การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะโรคหลอดเลือดสมองตีบ

การพยาบาลผู้ป่วยเบาหวานและความดัน
การพยาบาลผู้ป่วยเบาหวานและความดัน

การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงแบบที่มีภาวะโรคหลอดเลือดสมองตีบ

การดูแลผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงพร้อมทั้งมีภาวะโรคสำคัญอย่างโรคหลอดเลือดสมองนั้นจริง ๆ แล้วในปัจจุบันมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง เรียกว่าเป็นอีกหนึ่งโรคที่สำคัญมากเพราะเป็นสาเหตุสำคัญที่ส่งผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิตสูงสุดเป็นอันดับสามของประเทศ (ซึ่งรองมาจากโรคมะเร็งและอันตรายจากอุบัติเหตุที่สามารถถก่อให้เกิดการพิการ) ยิ่งสมัยนี้หากเป็นกลุ่มอายุน้อยกลับพบว่ายิ่งมีจำนวนยอดผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นจนน่าผิดสังเกต การป่วยด้วยโรคนี้สามารถส่งผลกระทบไปยังตัวของผู้ป่วยเอง ต่อตัวครอบครัว ต่อสังคมได้มากเพราะเมื่อป่วยย่อมต้องจำเป็นที่จะเสียเงินมากมายเพื่อการรักษา และเป้าหมายสำคัญอย่างหนึ่ง ก็คือ การลดจำนวนผู้ป่วยที่คงต้องบอกเลยว่าทางด้านของการพยาบาลนี่ละที่เป็นสิ่งที่จำเป็นมากสำหรับโรคนี้ (สำคัญมากในระดับการป้องกันด้านปฐมภูมิ)

บทบาทที่สำคัญของตัวพยาบาล คือ เรื่องของการดำเนินการคัดกรองบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค การดำเนินการเกี่ยวกับการขัดแย้ง การพิทักษ์สิทธิ์ของทางผู้ป่วย การสื่อสารรวมถึงการประสานงานระหว่างกลุ่มทีมสุขภาพกับฝ่ายครอบครัวของตัวผู้ป่วย จะต้องพยายามสร้างเครือข่ายให้เกิดขึ้นเพื่อให้การดูแลสามารถเป็นไปได้ภายในชุมชนนั้น ๆ จะต้องมีการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเพราะนั่นจะเป็นการก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อทางผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ส่วนในเรื่องของประเด็นสำคัญที่ควรกล่าวถึง คือ การดำเนินการเพื่อการจัดการบุคคลเป็นรายกรณีไปนั่นก็เพื่อให้เกิดการเข้าถึงทางด้านของการวินิจฉัย การรักษาให้เป็นไปอย่างทันท่วงทีหากพบว่าผู้ป่วยรายใดเกิดอาการเตือนหรืออาการแสดงที่เป็นตัวบ่งบอกโรคโดยต้องคำนึงอยู่เสมอเกี่ยวกับทรัพยากรที่ใช้เพื่อการรักษาเสมอ นอกจากนี้ต้องคำนึงถึงหลักการชะลอความเสียหายที่เกิดขึ้นที่บริเวณสมองก่อนที่จะเข้าไปสู่การรักษาแบบที่เฉพาะลงไป

โรคความดันโลหิตสูงพร้อมทั้งมีภาวะโรคสำคัญอย่างโรคหลอดเลือดสมองนั้นจริง ๆ แล้วในปัจจุบันมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง เรียกว่าเป็นอีกหนึ่งโรคที่สำคัญมากเพราะเป็นสาเหตุสำคัญที่ส่งผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิตสูงสุดเป็นอันดับสามของประเทศ

ผลลัพธ์ของการจัดการผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคนี้ทางด้านของผลลัพธ์ในรูปแบบต่าง ๆ เช่น ด้านสุขภาพ ด้านค่าใช้จ่าย ด้านทรัพยากร ด้านเวลา เป็นต้น ด้านการจัดการเพื่อเป็นการเฝ้าระวัง เพื่อการดูแล เพื่อการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ในการจัดการผู้ป่วยแบบที่ตัวบุคลลในครอบครัวได้มีส่วนร่วมด้วยรวมถึงเรื่องของความสามารถในการดูแลตนเองเพื่อให้สามารถเข้าถึงการวินิจฉัยโรคและการดูแลรักษาแบบที่มีความรวดเร็วมากที่สุด การประสานเกี่ยวกับการส่งตัวผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาที่จะเป็นการก้าวไปสู่การดูแลอย่างต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพมากที่สุดแบบที่ไม่กลายเป็นการสูญเปล่าหรือการไร้ประโยชน์ สามารถตั้งระดับของความจำเป็นในปัญหาทางด้านสุขภาพบวกกับความต้องการในการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ประเด็นสำคัญในการจัดการรายกรณี 1 : การคัดกรองและประเมินความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง

คัดกรองผู้ป่วยกรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่

โรคความดันโลหิตสูงกลายเป็นอีกโรคที่บอกเลยว่าเป็นสาเหตุที่สำคัญมากที่อาจนำไปสู่การป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองในอนาคตได้ การที่ผู้ป่วยนั้นมีระดับความดันโลหิตสูงมากถึง 140/90 มิลลิเมตรปรอทจะยิ่งเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองสูงเข้าไปอีกหลายเท่าตัวได้เลยทีเดียว (ยิ่งระดับความดันโลหิตเพิ่มสูงครั้งละ 20 มิลลิเมตรปริทมากขึ้นเท่าใดก็ยิ่งเสี่ยงมากขึ้นเท่านั้น)

ทราบหรือไม่ว่า จากการศึกษาที่ประเทศสหรัฐอเมริกากลับพบว่าจากจำนวนประชากรทั้งสิ้นกว่าหลายสิบล้านคนนั้นกลับพบว่ามีคนที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงถึง 72 ล้านคนและยังมีร้อยละ 40 ที่กำลังอยู่ในช่วงของการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงอีกด้วย นอกจากนี้ยิ่งหากใครที่ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสูงกลับกลายเป็นกลุ่มที่มีอาการความดันโลหิตสูงควบคู่ไปด้วยมากถึงร้อยละ 57.25 ที่เป็นเช่นนั้นเพราะ เมื่อใดก็ตามที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงก็จะส่งผลทำให้ผนังของหลอดเลือดมีลักษณะหนาตัวมากยิ่งขึ้น ทำให้เกิดการตีบแคบกว่าเก่าจนท้ายที่สุดก็จะค่อย ๆ เกิดอาการอุดตันหลอดเลือดหรืออาจกลายเป็นการทำให้ส่วนของหลอดเลือดแดงที่บริเวณของสมองเกิดสิ่งอันตรายที่สุด นั่นคือ การโป่งพอง เมื่อเกิดการโป่งมาก ๆ ก็อาจจะแตกได้และแน่นอนนั่นย่อมนำพามาซึ่งอันตรายต่อร่างกายของผู้ป่วยอย่างที่สุด ในส่วนของการศึกษาเกี่ยวกับระดับของซิสโทลิคนั้นก็เพื่อใช้ประเมินเรื่องของความเสี่ยงในการเกิดโรคนั่นเอง สำหรับวิธีการก็คือจะนำเอากลุ่มสองกลุ่มมาเปรียบเทียบกัน (กลุ่มที่ควบคุมกับกลุ่มไม่ได้ควบคุมระดับความดันโลหิต) ทั้งนี้จะเปรียบเทียบความสัมพันธ์ในส่วนของอายุ เพศ รวมถึงปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ โดยอาศัยสิ่งสำคัญอย่าง FRAMINGHAM STOKE RISK PROFILE

ตาราง Framingham Stroke Risk Profile

Points 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10
เพศชาย/อายุ 54-56  57-59 60-62 63-65 66-68 69-72 73-75 76-78 79-81 82-84 85
ความดันโลหิตตัวบนที่ไม่ได้รับการรักษา 97- 105 106- 115 116- 125 126- 135 136- 145 146- 155 156- 165 166- 175 176- 158 186- 195 196 -205
ความดันโลหิตตัวบนที่ได้รับการรักษา 97- 105 106- 112 113- 117 118- 123 124- 129 130- 135 136- 142 143- 150 151- 161 162- 176 177- 205
ประวัติโรคเบาหวาน No Yes
การสูบบุหรี่ No Yes
โรคหลอดเลือดหัวใจ No Yes
หัวใจห้องบนสั่นพริ้ว (AF) No Yes
หัวใจห้องล่างซ้ายจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ No Yes
เพศหญิง/อายุ 54-56 57-59 60-62 63-64 65-67 68-70 71-73 74-76 77-78 79-81 82-84
ความดันโลหิตตัวบนที่ไม่ได้รับการรักษา 0 95- 106 107- 118 119- 130 131- 143 144- 155 156- 167 168- 180 181- 192 193- 204 205- 216
ความดันโลหิตตัวบนที่ได้รับการรักษา 0 95- 106 107- 118 114- 119 120- 125 126- 131 132- 139 140- 148 149- 160 161- 204 205- 216
ประวัติโรคเบาหวาน No Yes
การสูบบุหรี่ No Yes
โรคหลอดเลือดหัวใจ No Yes
หัวใจห้องบนสั่นพริ้ว (AF) No Yes
หัวใจห้องล่างซ้ายจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ No Yes

 

ตาราง การประเมินโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดสมองใน 10 ปีข้างหน้าโดยใช้ Modified Framingham Stroke Risk Profile

โอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดสมองใน 10 ปีข้างหน้า

Points

เพศชาย (%)

เพศหญิง (%)

1 3% 1%
2 3% 1%
3 4% 2%
4 4% 2%
5 5% 2%
6 5% 3%
7 6% 4%
8 7% 4%
9 8% 5%
10 10% 6%
11 11% 8%
12 13% 74%
13 15% 79%
14 17% 84%
15 20% 88%
16 22% 195
17 26% 23%
18 29% 27%
19 33% 32%
20 37% 37%
21 42% 435
22 47% 50%
23 52% 57%
24 57% 64%
25 63% 71%
26 68% 78%
27 74% 84%
28 79% 0
29 84% 0
30 88% 0

 

จากตารางสรุปจะเห็นได้ว่า ยิ่งระดับของความดันซีสโดลิกยิ่งสูง จำนวน points รวมก็จะยิ่งมากขึ้นด้วย ซึ่งนั่นหมายความว่าโอกาสที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองก็ย่อมมีสูงมากด้วยนั่นเอง ยกตัวอย่างเช่น points รวมเท่ากับ 27 แสดงว่าใน 10 ปีข้างหน้าจะมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองในผู้ชายเท่ากับร้อยละ 74 และในผู้หญิงเท่ากับร้อยละ 84

ซึ่งทั้งนี้ในปี 2010 ทาง Donnell และคณะก็ได้ทำการค้นหาอัตราความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันที่อาจจะเกิดขึ้นจาก 22 ประเทศ ซึ่งก็ได้ข้อสรุปปัจจัยเสี่ยงและ Odds Ratio ดังนี้

Risk Factor

All Storke

Ischemic Stroke

Intracerebral Hemorrhage

Hypertension
– Self Report 2.64 2.37 3.70
– Self Report & BO>169/90 mmHg 2.09 3.14 9.18
Current Smoking 2.09 2.32 1.45
Abdominal Obesity 1.65 1.69 1.41
Diet 1.35 1.34 1.41
Physical Activity 0.69 0.68 0.70
DM 1.36 1.60 NS
Alcohol Intake
– 1 = 30 Drinks/Month 0.90 0.79 1.52
– >30 Drink/Mounth 1.51 1.14 2.10
Psychological Factors
– Psychosocial Stress 1.30 1.30 1.23
– Depression 1.35 1.47 NS
APolipoprotein 1.89 2.40 NS

 

ภาวะสมองขาดเลือด เรียกได้ว่าเป็นภาวะที่ไม่ควรมองข้ามเพราะจะส่งผลต่อการทำงานของเซลล์ประสาทได้โดยตรง โดยจะทำให้เซลล์ประสาททำงานได้น้อยลง และสมองได้รับความเสียหายจากการขาดออกซิเจนอีกด้วย

โดยบริเวณของสมองที่จะเกิดความเสียหายได้ก็เรียงลำดับได้ดังนี้

1.สมองส่วน Hippocampus กระทบต่อความจำโดยตรง อาจทำให้ขี้หลงขี้ลืมและความจำเสื่อมได้ในที่สุด

2.สมองส่วน Occipitoparietal Cortex กระทบต่อการมองเห็น โดยจะทำให้มองเห็นแย่ลงและตาบอดได้

3.สมองส่วน Cere Bellum (Purkinje Cell) มีผลต่อการเคลื่อนไหวและการพูด ทำให้เคลื่อนไหวได้ช้าลง พูดไม่ชัด หรือเป็นอัมพาต

4.สมองส่วน Cerebral Cortex (Gray Matter) และส่วน Ba Sal Ganglion มีผลต่อการเคลื่อนไหวโดยตรง ซึ่งจะทำให้การเคลื่อนไหวแย่ลงในที่สุด

นอกจากนี้ก็พบว่าภาวะสมองขาดเลือด แม้เพียงนาทีเดียวก็จะสูญเสียเซลล์ประสาทเฉลี่ยมากถึง 1.9 พันล้านเซลล์เลยทีเดียว และยังเสียการเชื่อต่อของระบบประสาทมากถึง 13.8 พันล้านครั้ง สูญเสีย Axon 12 กิโลเมตรอีกด้วย และหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ก็อาจเป็นผลให้สมองสูญเสียหน้าที่ในการควบคุมการทำงานของร่างกายไปได้เหมือนกัน

  ตาราง การสูญเสียของระบบประสาทเมื่อสมองมีการขาดเลือด

การสูญเสีย การสูญเสียเซลล์ประสาท การสูญเสียการเชื่อมต่อระบบประสาท  การสูญเสีย Axon Fiber อายุสมองที่แก่เร็วขึ้น
ต่อ 1 วินาที 3,200 เซลล์ 230 ล้านเซลล์ 200 เมตร / 218 หลา 8.7 ชั่วโมง
ต่อ 1 นาที 1.9 ล้านเซลล์ 14 พันล้านเซลล์ 12 กิโลเมตร / 7.5 ไมล์ 3.1 สัปดาห์
ต่อ 1 ชั่วโมง 120 ล้านเซลล์ 830 พันล้านเซลล์ 714 กิโลเมตร / 447 ไมล์ 3.6 ปี
ต่อการเกิด Stroke 1 ครั้ง 1.2 ล้านเซลล์ 8.3 พันพันล้านเซลล์ 7,140 กิโลเมตร / 4,470 ไมล์ 36 ปี

การสูญเสียหน้าที่เมื่อเกิดพยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมอง

ตำแหน่งการอุดตัน

ของหลอดเลือด

 การสูญเสียหน้าที่

1. Anterior cerebral artery (supply mainly parasagital cortical and sibcortical area) – Contralateral weaknees (leg weaker than arm), some cases : abulia, uninary incontinence
2. Internal carotid artery (ICA) (supply frontal, parietal, temporal lobes : cortical and subcortical) – Contralateral fronto-parietal-lobe signs (right-sided lesion : apraxia, neglect, finger agnosia ; left-sided lesion : aphasia)
– Alteration of consciousness
– Contralteral weakness and sensory loss of arm and leg, upper motor neuron facial palsy, dysarthria
3. Posterior cerebral artery (supply mainly occipital cortex) – Contralateral homonymous hemianopia
4. Middle cerebral artery (Similar to ICA occlusion) ; contralateral weakness (arm weaker than leg)
5. Lenticulostriate artery (supply internal capsule, basal ganglia) – Contralateral weakness and/or sensory loss
6. Basilar artery (supply pons and midbrain) – Alteration of consciousness
– Quadriplegia, gaze palsy, nystagmus
7. Posterior inferior cerebellar artery (supply lateral medulla) – Marked dysarthria, dysphagia
– Ipsilateral Horner’s syndrome, sensory loss at ipsilateral of face and contralateral body, ipsilateral ataxia, nystagmus

 

การดูแลผู้ป่วย มีบทบาทสำคัญอย่างมากในการค้นหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง รวมถึงโรคความดันโลหิตสูงด้วย ซึ่งเมื่อพบผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงแล้วก็จะทำการเฝ้าระวังเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองให้น้อยลงนั่นเอง โดยทั้งนี้นอกจากจะช่วยให้ผู้ที่มีความเสี่ยงห่างไกลจากโรคร้ายและมีสุขภาพดีขึ้นแล้ว ก็ช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลลงเช่นกัน พร้อมกับช่วยลดการเป็นภาระของครอบครัว สังคมและประเทศชาติได้อย่างดีเยี่ยม

 แนวทางการคัดกรองผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง

การซักประวัติและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. ซักประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรมการรับประทานอาหาร:ปริมาณของอาหาร การรับประทานอาหารที่มีไขมัน และปริมาณโซเดียมสูง เพราะอาหารเหล่านี้ล้วนเป็นตัวการความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองทั้งสิ้น
2. ซักประวัติความดันโลหิตสูง พบว่าระดับความดันโลหิตที่ SBP ≥ 140 mmHg and/ or DBP ≥90 mmHg จะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากที่สุด ดังนั้นจึงต้องเช็คดูว่าผู้ป่วยมีประวัติความดันโลหิตสูง หรือมีความดันโลหิตสูงในขณะนั้นหรือไม่
3. ซักประวัติหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิด Arial fibillation เพราะผู้ที่มีประวัติดังกล่าวนี้ จะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองถึง 3-5 เท่า
4. ดูอายุของผู้เข้ารับการตรวจ เพราะยิ่งอายุมากขึ้นก็จะยิ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น 2 เท่าในทุกๆ 10 ปีเมื่ออายุมากกว่า 55 ปี
5. ซักประวัติการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในครอบครัว ซึ่งพบว่าคนที่ครอบครัวมีประวัติมาก่อน จะมีความเสี่ยงมากกว่าคนที่ครอบครัวไม่มีประวัติมากทีเดียว
6. ประวัติระดับไขมันในเลือดผิดปกติการควบคุมรักษา ระยะเวลาที่เป็น และระดับไขมันในเลือดในปัจจุบัน Total cholesterol > 190 mg/dlLDL-C > 130 mg/dl, HDL-C <40 mg/dl in men, <50 mg/dl in women
7. ดูที่เพศ ซึ่งพบว่าเพศชายจะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าเพศหญิงยกเว้นในกลุ่ม 35-45 ปี ซึ่งในช่วงอายุดังกล่าวนี้จะพบว่าเพศหญิงมีความเสี่ยงมากกว่าเพศชาย
8. ประวัติการสูบบุหรี่ระยะเวลาที่สูบ ปริมาณที่สูบและสิ่งแวดล้อมที่มีควันบุหรี่ เพราะผู้ที่สูบบุหรี่หรือได้รับควันบุหรี่เป็นประจำ จะมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติ 1.5-2 เท่า และหากสามารถลดการสูบบุหรี่ได้ความเสี่ยงจะลดลงหลังการสูบบุหรี่ 2 ปีและจะลดลงจนถึงระดับที่ไม่พบความแตกต่างกับการที่ไม่เคยสูบบุหรี่มาก่อนหลังจากหยุดได้ 4-5 ปี
9. โรคเบาหวานโดยใช้ DTX ≥ 120 มก.% ซึ่งจะเทียบเท่ากับผลของระดับน้ำตาลในพลาสมาจากการเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำที่ครอบพักแขน ( Firsting Plasmaglucose:FPG) เกณฑ์ที่ใช้กรณีสงสัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ≥ 126 มก.% โดยทั้งนี้พบว่าผู้ที่เป็นโรคเบาหวานมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มมากกว่าปกติ 2- 6 เท่า

 

นอกจากการคัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดสมองเพื่อเตรียมพร้อมป้องกันแล้ว ก็จะต้องมีการให้ความรู้กับประชาชนทั่วไป เพื่อจะได้ทราบอาการเบื้องต้นของโรคนี้ว่าเป็นอย่างไร หากพบคนในครอบครัวเกิดอาการเสี่ยงก็จะได้เข้ารับการรักษาได้อย่างทันท่วงทีนั่นเอง

ซึ่งทั้งนี้พบว่าในปัจจุบันประชาชนยังคงมีความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองน้อยมาก และมักจะมีความสับสนมากทีเดียว ทำให้กว่าที่ผู้ป่วยจะเข้ามาพบแพทย์ก็ได้เข้าสู่ระยะที่รุนแรงซะแล้ว จึงไม่สามารถรักษาได้ทันนั่นเอง และยังพบอีกว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโดยได้รับยาละลายลิ่มเลือดนั้นมีจำนวนที่น้อยมากเพียงแค่ร้อยละ 20 แสดงได้ว่าการรับรู้ของผ็คนเกี่ยวกับอาการเตือนของโรคหลอดเลือดสมองและการรักษายังคงมีน้อยมาก และจากการประเมินอาการเตือนของโรคหลอดเลือดสมองโดยใช้แบบ A-B-C-D Scale ก็มีผลสรุปดังนี้

0-1 คะแนน ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงในการเกิด Stroke ภายใน 2 วัน เท่ากับ 0 %
2-3 คะแนน ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงในการเกิด Stroke ภายใน 2 วัน เท่ากับ 1.3 %
4-5 คะแนน ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงในการเกิด Stroke ภายใน 2 วัน เท่ากับ 4.1 %
6-7 คะแนน ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงในการเกิด Stroke ภายใน 2 วัน เท่ากับ 8%

 

อาการเตือนที่สำคัญของโรคหลอดเลือดสมอง (F-A-S-T) จะมีอาการที่สังเกตได้ดังนี้
– ปากเบี้ยว มีอาการพูดไม่ชัด และมักจะเกิดขึ้นแบบทันทีทันใดซึ่งไม่ทันตั้งตัว
– มีอาการแขนขาอ่อนแรง หรือเกิดอาการแขนขาชาซีกใดซีกหนึ่งในทันที
– มีอาการพูดไม่ชัด พูดฟังไม่เข้าใจหรือพูดไม่ออก โดยจะเกิดขึ้นแบบทันทีทันใดเช่นกัน
– ระยะเวลาตั้งแต่เกิดอาการ

การประเมิน อาการเตือนของโรคหลอดเลือดสมองโดยใช้ แบบ ABCD Scale

อาการเตือนการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

Score

1.อายุ
< 60 ปี
0
> 60 ปี 1
2.ระดับความดันโลหิต
SBP < 140 mmHg and DBP < 90 mmHg
0
SBP > 140 mmHg and / or DBP > 90 mmHg 1
3.อาการแสดง
ไม่มีอาการอ่อนแรง หรือความผิดปกติในการพูด
0
มีอาการอ่อนแรงของใบหน้า แขน หรือขา 2
4. ระยะเวลาในการเกิดอาการ
มีอาการน้อยกว่า10นาที
0
มีอาการ 10-59 นาที 1
มีอาการมากกว่า 60 นาที 2
5.มีประวัติเป็นเบาหวาน 1

 

การดำเนินการคัดกรองพร้อมทั้งทำการประเมินความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองกลับมาเป็นซ้ำ

สำหรับการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำนั้นคงต้องเอ่ยก่อนเลยว่านี่เป็นอะไรที่ค่อนข้างอันตรายต่อตัวผู้ป่วยมาก ปัจจุบันพบว่าผู้ชายนั้นมีโอกาสที่จะเป็นได้มากกว่าผู้หญิงค่อนข้างมาก ผู้ชายก็จะมีความเสี่ยงต่อการกลับมาเกิดซ้ำภายในระยะเวลาห้าปีได้สูงถึงร้อยละ 42 ส่วนผู้หญิงร้อยละ 24 ที่เป็นเช่นนี้ก็เพราะเพศหญิงจะเป้นเพศที่ละเอียดอ่อนค่อนข้างที่จะมีรู้จักเข้ารับการรักษาเข้ารับการติดตามและมีพฤติกรรมการทานยาที่สม่ำเสมอมากกว่าผู้ชาย

สำหรับในประเทศไทยเรานี้พบว่ามีการเกิดโรคหลอดเลือดสมองสูงถึงร้อยละ 30 (ในประชากร 100 คนจะพบผู้ป่วยประมาณ 30 ครั้ง) หากเมื่อใดที่ระดับของความดันโลหิตนั้นไม่อยู่ภายในเกณฑ์ที่เป็นไปแบบปกติก็เกิดการส่งเสริมให้กลายเป็นการนำไปสู่การเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำอีกครั้งได้ประมาณ 1.5 ถึง 2.5 เท่าเลยทีเดียว ซึ่งนี่ก็เป็นอีกหนึ่งบทบาทที่ทางผู้ทำหน้าที่ในการจัดการรายเคสจำเป็นต้องออกแบบระบบการดูแลเพื่อให้เป็นไปอย่างต่อเนื่องและหากพบว่าเมื่อใดเกิดการกลับมาป่วยซ้ำอีกก็จะได้เข้าสู่การรักษาได้แบบรวดเร็วมากที่สุดอีกด้วย
การเข้าถึงการวินิจฉัยและการรักษาอย่างทันท่วงทีเมื่อมีอาการเตือนของโรคหลอดเลือดสมองโดยคำนึงถึงความจำเป็นในการใช้ทรัพยากรการดูแลรักษาพยาบาล

การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง

1.กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเตือนโรคหลอดเลือดสมอง (Transient Ischemic Attack: TIA)

ปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้น

เริ่มจากการดูที่ปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยที่เกิดขึ้น โดยจะประเมินจากอาการของผู้ป่วยและการซักประวัตินั่นเอง ซึ่งอาการที่แสดงได้ว่ามีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองก็คือ อาการกลืนอาหารลำบาก พูดลำบาก พูดไม่ชัด เดินเซ หรือเสียการทรงตัว โดยอาการเหล่านี้มักจะเกิดขึ้นอย่างทันทีทันใด นอกจากนี้ก็อาจจะมีอาการแขนขาชา มองไม่ชัด ตามัวหรือปวดศีรษะอย่างรุนแรงอีกด้วย
ส่วนการซักประวัติ จะสอบถามในเรื่องของโรคประจำตัว ว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวใดบ้างหรือไม่ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ รวมถึงเคยมีประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ใช้สารเสพติดหรือใช้ยาคุมกำเนิดบ้างหรือเปล่า นอกจากนี้ก็จะซักประวัติการเกิดอุบัติเหตุ ว่าเคยมีการบาดเจ็บบริเวณศีรษะ หรือปวดบริเวณท้ายทอยและด้นคอบ้างหรือไม่

ความจำเป็นในการใช้ทรัพยากรต่าง ๆ

ในกรณีของผู้ป่วย TIA ที่เมื่อเข้ารับการประเมินแล้วกลับพบว่าได้คะแนนอยู่ที่ 1 ถึง 3 คะแนนนั้นกลุ่มนี้จะเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด STROKE ภายในสองวันได้สูงถึงร้อยละ 1.3 เลยทีเดียว สำหรับกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่ยังไม่มีความจำเป็นต่อการต้องเข้าไปรับการแอดมิดหรือนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลแต่อย่างใด แต่ที่ต้องจำเป็นแลต้องทำเป็นประจำ คือ การดำเนินการติดตามผลสุขภาพอย่างสม่ำเสมอ ตรวจเป็นประจำทุกเดือนและทุกสามเดือนอย่าได้ขาดนั่นก็เพื่อเป็นการพยายามตรวจหาส่วนที่เป็นปัจจัยสำคัญที่อาจจะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคได้

สำหรับสิ่งที่มักจะทำการตรวจนั้นมีมากมายหลายส่วน ตัวอย่างเช่น จะต้องทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เนื่องจาก ตัวโรคหลอดเลือดสมองนั้นค่อนข้างมีความสัมพันธ์กับโรคหัวใจเป็นอย่างมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในตัวของภาวะ Antrial fibrillation, การต้องทำการตรวจหาค่าความสมบูรณ์เม็ดเลือด, จะต้องทำการตรวจหาส่วนของ Fasting plasma glucose, จะต้องทำการตรวจหาค่า Lipid profile, ทำการตรวจหา Electrolytes และทำการตรวจหาค่าความแข็งตัวของเลือด (PTT/PT)

ความจำเป็นในการดูแลรักษาพยาบาล เพื่อชะลอและป้องกันการเกิดโรคให้น้อยลง

1.รายการดูแลและป้องกัน

สำหรับรายการที่สำคัญในการดูแลและป้องกันก็คือการใช้ยาและการนัดผู้ป่วยมาตรวจตามนัดนั่นเอง โดยจะเน้นให้ผู้ป่วยให้ความสำคัญของการมาตรวจตามนัด เพื่อจะได้วินิจฉัยภาวะ TIA โดยหากตรวจพบภาวะ Atrial fibrillation ในผู้ป่วย ก็จะจัดให้ผู้ป่วยได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองให้ได้มากที่สุด และที่สำคัญควรใช้ยาต้านเกล็ดเลือดชนิด Aspirin ภายใน 48 ชั่วโมงอีกด้วย

นอกจากนี้ก็จะให้ผู้ป่วยควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ มีการทานอาหารและออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ งดการดื่มสุราและสูบบุหรี่อย่างเด็ดขาด รวมถึงต้องควบคุมระดับของความดันโลหิตให้มีความปกติด้วย โดยจะมีเป้าหมายอยู่ที่ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg นั่นเอง

2.ให้ความรู้กับประชาชน

จะเน้นการให้ความรู้แก่ประชาชนเพื่อป้องกันความเสี่ยงดังกล่าวที่อาจจะเกิดขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มประชาชนที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยไขมันในเลือดสูง ผู้ป่วยที่เป็น DM, HT และ DLP

3.สร้างความเข้าใจและความตระหนักให้ผู้ป่วย

ทำการสร้างความเข้าใจและความตระหนัก เพื่อให้ผู้ป่วยเห็นถึงความสำคัญและอันตรายของโรคนี้มากขึ้น โดยจะอธิบายข้อดีของการที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษากับทางโรงพยาบาลอย่างเร่งด่วน และบอกถึงอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อให้ผู้ป่วยสังเกตตัวเองได้ง่ายขึ้น และรู้เท่าทันโรคร้าย สามารถเข้ารับการรักษาได้ทันก่อนที่อาการจะรุนแรงนั่นเอง

ความผันแปรและความสูญเปล่าในระบบ

เรื่องของความผันแปรหรือเรื่องของความสูญเสียที่เกิดขึ้นภายในระบบนั้นเป็นสิ่งที่สำคัญมากไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการรับรู้ของทางผู้ป่วยเองต่อส่วนของความรุนแรงในการเกิดโรค “หลอดเลือดสมอง” เพราะด้วยตัวกลุ่มผู้ป่วยนั้นมีอาการเตือนที่จะค่อนข้างบ่อยมาก (อยู่ที่ประมาณ 1 ถึง 2 ครั้งในหนึ่งเดือน) และที่สำคัญโรคนี้บอกเลยว่าสามารถที่จะหายได้หากได้รับการดูแลรักษาดี ๆ ส่วนเรื่องของประสิทธิภาพกับการประเมินบุคคลที่เป็นผู้ป่วยจะรวมถึงระบบการส่งต่อในระบบริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน (เบอร์โทรศัพท์ 1669) ร่วมด้วยซึ่งพบว่าในส่วนนี้ยังคงมีประสิทธิภาพที่น้อยกว่าที่ควรจะเป็น, เรื่องของการละเลยกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มเสี่ยงที่อาจพบในส่วนของอาการเตือนหรืออาการแสดงของโรคอันตรายอย่างโรคหลอดเลือดสมอง อาทิเช่น ตัวผู้ป่วยนั้นพบว่ามีความเสี่ยงแต่กลับไม่ได้มีการเฝ้าระวังเฝ้าสังเกตอาการอันด้วยเหตุผลประเภทที่ว่า “มีการประเมินร่างกายที่ไม่ละเอียดพอ, มีปัญหาเกี่ยวกับจำนวนเตียง” เป็นต้น

สำหรับการจัดการเพื่อลดระดับความสูญเปล่าและลดระดับความผันแปรนั้นก็เพื่อเป็นการคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงพร้อมทั้งทำการขึ้นทะเบียนเพื่อเข้าสู่ระบบการติดตามโรค, การพัฒนาเกี่ยวกับประสิทธิภาพและศักยภาพของตัวบุคลากรเพื่อการประเมินกลุ่มผู้ป่วย, การพัฒนาในส่วนของความรู้ การประชาสัมพันธ์เพื่อให้ทางประชาชนได้ทราบ เป็นต้น

2.กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

ปัญหาสุขภาพ

ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้สูง จะมีปัญหาสุขภาพที่เห็นได้ชัดคือ สูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จัด ซึ่งส่วนใหญ่จะดื่มตั้งแต่ 1 ครั้ง/สัปดาห์ขึ้นไป มีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่เรียกว่า Atrial fibrillation มีระดับคอเลสเตอรอลสูง ผู้ที่เป็นเบาหวาน มีเส้นรอบเอวเกินจากที่กำหนด คือผู้ชายมากกว่าหรือเท่ากับ 36 นิ้วและผู้หญิงมากกว่าหรือเท่ากับ 32 นิ้ว นอกจากนี้ยังรวมถึงผู้ที่มีระดับความดันโลหิตสูงและมีอายุมากกว่า 40 ปีอีกด้วย

ความจำเป็นในการใช้ทรัพยากร

1.ในแต่ละสถานบริการสุขภาพของชุมชนจะมี NP อย่างน้อย 1 คน ทำหน้าที่ประสานงานกับ อสม. เพื่อส่งต่อข้อมูลสุขภาพร่วมกันและเพื่อให้แต่ละชุมชนสามารถนำไปให้ข้อมูลแก่ประชาชนได้มากขึ้น

2.Non Human-Resource

– Physical exam equipment (เครื่องวัด BP, เครื่องชั่งน้ำหนัก, เครื่องเจาะ DTX)
– Information managementsystem
– Material ได้แก่
: Record book ผู้ป่วย Matabolic syndrome+Hypertension
: Lifestyle modification book

-สถานบริการด้านสุขภาพประจำชุมชน

-ทำแบบคัดกรองความเสี่ยง โดยสร้างระบบข้อมูลขึ้นมาและระบบการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยด้วย

-ศูนย์บริการสุขภาพต่างๆ ที่จะให้ข้อมูล ข่าวสารสุขภาพที่สำคัญ รวมถึงสื่อในการรณรงค์ด้วย

-จัดให้มีห้อง Lab ประจำโรงพยาบาลจังหวัด

ควรปฏิบัติเกี่ยวระบบการรักษาดูแลผู้ป่วยและป้องกัน “โรคหลอดเลือดสมอง”

เรื่องของความจำเป็นต่อการดูแลและรักษาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองหรือเพื่อการป้องกันโอกาสที่จะเกิดขึ้นนั้นวิธีการที่ใช้มีด้วยกันมากมายหลายประเภททั้งนี้ก็ต้องขึ้นอยู่กับลักษณะสุขภาพของตัวผู้ป่วยด้วยว่าสามารถทำได้มากน้อยเพียงใด ตัวอย่างวิธีการ ได้แก่

– การเลือกที่จะให้ความรู้ในเรื่องของวิธีการที่จะช่วยป้องกันโอกาสเกิดโรคที่เป็นผลมาจากพฤติกรรมและการปฏิบัติตัวรวมถึงเรื่องของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นอันเป็นผลมาจากภาวะความเสี่ยงที่พบเจอ

– ดำเนินการจัดการที่ตัวของผู้ป่วยรวมถึงเข้าไปดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เป็นไปอย่างยั่งยืนให้ได้มากที่สุด อาทิเช่น ให้ผู้ป่วยรู้จักที่จะเลิกหรือลดปริมาณเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ให้ได้โดยพยายามควบคุมไม่ให้แอลกอฮอล์ที่ดื่มเข้าไปเกินกว่า 30 มิลลิเมตรต่อวัน

– ให้ทำการใช้วิธีแบบ DASH DIET หมายถึงการที่ผู้ป่วยจะต้องทานเพียงแค่ผลไม้ประเภทที่มีรสไม่หวานมาก ต้องถูกจำกัดในเรื่องของปริมาณไขมันให้ลดลงอยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดโดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันประเภทไขมันอิ่มตัว

– จะต้องมีการทานผลไม้ทานผักให้ได้อย่างน้อยประมาณ 10 กรัมต่อหนึ่งวัน

– พยายามที่จะจำกัดในส่วนของเกลือที่เติมลงไปในอาหารเพื่อเป็นการลดปริมาณของโซเดียม (จะต้องมีปริมาณอยู่ที่ 100 กรัมต่อวัน)

– พยายามที่จะควบคุมระดับน้ำหนักของผู้ป่วยให้คงที่อยู่ในเกณฑ์ปกติสำหรับเกณฑ์ปกติของคนทั่วไป

– สำหรับในกรณีที่ผู้ป่วยนั้นมีภาวะของโรคเบาหวานร่วมด้วยจำเป็นต้องลดระดับของ HbA 1 c ให้เหลือน้อยกว่า 6.5 และต้องมีปริมาณคอเลสเตอรอลทั้งหมดน้อยกว่า 175 และปริมาณไตรกลีเซอไรด์น้อยกว่า 150 เป็นต้น

นอกจากนี้ก็ยังมีเรื่องของการตรวจคัดกรองเพื่อเป็นการค้นหาบุคคลที่อาจกำลังจะเป็นกลุ่มเสี่ยงหรือเป็นกลุ่มเสี่ยงอยู่แล้วเพื่อเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาต่อไป ส่วนนี้สำหรับกรณีของการตรวจคัดกรองนั้นหากพบว่ามีระดับความดับโลหิตที่อยู่ในเกณฑ์สูง (อยู่ที่ 170/100 ขึ้นไป) จำนวนสองครั้งในการวัดติดต่อกันหลังจากที่ได้มีการให้ได้นั่งพักเป็นที่เรียบร้อยแล้วก็ตามจำเป็นจะต้องติดตามเรื่องของระดับคอเลสเตอรอลเป้นประจำทุก ๆ 1 เดือนเพื่อให้ผู้ป่วยนั้นเกิดการมีปัจจัยเสี่ยงที่ลดน้อยลงแต่หากพยายามเต็มที่แล้วแต่ก็ยังไม่สามารถที่จะลดในส่วนนี้ได้จริง ๆ อาจจำเป็นต้องส่งผลไปให้ทางนักศึกษาแพทย์ของหน่วยงานเพื่อเข้าสู่ระบบการรักษาที่เน้นไปที่การรับประทานยาลดระดับความดันโดยตรงต่อไปแต่แต่สำหรับกลุ่มเสี่ยง อาทิเช่น กลุ่มที่มีโรคประจำตัวอย่างโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิต ไขมันในเลือดสูงกว่าเกณฑ์ หรือกลุ่มประชาชนที่อยู่ในช่วงอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไปแบบนี้ควรจะต้องมีการตรวจคัดกรองในระดับของชุมชนประมาณ 1 ครั้งต่อปีและจะต้องมีการขึ้นทะเบียนรายชื่อไว้ด้วย

ความผันแปร/ความสูญเปล่าในระบบ

สำหรับความผันแปรและความสูญเปล่าที่เกิดขึ้นในระบบ มักจะเกิดจากการย้ายถิ่นฐานของประชาชน ทำให้ประชาชนส่วนหนึ่งไม่ได้เข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง การไม่มีพื้นฐานข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ การขาดการประสานงาน ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลรักษาจากแพทย์อย่างเหมาะสมเท่าที่ควร ไม่ได้กำหนดให้ทีมสุขภาพทำหน้าที่รับผิดชอบในส่วนของการลงคัดกรองและรวบรวมข้อมูลผู้ป่วย ละเลยการติดตามผลการรักษาและอาการของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการไม่ได้ตรวจวัดเพื่อเช็คสุขภาพหรือทำแต่ไม่ต่อเนื่องด้วย

การลดความสูญเปล่าและลดการผันแปรลง

การจัดการเพื่อลดความสูญเปล่าและลดการผันแปรได้นั้น สามารถทำได้โดย

1.ทำการประสานงานกับ อสม เพื่อให้มีการติดตามและคัดกรองผู้ป่วยที่อยู่ห่างไกล รวมถึงผู้ป่วยที่ย้ายถิ่น ทำให้ขาดสิทธิ์ในการเข้ารักษา

2.กำหนดให้มีการเตรียมและออกแบบการบันทึกข้อมูลที่มีความจำเป็นในแต่ละระดับของสถานบริการ (Policy of guideline for standard DM/HT health file)

ระดับปฐมภูมิ : ข้อมูล Metabolic syndome ทั้งหมดที่สามารถตรวจ คัดกรองได้ ได้แก่ BMI, DTX, ระดับ BP
ระดับทุติยภูมิ/ตติยภูมิ : ข้อมูลสุขภาพทั้งหมดที่สามารถตรวจคัดกรองได้ ได้แก่ BMI, DTX, FBS, Lipid profile, EKG Microalbuminuria, BP : รายงานผลInvestigate ต่างๆ

การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน

ปัญหาสุขภาพ

ผู้ป่วยจะมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองอย่างเฉียบพลัน ซึ่งมักจะเกิดภายใน 3-4.5 ชั่วโมง หลังจากมีอาการ

ความจำเป็นในการใช้ทรัพยากร

ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนภายในเวลาไม่เกิน 30 นาที ดังนั้นหากทรัพยากรขาดแคลนหรือขาดผู้เชี่ยวชาญจะต้องเตรียมหามาโดยด่วน โดยกระบวนการรักษาที่ต้องใช้ทรัพยากรก็มีดังนี้

– การตรวจหาความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด Complete blood count with platelet count

– หากมีเครื่องมือพร้อม จะต้องทำการตรวจหาการแข็งตัวของเลือดร่วมด้วย Activated partial thromboplastin time (PTT), prothrombin time (PT)

– ใช้ Short NIHSS Scale ประกอบกับการประเมินอาหารทางระบบประสาทของผู้ป่วย รวมถึงการประเมินความรู้สึกในการกลอกตา การมองเห็น การอ่อนแรงของแขน ขา และใบหน้า การรับรู้ความรู้สึก การเดินเซและการพูด เป็นต้น

– ทำการประเมินหาปัจจัยเสี่ยงอย่างเร่งด่วน ไม่ว่าจะเป็น ภาวะโรคหัวใจ ภาวะเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง เป็นต้น

– ทำการตรวจ Computerized tomography (CT) brain (non-contrast) ซึ่งผลการตรวจควรจะได้ภายใน 30 นาที หากนานเกินกว่านั้น ไม่ต้องตรวจก่อน เพราะจะทำให้ล่าช้าไม่ทันการได้

– รีบส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลอย่างเร่งด่วน เพื่อให้ยาละลายลิ่มเลือด

– ตรวจหาGglucose หรือ DTX ระยะจากภาวะ Hypo-hyperglycemia

ชะลอความเสียหายของเนื้อสมองก่อนเริ่มการรักษาที่เฉพาะเจาะจง

ก่อนจะเริ่มต้นการรักษาอย่างเฉพาะเจาะจง จะต้องมีการชะลอหรือลดความเสียหายของเนื้อสมองลงก่อน โดยจะต้องใช้ Monitor EKG จากนั้นดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำอย่างเหมาะสม แต่อย่าเพิ่งให้สารน้ำที่มีน้ำตาลหรือเป็นกลูโคสเด็ดขาด ที่สำคัญจะต้องให้ผู้ป่วยนอนให้ศีรษะต่ำลงมาประมาณ 30 องศา เพื่อระวังการสูดสำลักและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นระหว่างที่กำลังส่งต่อผู้ป่วยนั่นเอง

โดยทั้งนี้หากพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยสูงมาก จะต้องทำการฉีดอินซูลินเข้าไปก่อน เพื่อพยายามรักษาระดับน้ำตาลเอาไว้ เนื่องจากหากน้ำตาลสูง จะยิ่งทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดที่รุนแรงมากขึ้น จากนั้นให้เร่งประสานงานกับ CM Store เพื่อส่งตัวผู้ป่วยอย่างรวดเร็วที่สุด และที่สำคัญ อย่าลืมประเมินทางเดินหายใจและประเมินระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยด้วย อย่างไรก็ตามไม่ควรให้ยาลดความดันในขณะที่สมองขาดเลือดเฉียบพลันเด็ดขาด

ความผันแปรและความสูญเปล่าในระบบ

ความผันแปรและความสูญเปล่าในระบบที่เกิดขึ้น อาจเกิดได้จาก

1.โรงพยาบาลขาดศักยภาพ ทำให้เกิดความบกพร่องในเรื่องการส่งต่อ การประเมินและการให้ข้อมูลแก่ญาติ

2.มีประสิทธิภาพระหว่างการส่งต่อต่ำ ซึ่งอาจเป็นเพราะเกิดปัญหาระหว่างทางหรือรถติด ทำให้ไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว

3.สถานพยาบาลมีการให้ยาละลายลิ่มเลือดน้อยมาก หรือมียาอยู่น้อยจึงไม่สามารถให้ยาแก่ผู้ป่วยได้ตามความสมควร

4.ประชาชนมีความรู้เกี่ยวกับโรคนี้ต่ำมาก ส่วนใหญ่จึงมักจะรออาการสักพักก่อนจึงจะไปโรงพยาบาล จึงมักจะทำให้อาการรุนแรงขึ้น

5.ระยะทางในการส่งต่อ ไกลมาก ทำให้ไปถึงช้า

การลดความสูญเปล่าและความแปรผัน

การลดความสูญเปล่าและความแปรผันที่อาจจะเกิดขึ้น ทำได้โดยการ จัดการอบรมเจ้าหน้าที่ในหน่วย EMS เพื่อให้สามารถประเมินและดูแลผู้ป่วยระหว่างส่งต่อได้อย่างมีศักยภาพ มีการประสานข้อมูลการส่งต่ออย่างรวดเร็วจัดทำแนวทางการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพสูง มีการพัฒนาระบบแพทย์ฉุกเฉินอยู่เสมอ เพื่อให้สามารถสั่งการรถพยายามออกในทันทีทันใดเมื่อมีการแจ้งเหตุฉุกเฉิน นอกจากนี้จะต้องมีการจัดทำระบบบันทึกอาการที่ชัดเจน เพื่อลดเวลาในการซักประวัติผ็ป่วยลง และสามารถทำการวินิจฉัยและส่งต่อรักษาได้เร็วขึ้น

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในภาวะสมองมีการขาดเลือดอย่างเฉียบพลัน

ผู้ป่วยทั่วไป

– Systolic < 220 Diastolic < 120 mmHg

การรักษา : ให้ผู้ป่วยนอนพักลดภาวะเครียดประเมินความสุขสบายเช่นอาการปัสสาวะไม่ออก

– Systolic > 220 Diastolic < 125-140 mmHg

การรักษา : Captopril ทางปาก

Hydralazine ทางหลอดเลือดดำ

Nicadipine หยดทางหลอดเลือดดำ

Nitroglycerine หยดทางหลอดเลือดดำ

Nitroprusside หยดทางหลอดเลือดดำ

– Diastolic > 140 mmHg

การรักษา : Nitroprusside หยดทางหลอดเลือดดำ

ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด

– Systolic < 185 Diastolic < 110 mmHg

การรักษา : Nicadipine หยดทางหลอดเลือดดำ

Nitroglycerine หยดทางหลอดเลือดดำ

Nitroprusside หยดทางหลอดเลือดดำ

– Diastolic > 140 mmHg

การรักษา : Nitroprusside หยดทางหลอดเลือดดำ

การจัดการรายกรณีผู้ป่วยในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ (Recurrent Stroke)

ความจำเป็นในการใช้ทรัพยากร

การจัดการให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ มีความจำเป็นต้องได้รับยาลดไขมันอย่างต่อเนื่อง และหากไม่สามารถควบคุมความดันได้ ก็จะต้องมีการติดตามผลการใช้ยาอยู่เสมอ จัดให้ผู้ป่วยได้มีการฟื้นฟูสภาพร่างกายอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันโอกาสที่จะพิการได้ ที่สำคัญจำเป็นจะต้องให้ผู้ป่วยได้รับยาเพื่อต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดด้วย รวมถึงเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นด้วยเช่นกัน นอกจากนี้จะต้องมีการจัดโปรแกรมอาหารในการควบคุมน้ำหนัก เพื่อให้ผู้ป่วยทำตามได้ และหากกรณีที่มีทรัพยากรหรือผู้เชี่ยวชาญเพียงพอ ก็ควรหาสาเหตุของโรคให้พบ เพื่อจะได้ป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นนั่นเอง

ความจำเป็นของการดูแลรักษาพยาบาล

การดูแลรักษาพยาบาล มีความจำเป็นเพื่อสร้างศักยภาพที่ดีให้กับผู้ป่วย ช่วยดูแลประคับประคองผู้ป่วยทางด้านจิตใจ ไม่ให้เกิดภาวะซึมเศร้าหรืออารมณ์แปรปรวนได้ง่าย ทั้งยังช่วยควบคุมความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้อีกด้วย โดยส่วนใหญ่ก็จะแนะนำให้ผู้ป่วยควบคุมเบาหวาน งดสูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มมึนเมา ควบคุมน้ำหนักตัวและอาหารที่ทาน ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ รวมทั้งป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อในร่างกายด้วย

ความผันแปรและความสูญเปล่าในระบบ

ความผันแปรหรือความสูญเปล่าของระบบมักจะเกิดขึ้นจากการขาดการมาพบแพทย์หรือละเลยที่จะพบแพทย์ตามนัด การเปลี่ยนบทบาทของคนในครอบครัว ปัญหาเศรษฐกิจ เป็นผลให้รายได้ลดลงจึงไม่พร้อมที่จะรักษา ไม่ได้รับการฟื้นฟูสภาพร่างกายอย่างต่อเนื่อง การไม่มีผู้ดูแลอย่างแท้จริง หรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษามากขึ้น โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์หรือภาวะซึมเศร้า

การลดความสูญเปล่าและความผันแปร

สำหรับการลดความสูญเปล่าและความผันแปรที่เกิดขึ้น สามารถทำได้โดย

1.พัฒนาสื่อการเรียนรู้ต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าใจได้ง่าย และประเมินตนเองได้เมื่อเกิดโรคหลอดเลือดสมอง รวมถึงสามารถที่จะเรียกใช้รถพยาบาลฉุกเฉินได้ตลอด 24 ชั่วโมงด้วย

2.มีการเพิ่มศักยภาพให้แก่ผู้ดูแลและผู้ป่วย ด้วยการทำกิจกรรมกลุ่มเพื่อแลกเปลี่ยน รวมถึงเป็นที่ปรึกษาให้กับผู้ที่ทำหน้าที่ดูแลและผู้ป่วยด้วย

3.จัดหาแหล่งประโยชน์ในชุมชนเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดมากขึ้น พร้อมจัดทำแบบประเมินสุขภาพของผู้ป่วยแต่ละราย

4.ทำสื่อการสอนในการฟื้นฟูสภาพ ให้ผู้ป่วยเรียนรู้และทำได้ด้วยตัวเอง รวมถึงมีการประสานเพื่อส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับดูแลอย่างต่อเนื่อง

ผลลัพธ์ด้านการจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะโรคหลอดเลือดสมอง

กลุ่มเป้าหมาย

1.กลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิด Recurrent Stroke

สำหรับกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการ Recurrent Stroke จะดำเนินการสร้าศักยภาพให้กับผู้ป่วยและการดูแล โดยการจัดเตรียมอุปกรณ์สำหรับใช้ที่บ้านให้พร้อม และจัดสถานที่สิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมมากขึ้น รวมถึงปรับเปลี่ยนวิธีการทำกิจกรรมต่างๆ ของผู้ป่วย เพื่อให้สอดคล้องกับข้อจำกัดความสามารถมากกว่าเดิม นอกจากนี้ก็มีการเตรียมป้องกันภาวะแทรก้อนที่อาจจะเกิดขึ้นอีกด้วย

โดยจากการจัดการข้างต้น มีเป้าหมายให้เกิดผลลัพธ์คือ สามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้ และการดำรงชีวิตประจำวันและสิ่งแวดล้อมในบ้านของผู้ป่วย มีความเหมาะสมและเอื้อต่อการรักษาได้ดี

ผลลัพธ์ด้านค่าใช้จ่าย/การใช้ทรัพยากร/เวลา

1.reduce informal cost

– From loss of income

– Cost of eqipments and time for care ส่งผลให้ญาติหรือผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานได้คงเดิมและเร็วกว่าปกติ

2.increase recovery

ผู้ป่วยก่อนจำหน่ายไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ mRS = 4 กลับมาช่วยเหลือตนเองได้ mRs = 2 ภายใน 3 เดือน

2.กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงกลุ่มนี้จะมีวิธีการจัดการด้วย Stroke Education for Risk Group และ Education of Stroke Recognition เพื่อลดความเสี่ยงให้ต่ำลงไปจากเดิม

โดยจากการจัดการข้างต้น คาดว่าผู้ป่วยจะได้รับการตรวจคัดกรองเพื่อหาภาวะโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้น มีการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง และสุดท้าย ผู้ป่วยจะต้องสามารถประเมินตนเองเมื่อเกิดโรคหลอดเลือดสมองขึ้นได้ เพื่อจะได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลได้ทันนั่นเอง

ผลลัพธ์ด้านค่าใช้จ่าย/การใช้ทรัพยากรและเวลา

1.Shorten Time to Hospital ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลได้เร็ว จึงรักษาได้ง่ายและใช้ทรัพยากรในการรักษาน้อย

2.Save Cost of Care เมื่อผู้ป่วยมีความรู้และสามารถปรับพฤติกรรมได้อย่างเหมาะสมมากขึ้น ก็จะทำให้การต้องนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลมีน้อยลง จึงลดค่าใช้จ่าย เวลา และประหยัดทรัพยากรได้ดี

3.กลุ่มผู้ที่เกิดภาวะโรคหลอดเลือดสมองแบบเฉียบพลัน (Acute Ischemic Stroke)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ แพทย์จะมีการจัดการด้วยวิธี Data Management, Stroke Network และ Coordinator CM HT ในการ Refer ซึ่งผลจากการจัดการ ก็จะช่วยเพิ่มโอกาสให้ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดมากขึ้น จึงลดความรุนแรงของโรคได้ดี ทั้งยังช่วยลดความพิการหรืออัตราการตายได้อีกด้วย

ผลลัพธ์ด้านค่าใช้จ่าย/การใช้ทรัพยากร/เวลา

1.ลดการใช้ทรัพยากรในการรักษาได้ดี เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เมื่อได้มีการจัดการตามข้างต้นแล้ว มักจะกลับมาเป็นปกติโดยไม่ต้องทำกายภาพบำบัดแต่อย่างใด ในขณะที่ผู้ป่วยทั่วไปจะต้องทำกายภาพบำบัดซึ่งนอกจากจะเสียทรัพยากรแล้ว ยังสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายและระยเวลาอีกด้วย

2.ช่วยประหยัดเวลาในการตรวจวินิจฉัยได้อย่างดีเยี่ยม

3.ลดค่าใช้จ่ายในการตรวจทางห้อง Lab ที่มีขั้นตอนความซับซ้อนและยุ่งยาก

4.ฟื้นฟูสภาพร่างกายได้เร็ว และกลับมาเป็นปกติ โดยไม่ต้องใช้ระยะเวลารักษานาน

5.กรณีที่อาการรุนแรง ผู้ป่วยจะได้รับการส่งต่อที่รวดเร็ว

อัตราการ การได้รับยาละลายลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นในประเทศไทย

ปี 2550 = 0.15% ปี 2551 = 0.45% ปี 2552 = 0.55% ปี 2553 = 0.89%

การดำเนินการเพื่อการประสานด้านการดูแลส่วนของข้อมูลเพื่อการส่งต่อตัวผู้ป่วยภายในเครือข่ายของบริการสุขภาพต่อไป
การที่จะดำเนินการจัดการดูแลผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงแถมมีลักษณะภาวะโรคหลอดเลือดสมองควบคู่ไปด้วยนั้นค่อนข้างต้องให้ความสำคัญในรายละเอียดค่อนข้างมาก จำเป็นต้องดำเนินการอย่างรวดเร็ว เหมาะสมและถูกต้องอยู่เสมอซึ่งนั่นจะต้องอาศัยความร่วมมือจากทางหน่วยงานหลาย ๆ ฝ่าย พยาบาลจะต้องกลายเป็นคนที่เข้าไปมีส่วนร่วมในทุกกระบวนการไม่ว่าจะเริ่มตั้งแต่กระบวนการของการคัดกรอง กระบวนการป้องกันไม่ให้เกิดการป่วยซ้ำอีกครั้ง การดำเนินการจัดการผู้ป่วยเพื่อการเฝ้าระวังการเกิดโรคได้ด้วยตนเอง การจัดการเมื่อพบอาการเตือนของโรค สำหรับบทบาทของตัวพยาบาลในประเด็นของการประสานงานนั้นก็เพื่อให้เป็นการเกิดความร่วมมือไม่ว่าจะเป็นการประสานงานด้านการส่งต่อข้อมูล การรักษาและการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้ผู้ป่วยนั้นได้รับการดูแลแบบเป็นระบบ เกิดความซ้ำซ้อนในการใช้ทรัพยากรที่ลดน้อยลง ไม่ต้องเสียเวลาโดยใช่เหตุอย่างที่เคยเป็นมาและยังเป็นการทำให้ผู้ป่วยได้ความรับความปลอดภัยอย่างเร็วที่สุดและมีประสิทธิภาพในทุกกระบวนการอย่างแท้จริง

ตัวอย่างแบบบันทึกข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน (Stroke Fast Track)

โรงพยาบาลที่ส่ง…………………………..……………….วันที่…….เดือน………..พ.ศ………..
ชื่อ……………………………………………………………….อายุ…..……เพศ…..…..อาการ มุมปากด้าน………ตก อ่อนแรงซีก……… การพูดผิดปกติ…….. ชาซีก……..อื่นๆ….
เวลาที่เริ่มเกิดอาการ………น. วันที่…..เดือน………….. พ.ศ……เวลาที่มาถึงโรงพยาบาล………น. 

(ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถบอกเวลาที่เริ่มเกิดอาการได้ให้บันทึกเวลาล่าสุดที่ผู้พบเห็นผู้ป่วยยังเป็นปกติเป็นเวลาที่เริ่มอาการ ตัวอย่างเช่นเกิดอาการตั้งแต่ตื่นนอนให้ใช้เวลาล่าสุดที่ตื่นขึ้นมาแล้วยังปกติหรือถ้าไม่ตื่นเลยตั้งแต่เข้านอนให้บันทึกเวลาที่เข้านอนเป็นเวลาที่เริ่มเกิดอาการเป็นต้นและควรนำพยานผู้เห็นเหตุการณ์มากับผู้ป่วยด้วย)

 

ประวัติโรคประจำตัวเดิม ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ไตวาย
หลอดเลือดหัวใจ Atrial fibrillation อื่นๆ…….. ไม่มี

ประวัติยาประจำ Aspirin Warfarin Antiplatelet อื่นๆ………… Antihypertensive……….

Hypoglycemic…….. Lipid lowering………. ไม่มี

BP แรกรับ……../……… mmHg Consciousness alert drowsiness stuporous coma

CT-brain ไม่มี ทำแล้วไม่พบhemorrhage

สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า รพ…………………………… สิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ

สิทธิประกันสังคม ต่างด้าว อื่นๆระบุ…………………………….

Faxโรงพยาบาลผู้รับ : 02xxxxxxx แผนกฉุกเฉิน โรงพยาบาลผู้รับ : 02xxxxx

 

ตัวอย่างแบบบันทึกข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพื่อการดูแลต่อเนื่อง

โรงพยาบาลที่ส่งกลับ………………………………………

วันที่รับผู้ป่วย……เดือน….……พ.ศ………. วันที่จำหน่ายผู้ป่วย…….เดือน……….พ.ศ…………

ชื่อ……………………………………………….อายุ……….เพศ……..

อาการ มุมปากด้าน………ตก อ่อนแรงซีก……… การพูดผิดปกติ…….. ชาซีก……..อื่นๆ….

การวินิจฉัย………………………………………………………………….

การรักษาที่ได้รับ ได้รับrt-PA ไม่ได้รับrt-PA เนื่องจาก……………………

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม MRI/MRA ผล……………………………………

Carotid Duplexultrasound ผล……………………………………

Echocardiogram ผล…………………………………………

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษา

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

สิ่งที่ต้องเฝ้าระวังและรักษาเพิ่มเติม
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

ประวัติยาที่ได้รับ Aspirin Warfarin Antiplatelet อื่นๆ…………

สภาพผู้ป่วยขณะจำหน่าย (mRS)………………

ตาราง รายชื่อหน่วยบริการเครือข่ายโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันที่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้ ปีงลประมาณ 2554

ลำดับ  

จังหวัด

ชื่อหน่วยบริการ

ศักยภาพ

1 แพร่ รพ.แพร่ ลูกข่ายให้ยาได้
2 น่าน รพ.น่าน ลูกข่ายให้ยาได้
3 พะเยา รพ.พะเยา ลูกข่ายให้ยาได้
4 พะเยา รพ.เชียงคำ ลูกข่ายให้ยาได้
5 เชียงราย รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ แม่ข่าย
6 เชียงใหม่ รพ.ประสาทเชียงใหม่ แม่ข่าย
7 เชียงใหม่ รพ.มหาราชนครเชียงใหม่มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ แม่ข่าย
8 ลำปาง รพ.ลำปาง แม่ข่าย
9 ตาก รพ.สมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช ลูกข่ายให้ยาได้
10 ตาก รพ.แม่สอด ลูกข่ายให้ยาได้
11 สุโขทัย รพ.สุโขทัย ลูกข่ายให้ยาได้
12 เพชรบูรณ์ รพ.เพชรบูรณ์ ลูกข่ายให้ยาได้
13 อุตรดิตถ์ รพ.อุตรดิตถ์ แม่ข่าย
14 พิษณุโลก รพ.พุทธชินราช แม่ข่าย
15 พิษณุโลก รพ.มหาวิทยาลัยนเรศวร แม่ข่าย
16 กำแพงเพชร รพ.กำแพงเพชร ลูกข่ายให้ยาได้
17 ชัยนาท รพ.ชัยนาทนเรนทร ลูกข่ายให้ยาได้
18 อุทัยธานี รพ.อุทัยธานี ลูกข่ายให้ยาได้
19 พิจิตร รพ.พิจิตร ลูกข่ายให้ยาได้
20 นครสวรรค์ รพ.ค่ายจิรประวัติ ลูกข่ายให้ยาได้
21 นครสวรรค์ รพ.ร่มฉัตร ลูกข่ายให้ยาได้
22 นครสวรรค์ รพ.สวรรค์ประชารักษ์ แม่ข่าย
23 พระนครศรีอยุธยา รพ.พระนครศรีอยุธยา ลูกข่ายให้ยาได้
24 พระนครศรีอยุธยา รพ.เสนา ลูกข่ายให้ยาได้
25 ลพบุรี รพ.อานันทมหิดล ลพบุรี ลูกข่ายให้ยาได้
26 ลพบุรี รพ.บ้านหมี่ ลูกข่ายให้ยาได้
27 ลพบุรี รพ.พระนารายณ์มหาราช ลูกข่ายให้ยาได้
28 นนทบุรี รพ.พระนั่งเกล้า ลูกข่ายให้ยาได้
29 นนทบุรี รพ.ชลประทาน ลูกข่ายให้ยาได้
30 ปทุมธานี รพ.ปทุมธานี ลูกข่ายให้ยาได้
31 ปทุมธานี รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ แม่ข่าย
32 อ่างทอง รพ.อ่างทอง ลูกข่ายให้ยาได้
33 สิงห์บุรี รพ.สิงห์บุรี ลูกข่ายให้ยาได้
34 สิงห์บุรี รพ.อินทร์บุรี ลูกข่ายให้ยาได้
35 สระบุรี รพ.พระพุทธบาท ลูกข่ายให้ยาได้
36 สระบุรี รพ.สระบุรี แม่ข่าย
37 นครนายก รพ.ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ลูกข่ายให้ยาได้
38 นครนายก รพ.รร.นายร้อยพระจุลจอมเกล้า ลูกข่ายให้ยาได้
39 นครนายก รพ.นครนายก ลูกข่ายให้ยาได้
40 ประจวบคีรีขันธ์ รพ.หัวหิน ลูกข่ายให้ยาได้
41 ประจวบคีรีขันธ์ รพ.ค่ายธนะรัชต์ ลูกข่ายให้ยาได้
42 สมุทรสาคร รพ.บ้านแพ้ว ลูกข่ายให้ยาได้
43 สมุทรสาคร รพ.เอกชัย ลูกข่ายให้ยาได้
44 สมุทรสาคร รพ.สมุทรสาคร ลูกข่ายให้ยาได้
45 ราชบุรี รพ.ดําเนินสะดวก ลูกข่ายให้ยาได้
46 ราชบุรี รพ.โพธาราม ลูกข่ายให้ยาได้
47 ราชบุรี รพ.ราชบุรี แม่ข่าย
48 กาญจนบุรี รพ.พหลพลพยุหเสนา ลูกข่ายให้ยาได้
49 กาญจนบุรี รพ.มะการักษ์ ลูกข่ายให้ยาได้
50 กาญจนบุรี รพ.ค่ายสุรสีห์ ลูกข่ายให้ยาได้
51 สุพรรณบุรี รพ.สมเด็จพระสังฆราชองค์ที่ 17 ลูกข่ายให้ยาได้
52 สุพรรณบุรี รพ.เจ้าพระยายมราช ลูกข่ายให้ยาได้
53 สุพรรณบุรี รพ.ด่านช้าง ลูกข่ายให้ยาได้
54 สมุทรปราการ รพ.สมุทรปราการ ลูกข่ายให้ยาได้
55 ชลบุรี รพ.สมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา แม่ข่าย
56 ชลบุรี รพ.ชลบุรี แม่ข่าย
57 จันทบุรี รพ.พระปกเกล้า แม่ข่าย
58 ตราด รพ.ตราด ลูกข่ายให้ยาได้
59 ฉะเชิงเทรา รพ.เมืองฉะเชิงเทรา ลูกข่ายให้ยาได้
60 สระแก้ว รพ.สมเด็จพระยุพราชสระแก้ว ลูกข่ายให้ยาได้
61 ระยอง รพ.ระยอง แม่ข่าย
62 ปราจีนบุรี รพ.เจ้าพระยาอภัยภูเบศร แม่ข่าย
63 ขอนแก่น รพ.ขอนแก่น แม่ข่าย
64 ขอนแก่น รพ.ศรีนครินทร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น แม่ข่าย
65 ขอนแก่น รพ.ชุมแพ ลูกข่ายให้ยาได้
66 ร้อยเอ็ด รพ.ร้อยเอ็ด ลูกข่ายให้ยาได้
67 มหาสารคาม รพ.มหาสารคาม ลูกข่ายให้ยาได้
68 มหาสารคาม รพ.โกสุมพิสัย ลูกข่ายให้ยาได้
69 ร้อยเอ็ด รพ.ร้อยเอ็ด ลูกข่ายให้ยาได้
70 กาฬสินธุ์ รพ.กาฬสินธุ์ ลูกข่ายให้ยาได้
71 หนองบัวลำภู รพ.หนองบัวลำภู ลูกข่ายให้ยาได้
72 เลย รพ.เลย ลูกข่ายให้ยาได้
73 นครพนม รพ.ธาตุพนม ลูกข่ายให้ยาได้
74 นครพนม รพ.นครพนม แม่ข่าย
75 สกลนคร รพ.สกลนคร แม่ข่าย
76 สกลนคร รพ.สว่างแดนดิน ลูกข่ายให้ยาได้
77 หนองคาย รพ.หนองคาย แม่ข่าย
78 อุดรธานี รพ.อุดรธานี แม่ข่าย
79 นครราชสีมา รพ.มหาราชนครราชสีมา แม่ข่าย
80 นครราชสีมา รพ.โนนสูง ลูกข่ายให้ยาได้
81 นครราชสีมา รพ.ค่ายสุรนารี ลูกข่ายให้ยาได้
82 นครราชสีมา รพ.ด่านขุนทด ลูกข่ายให้ยาได้
83 นครราชสีมา รพ.ปากช่องนานา ลูกข่ายให้ยาได้
84 นครราชสีมา รพ.ครบุรี ลูกข่ายให้ยาได้
85 นครราชสีมา รพ.โชคชัย ลูกข่ายให้ยาได้
86 นครราชสีมา รพ.บัวใหญ่ ลูกข่ายให้ยาได้
87 นครราชสีมา รพ.พิมาย ลูกข่ายให้ยาได้
89 นครราชสีมา รพ.ประทาย ลูกข่ายให้ยาได้
90 นครราชสีมา รพ.สูงเนิน ลูกข่ายให้ยาได้
91 ชัยภูมิ รพ.ชัยภูมิ ลูกข่ายให้ยาได้
92 สุรินทร์ รพ.สุรินทร์ แม่ข่าย
93 สุรินทร์ รพ.ปราสาท แม่ข่าย
94 สุรินทร์ รพ.ศีขรภูมิ ลูกข่ายให้ยาได้
95 สุรินทร์ รพ.สังขะ ลูกข่ายให้ยาได้
96 สุรินทร์ รพ.รัตนบุรี ลูกข่ายให้ยาได้
97 บุรีรัมย์ รพ.บุรีรัมย์ แม่ข่าย
98 บุรีรัมย์ รพ.นางรอง ลูกข่ายให้ยาได้
99 บุรีรัมย์ รพ.ลําปลายมาศ ลูกข่ายให้ยาได้
100 บุรีรัมย์ รพ.ประโคนชัย ลูกข่ายให้ยาได้
101 บุรีรัมย์ รพ.พุทไธสง ลูกข่ายให้ยาได้
102 บุรีรัมย์ รพ.สตึก ลูกข่ายให้ยาได้
103 ศรีสะเกษ รพ.ศรีสะเกษ ลูกข่ายให้ยาได้
104 ยโสธร รพ.ยโสธร ลูกข่ายให้ยาได้
105 อำนาจเจริญ รพ.อำนาจเจริญ ลูกข่ายให้ยาได้
106 มุกดาหาร รพ.มุกดาหาร ลูกข่ายให้ยาได้
107 อุบลราชธานี รพ.ค่ายสรรพสิทธิประสงค์ ลูกข่ายให้ยาได้
108 อุบลราชธานี รพ.สรรพสิทธิประสงค์ แม่ข่าย
109 นครศรีธรรมราช รพ.ทุ่งสง ลูกข่ายให้ยาได้
110 นครศรีธรรมราช รพ.สิชล ลูกข่ายให้ยาได้
111 นครศรีธรรมราช รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช แม่ข่าย
112 นครศรีธรรมราช รพ.ค่ายวชิราวุธ ลูกข่ายให้ยาได้
113 นครศรีธรรมราช รพ.ท่าศาลา ลูกข่ายให้ยาได้
114 สุราษฎร์ธานี รพ.เกาะสมุย ลูกข่ายให้ยาได้
115 สุราษฎร์ธานี รพ.เวียงสระ ลูกข่ายให้ยาได้
116 สุราษฎร์ธานี รพ.สุราษฎร์ธานี แม่ข่าย
117 ระนอง รพ.ระนอง ลูกข่ายให้ยาได้
118 ภูเก็ต รพ.วชิระภูเก็ต แม่ข่าย
119 ภูเก็ต รพ.ป่าตอง ลูกข่ายให้ยาได้
120 พังงา รพ.ตะกั่วป่า ลูกข่ายให้ยาได้
121 พังงา รพ.พังงา ลูกข่ายให้ยาได้
122 ชุมพร รพ.หลังสวน ลูกข่ายให้ยาได้
123 ชุมพร รพ.ชุมพรเขตอุดมศักดิ์ แม่ข่าย
124 กระบี่ รพ.กระบี่ ลูกข่ายให้ยาได้
125 ตรัง รพ.ตรัง ลูกข่ายให้ยาได้
126 ยะลา รพ.เบตง ลูกข่ายให้ยาได้
127 ยะลา รพ.ยะลา แม่ข่าย
128 สงขลา รพ.หาดใหญ่ แม่ข่าย
129 สงขลา รพ.สงขลานครินทร์มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ลูกข่ายให้ยาได้
130 สงขลา รพ.กรุงเทพหาดใหญ่ ลูกข่ายให้ยาได้
131 กรุงเทพ รพ.ราชวิถี แม่ข่าย
132 กรุงเทพ สถาบันประสาทวิทยา แม่ข่าย
133 กรุงเทพ รพ.พระมงกุฎเกล้า แม่ข่าย
134 กรุงเทพ รพ.ศิริราช แม่ข่าย
135 กรุงเทพ รพ.จุฬาลงกรณ์สภากาชาดไทย แม่ข่าย
136 กรุงเทพ รพ.มงกุฎวัฒนะ ลูกข่ายให้ยาได้
137 กรุงเทพ รพ.แพทย์ปัญญา ลูกข่ายให้ยาได้
138 กรุงเทพ รพ.เพชรเวช ลูกข่ายให้ยาได้
139 กรุงเทพ รพ.บางไผ่ ลูกข่ายให้ยาได้

 

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศิริอร สุนธุ, พิเชต วงรอต, สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย, การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์วัฒนาการพิมพ์, 2557. 242 หน้า, ISBN:978-616-92014-0-3.

O’brien, Eoin (2001-01-01). “Blood pressure measurement is changing!”. Heart. 85 (1): 3–5. heart.85.1.3. ISSN 1468-201X. PMC 1729570 Freely accessible. PMID 11119446.