การดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจ

การดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง
การดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

การดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจ

การดูแลผู้ป่วยรายบุคคลที่ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจ

โรคความดันโลหิตสูงถือเป็นภัยคุกคามต่อสุขภาพที่อาจทำให้ผู้ป่วยถึงขั้นพิการหรืออาจถึงขั้นเสียชีวิตได้เลย โดยที่ไม่มีสัญญาณบ่งบอกให้ได้รู้ล่วงหน้าแต่อย่างใดเลยด้วย อีกทั้งผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงยังมีโอกาสที่เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตามมา ซึ่งองค์การอนามัยโลกมีรายงานว่า ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีระดับความดันซีสโตลิกสูงเกินกว่า 115 มิลลิเมตรปรอทนั้น มีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคหัวใจได้ถึงร้อยละ 49 เลยทีเดียว

ซึ่งตรงกันกับผลการศึกษาของ Framing Heaet Study ที่พบว่าผู้ที่มีระดับระดับความดันโลหิตระหว่าง 130-139/85-89 มิลลิเมตรปรอท จะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้มากกว่าผู้ที่มีระดับความดันที่ต่ำกว่า 120/80 มิลลิเมตรปรอทถึง 2 เท่า อีกทั้งยังพบด้วยว่าหากผู้ป่วยมีระดับความดันซีสโตลิกทสูงขึ้นทุกๆ 20 มิลลิเมตรปรอท และความดันไดแอสโตลิกสูงขึ้นทุกๆ 10 มิลลิเมตรปรอทจะยิ่งทำให้โอกาสที่จะเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็นเท่าตัวเลยทีเดียว

ซึ่งตามธรรมชาติแล้วเมื่อเป็นโรคความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงทั้งใหญ่น้อยจะเกิดความเปลี่ยนแปลงอย่างเห็นได้ชัด อย่างเช่นหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ซึ่งเป็นหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่ทำหน้าที่ส่งเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจนั้น จะเริ่มมีลักษณะแข็ง คด งอ อ่อนแอ และตีบเล็กลง ส่งผลให้ปริมาณของเลือดที่ถูกส่งไปเลี้ยงหัวใจลดน้อยลง หากไม่ได้รับการรักษาให้ระดับความดันโลหิตเป็นไปตามปกติ จะส่งผลให้หลอดเลือดเกิดอุดตันหรือปริแตกได้ และหากหลอดเลือดขนาดเล็กถูกทำลายก็จะส่งผลให้โครงสร้างของหัวใจเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งหากความดันไดแอสโตลิกอยู่ในระดับสูงก็จะเกิดความเสียหายขึ้นกับผนังชั้นในหลอดเลือด เกิดการสะสมของไฟบริน ซึ่งก็จะทำให้มีอาการเส้นเลือดอุดตันตามมาจนกระทั่งเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันในที่สุด และถ้าหากมีปัจจัยอื่นร่วมด้วยไม่ว่าจะเป็นภาวะไขมันในเลือดสูง เบาหวาน สูบบุหรี่ อ้วนก็ยิ่งทำให้ลักษณะอาการตามธรรมชาติของโรคเป็นไปอย่างรวดเร็วมากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจถือได้ว่ามีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตได้อยู่เสมอ อีกทั้งยังไม่สามารถที่จะรักษาให้หายขาดได้ ผู้ป่วยจึงยังมีอาการกำเริบหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมา เช่น ภาวะช็อค ภาวะหัวใจล้มเหลว และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

เพราะฉะนั้น การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จึงมีความจำเป็นที่จะต้องมีการการค้นหา คัดกรองปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีโอกาสที่จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ มีการประเมินโอกาสเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะเกิดโรค ช่วยให้ผู้ป่วยได้มีการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ อีกทั้งควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้เฝ้าระวังอาการโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยตนเอง และจัดการกับอาการที่เกิดขึ้นได้ตามลักษณะอาการที่ปรากฏ และหากผู้ป่วยได้มีตรวจพบอาการของตัวเองมีความสงสัยว่าเข้าข่ายเสี่ยงก็จะได้รีบเข้ารับการรักษาได้อย่างทันท่วงที

โรคความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงทั้งใหญ่น้อยจะเกิดความเปลี่ยนแปลงอย่างเห็นได้ชัด อย่างเช่นหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ซึ่งเป็นหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่ทำหน้าที่ส่งเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจนั้น จะเริ่มมีลักษณะแข็ง คด งอ อ่อนแอ และตีบเล็กลง ส่งผลให้ปริมาณของเลือดที่ถูกส่งไปเลี้ยงหัวใจลดน้อยลง

ประเด็นที่ต้องให้ความสำคัญสำหรับกรณีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีลักษณะภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นโรคแทรกซ้อน

สำหรับการคัดกรองเพื่อการค้นหาบุคคลที่กำลังมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจนั้นเป็นสิ่งสำคัญมากที่จะต้องทำแบบเร่งด่วน โรคความดันโลหิตสูงกลายเป็นโรคที่ที่ส่งผลโดยตรงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้อย่างไม่น่าเชื่อ บุคคลที่ไม่ได้มีการควบคุมในเรื่องของระดับความดันโลหิตให้เป็นไปตามเกณฑ์ตามเป้าที่กำหนดก็สามารถที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้มากกว่าคนที่มีการควบคุมถึงสามเท่าตัวเลยทีเดียวแถมยังจะได้ของแถมเป็นโอกาสที่จะเกิดโรคหัวใจวายตามมาเพิ่มไปอีก 6 เท่าตัวอีกด้วย

การจัดการกรณีที่ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง

1.การประสานงานเพื่อการส่งตัวผู้ป่วยและเพื่อการดูแลรักษาที่เป็นไปอย่างต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ

2.เรื่องของการบริหารจัดการผู้ป่วยเพื่อการค้นพบในเรื่องของปัญหาทางด้านสุขภาพที่มีผลเกี่ยวข้องกับโรคหลอเลือดหัวใจโดยจะเริ่มนับตั้งแต่ที่เริ่มมีอาการเกิดขึ้น

3.การจัดการผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาตัวที่เป็นไปอย่างรวดเร็วและเป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนดเสมอ

4.ทำการประเมินระดับความจำเป็นหรือระดับความเร่งรีบต่อการรักษาพยาบาลโรค

5.ดำเนินการจัดการผู้ป่วยเพื่อให้เข้าสู่กระบวนการวินิจฉัยโรคที่เป็นไปอย่างรวดเร็วทันใจ

นอกจากนี้ก็มีในกรณีของการจัดการเพื่อการค้นหาหรือเพื่อการคัดกรองผู้ป่วยที่กำลังมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจทั้งในระดับเริ่มต้นและระดับรุนแรง และการจัดการแบบเจาะลึกลงไปรายเคส เป็นต้น โดยเฉพาะหากบุคคลนั้นมีปัจจัยเสี่ยงที่อาจส่งผลกระตุ้นโรคเข้ามาร่วมด้วย เช่น มีการป่วยเป็นโรคเบาหวานเป็นทุนเดิมอยู่แล้ว, มีพฤติกรรมชอบสูบบุหรี่, มีรูปร่างอ้วนมาก ฯลฯ

การคัดกรอง ค้นหา และการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

1. การคัดกรอง ค้นหาความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ

โรคความดันโลหิตสูงเป็นโรคที่ทำให้มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งหากควบคุมระดับความดันให้เป็นไปตามเป้าหมายไม่ได้ก็จะให้มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มสูงขึ้นถึง 3 เท่า และมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจวายเพิ่มสูงขึ้นถึง 6 เท่าเลยทีเดียว และจะยิ่งมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจสูงเพิ่มขึ้นไปอีกหลายเท่าหากมีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ร่วมด้วย เช่น โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ สูบบุหรี่ เป็นผู้ที่มีรูปร่างอ้วน เป็นต้น ซึ่งถ้าหากจำนวนของปัจจัยเสี่ยงมีมากเท่าไหร่ก็ยิ่งมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคมากขึ้นเท่านั้น การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจึงจำเป็นที่จะต้องค้นหา คัดกรองปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและวางแผนในการจัดการกับความเสี่ยงเสียตั้งแต่ในระยะแรกที่พบว่าเป็นโรค

Cardiovascular Risk Factor Hypertension
– SBP ≥ 130 mmHg and / or
– DBP ≥ 85 mmHg
Age : men>55 years, women >65 years
Diabetes mellitus : Fasting glucose ≥ 110 mg/dL
Elevated LDL (or total) or low HDL cholesterol
– Total cholesterol > 190 mg/dL
– LDL-C > 115 mg/dL
– HDL-C < 40 mg/dL in men, < 50 mg/dL in women
Family history of premature cardiovascular disease
(men aged <55, women <65)
Estmated GFR < 60 mL/min
Microalbuminuria
Obesity : BMI ≥ 30 kg/m2
Physical inactivity
Tobacco usage, particularly cigarettes

 

และไม่ว่าจะเป็นในสถานพยาบาลหรือนอกสถานพยาบาลก็สามารถที่จะทำการคัดกรอง ค้นหากลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดโรคหัวใจได้ โดยจะมีการเชื่อมโยงกันอย่างเป็นระบบในการจัดการดูแลตั้งแต่ขั้นปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ซึ่งจะมีการประสานความร่วมมือกันระหว่างชุมชนกับหน่วยงานหรือองค์กรที่เกี่ยวข้องในพื้นที่หรือชุมชนที่ตนเองรับผิดชอบแนวทางคัดกรองซึ่งจะประกอบไปด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
แนวทางสำคัญในการดำเนินการคัดกรองกลุ่มบุคคลที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคสำคัญอย่างโรคหลอดเลือดหัวใจ

ในกระบวนการของการคัดกรองนั้นสามารถทำได้ดังต่อไปนี้ อันดับแรกคือทำการซักประวัติของบุคคลเพื่อเป็นการค้นหาปัจจัยเสี่ยง ส่วนนี้สำคัญมากคุณจำเป็นต้องทำ

– การซักประวัติเรื่องของโรคความดันโลหิตสูง ประวัติการรักษาตัว ประวัติระยะเวลาที่ทำการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ประวัติทางด้านของปัจจัยเสี่ยงที่สามารถส่งผลต่อการเกิดโรค อาทิเช่น ระดับของไขมันที่อยู่ภายในเลือด (แบบผิดปกติ), ระยะเวลาที่เคยเป็นรวมถึงส่วนของระดับไขมันที่พบในขณะปัจจุบัน เป็นต้น, ประวัติการรักษาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจของบุคคลในครอบครัว

– โรคนี้เป็นโรคที่พบว่าในเพศชายนั้นค่อนข้างที่จะเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง ที่สำคัญยิ่งหากเป็นเพศชายที่อายุมากกว่า 55 ปีขึ้นไปแล้วด้วยยิ่งพบโรคนี้ได้มากกว่าเพศหญิงถึง 6 เท่าเลยทีเดียวแต่สำหรับเพศหญิงมีโอกาสพบได้เมื่อถึงวัยที่ประจำเดือนได้หมดลงแล้ว ในบุคคลที่อายุเพิ่มมากขึ้น ยิ่งหากอายุเพิ่มมากขึ้นเท่าไรก็จะมีความเสี่ยงมากขึ้นเท่านั้น อายุกลายเป็นสิ่งที่มีความสัมพันธ์กับเรื่องของระดับความเสี่ยง ระดับความรุนแรงต่อการเกิดโรค (สำหรับเพศชายอายุมากกว่า 55 ปี, เพศหญิงอายุมากกว่า 65 ปี)

– หากบุคคลใดที่มีนิสัยชอบออกกำลังกายเป็นประจำก็จะยิ่งจะมีโอกาสน้อยมากที่จะป่วยด้วยโรคนี้ เรื่องของความเครียดและการขาดการพักผ่อนก็สามารถเกี่ยวข้องได้เช่นกัน เนื่องจาก โดยปกติร่างกายของคนเรานั้น มักที่จะทำการตอบสนองด้วยการหลั่งสาระสำคัญอย่าง “สารแคทโคลามีน” สารตัวนี้ส่งผลโดยตรงต่อหัวใจทำให้หัวใจเกิดการเต้นเร็วขึ้น ทำให้เกิดการหดเกร็งที่บริเวณของหลอดเลือดหัวใจแถมยังมีสารละลายที่ส่วนของเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจที่สูงกว่าปกติได้อีกด้วย

– นอกจากนี้ ยิ่งหากบุคคลใดที่เคยมีประวัติว่าป่วยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนหรือกำลังรักษาโรคนี้อยู่ก็มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ได้เช่นกัน เพราะ บุคคลที่ป่วยด้วยโรคนี้จะมีโอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้สูงกว่าคนทั่วไปที่ไม่ป่วยเป็นโรคเบาหวานได้ถึง 2 หรือ 4 เท่าเลยทีเดียว ในบุคคลที่มีประวัติว่ามีพฤติกรรมชอบสูบบุหรี่ก็ส่งผลต่อการเกิดโรคได้เหมือนกัน ไม่ว่าจะสูบด้วยตัวเองหรือไปอยู่ในสถานที่ที่มีการสูบบุหรี่มาก ๆ ก็อันตรายเท่า ๆ กันทั้งนั้น หากใครที่สูบเองแล้วสูบจำนวนมากกว่า 20 มวนในแต่ละวันอันนี้ก็จะยิ่งมีโอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้มากถึง 6 เท่า สำหรับบุคคลที่ชอบรับประทานอาหารรสเค็มจัด ทานอะไรที่มีโซเดียมสูง มีไขมันสูงอันนี้ก็มีโอกาสเสี่ยงไม่ต่างกันและท้ายที่สุดจะไม่พูดถึงคงไม่ได้ นั่นคือ ภาวะอ้วน ภาวะนี้เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าเสี่ยงแน่นอนต่อการเกิดโรคนี้ ความอ้วนจะเข้าไปสร้างภาระให้กับส่วนหัวใจของคนเรา เมื่อหัวใจต้องแบกรับภาระหนักมากก็ยิ่งส่งต่อต่อการเกิดโรคมากขึ้นไปด้วย

2. การประเมินความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ

จากการแบ่งระดับโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยใช้ปัจจัยที่เกี่ยวข้องของ The European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Hypertension (ESH) เพื่อประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular risk) ใน 10 ปี สามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ลักษณะได้แก่ Systolic blood pressure, Diastolic blood pressure, Cardiovascular, Hypertension
นอกจากนี้แล้วผู้ป่วยควรที่จะเข้ารับการคัดกรองโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 5 ปี และ 10 ปี โดยใช้ปัจจัยที่ทำให้มีโอกาสเสี่ยงโดยรวมได้แก่อายุ ระดับไขมันในเลือด ( total cholesterol, HDL) ความดันซีสโตลิกประวัติการสูบบุหรี่ โรคเบาหวาน โดยใช้ Framingham Heart Study Coronary Heart Disease Risk Prediction Chart

ในประเทศไทยเองก็ได้มีการพัฒนาเครื่องมือสำหรับใช้ในการประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ปี คือ RAMA-EGAT Score โดยเป็นเครื่องมือที่ได้รับการพัฒนาให้มีความเหมาะสมกับคนไทย โดยเครื่องมือจะมีการประเมินใน 2 ระดับคือการประเมินโดยบุคลากรทางการแพทย์และการประเมินตนเองโดยประชาชน ซึ่งจะเลือกใช้การประเมินในแบบใดนั้นก็ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมหรือตามความจำเป็นของทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด ดังนี้

1. แบบประเมินโอกาสเส้นเลือดหัวใจตีบรุนแรงใน 10 ปี(%)ในผู้ที่เป็นเบาหวาน

2. แบบประเมินโอกาสเส้นเลือดหัวใจตีบรุนแรงใน 10 ปี(%)ในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน

3. แบบประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยประชาชน (ใช้ผลเลือด)

4. แบบประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยประชาชน (ไม่ใช้ผลเลือด)

5. แบบประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยบุคลากรสาธารณสุข (อ้างอิงผลการตรวจร่างกาย)

แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยประชาชน (ไม่ใช้ผลเลือด)

ปัจจัยเสี่ยง

คะแนน

1. อายุ

– 35-39
– 40-44
– 45-49
– 50-54

 

-2
0
2
4

2. บุหรี่

– ไม่สูบ
– ยังสูบบุหรี่

 

0
2

3. ความดันโลหิตสูง

– เป็น
– ไม่เป็น

 

3
0

4. เพศ

– หญิง
– ชาย

 

0
3

5. รอบเอว (ชาย ≥ 90 เซนติเมตร/หญิง ≥ 80 เซนติเมตร)

– ไม่ใช่
– ใช่

 

0
4

ผลคะแนนรวม xx

 

คะแนน

ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ปี (%)

-2 0
0 0
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 2
7 2
8 2
9 3
10 4
11 4
12 5
13 7
14 8
15 10
16 12
ผลการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจใน 10 ปี เท่ากับ…..%

แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยประชาชน (ใช้ผลเลือด)

ปัจจัยเสี่ยง

คะแนน

1. อายุ

– 35-39
– 40-44
– 45-49
– 50-54

 

-2
0
2
4

2. เพศ

– หญิง

– ชาย

 

0

3

3. ความดันโลหิตสูง

– เป็น
– ไม่เป็น

 

3
0

4. รอบเอว (ชาย ≥ 90 เซนติเมตร/หญิง ≥ 80 เซนติเมตร)

– ใช่
– ไม่ใช่

 

3
0

5. โคเลสเตอรอล

– < 280
– ≥ 280

 

0
4

6. เบาหวาน

– เป็น
– ไม่เป็น

 

5
0

7. บุหรี่

– ไม่สูบ
– ยังสูบบุหรี่

 

0
2

ผลคะแนนรวม XX

 

คะแนนรวม 

ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ปี (%)

-2 0
0 0
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 2
8 2
9 2
10 3
11 4
12 4
13 5
14 6
15 8
16 9
17 11
18 14
19 16
20 20
ผลการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจใน 10 ปี เท่ากับ…………..%

 

แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยบุคลากรสาธารณสุข (อ้างอิงผลการตรวจร่างกาย)

ปัจจัยเสี่ยง 

คะแนน

อายุ

35-39
40-44
45-49
50-54

 

-1
0
1
2

BP

SBP<120, DBP < 80
SBP<120-129, DBP 80-84
SBP<130-139, DBP 85-89
SBP<140-149, DBP 90-99
SBP≤160, DBP≥100

 

0
0
1
1
2

Total Cholestreol

<160
160-199
200-279
≥280

 

-2
0
0
2

HDL

<35
35-49
50-59
≥60

 

2
0
-1
-5

Current Smoker

No
Yes

 

0
1

Waist>90 cm

No
Yes

 

0
1

Alcohol Drinker

No
Yes

 

0
-2

DM

No
Yes

 

0
2

 

คะแนนรวม

ความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจที่สำคัญ ใน 10 ปี (%)

-3 <1
-2 1
-1 1
0 1
1 2
2 3
3 5
4 7
5 10
6 14
7 20

 

แนวทางในการจัดการดูแลหลังจากที่ได้ทำการประเมิน

1.หากคะแนนโอกาสเสี่ยงรวมได้ 6-10 คะแนน ถ้าไม่มีข้อห้ามอะไร ก็ควรที่จะออกกำลังกายให้ได้เป็นประจำสม่ำเสมอ งด อาหารหวาน มัน เค็ม และบุหรี่ในทันทีและควรไปพบแพทย์เพื่อขอคำแนะนำที่ถูกต้อง
2.หากคะแนนโอกาสเสี่ยงรวมได้ 11 คะแนนขึ้นไป ควรปฏิบัติตามข้อหนึ่ง และรีบไปพบแพทย์เพื่อขอคำปรึกษาโดยเร็ว

แบบประเมินโอกาสเส้นเลือดหัวใจตีบรุนแรงใน 10 ปี (%) ผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวาน

รายการ

อายุ (ปี)

ผู้หญิง

ผู้ชาย

ไม่สูบบุหรี่

สูบบุหรี่

ไม่สูบบุหรี่

สูบบุหรี่

เป็นความดันโลหิตสูง 50-54 2 4 3 7 4 6 5 12
ไม่เป็นความดันโลหิตสูง 50-54 1 2 2 4 2 4 3 7
เป็นความดันโลหิตสูง 45-49 1 3 2 4 2 5 4 8
ไม่เป็นความดันโลหิตสูง 45-49 1 2 1 2 1 3 2 4
เป็นความดันโลหิตสูง 40-44 1 2 1 3 2 4 2 5
ไม่เป็นความดันโลหิตสูง 40-44 0 1 1 2 1 2 1 3
เป็นความดันโลหิตสูง 35-39 1 1 1 2 1 2 2 4
ไม่เป็นความดันโลหิตสูง 35-39 0 1 0 1 1 1 1 2
รอบเอว <80 ซม. 80 ซม. <80 ซม. 80 ซม. <90 ซม. 90 ซม. <90 ซม. 90 ซม.

 

การจัดการเพื่อการค้นหาและคัดกรองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ (Cardiovascular Risk Screening)

การจัดการเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการการคัดกรอง และความจำเป็นของการรักษาพยาบาล
1. ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงทุกคนที่ผ่านการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้วพบว่ามีอาการทางคลินิกสัมพันธ์กับลักษณะอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจ จะได้รับการตรวจพิเศษเพื่อทำการตรวจหัวใจ ว่ามีร่องรอยของการถูกทำลายหรือไม่ ได้แก่ Electrocardiogram, Cardiac Biomarker, Chest X Rays

2. หากตรวจพบว่าหัวใจมีร่องรอยของการถูกทำลาย แม้ว่าจะยังไม่แสดงอาการของโรคให้เห็นก็ตามก็จะได้รับการส่งตรวจพิเศษ เพื่อทำการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่ในระยะเริ่มแรก (Early Diagnosis) ได้แก่ Echocardiogram หรือ Exercise Stress Test

3. หากไม่สามารถที่จะทำตามข้อ 1 หรือ 2 ได้เนื่องจากมีทรัพยากรจำกัด ควรที่จะทำการติดต่อเจรจาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจสอบในหน่วยบริการที่สามารถตรวจสอบได้ต่อไป

4. สำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่เป็นผู้ป่วยใหม่ทุกคนควรที่จะได้รับการค้นหา คัดกรองโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยเป็นครั้งแรก ซึ่งก็จะประกอบไปด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติที่จำเป็น ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือด และไขมันในเลือด เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและประเมินโอกาสเสี่ยงว่ามีแนวโน้มที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจต่อไปหรือไม่

– กลุ่มเสี่ยงสูง (Htsk risk) แนะให้ผู้ป่วยประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยตนเองเป็นประจำทุกปีได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อค้นหาว่าหัวใจมีร่องรอยของการถูกทำลายหรือไม่ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการตรวจเอกซเรย์ทรวงอกเป็นประจำทุก 6 เดือนถึง 1 ปี- กลุ่มเสี่ยงปานกลาง (Moderate risk) แนะให้ผู้ป่วยประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยตนเองทุกปี และควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อค้นหาว่าหัวใจมีร่องรอยของการถูกทำลายหรือไม่ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้า และการตรวจเอกซเรย์ทรวงอกเป็นประจำทุก 1-2 ปี
– กลุ่มเสี่ยงต่ำ (Low risk) แนะให้ผู้ป่วยประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยตนเองเป็นประจำทุกปี

5. เมื่อผู้ป่วยโรคความดันโลหิตที่เป็นผู้ป่วยเก่ามารับการบริการ จำเป็นที่จะได้รับการซักประวัติ เพื่อตรวจสอบค้นหาอาการทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับโรคหลอเลือดหัวใจทุกครั้ง และควรที่จะได้รับการตรวจไขมันในเลือด และระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อค้นหาว่ามีอาการของโรคเบาหวานหรือไม่เป็นประจำทุก 1 ปี

ความผันแปรที่อาจจะเกิดขึ้น

1. การคัดกรองเกิดความซ้ำซ้อนไม่มีการประสานเชื่อมโยงข้อมูลซึ่งกันและกัน
2. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและได้รับการคัดกรอง หรือค้นหาโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
3. ไม่สามารถที่จะทำการคัดกรองหรือค้นหา โอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้อย่างทั่วถึง เพราะมีผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นแต่ขณะเดียวกันก็มีทรัพยากรอยู่อย่างจำกัด

การจัดการกับความผันแปร

1. มีการขึ้นทะเบียนกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและมีเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างกันกับหน่วยบริการต่าง ๆ ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง
2. มีการให้ความรู้แก่ชุมชนในการค้นหา คัดกรอง และประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ (Education for community screening)
3. มีการให้ความรู้ในการประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยตนเอง (Education for self screening) แก่ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงทุกราย
4. มีการจัดทำแนวทางการคัดกรองโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง (Policy of guideline for cardiovascular screening)
5. มีการประสานงานกัน หากต้องมีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการที่สามารถให้บริการตรวจพิเศษเพื่อวินิจฉัยได้ (Coordinated for referralto special investigation) และมีการดำเนินการจัดทำแผนที่หน่วยบริการที่สามารถให้บริการตรวจพิเศษโรคหัวใจได้ หรือรายงานพยาบาลผู้จัดการรายกรณีโรคเลือดหัวใจเพื่อประสานงานในการดูแลหรือขอคำปรึกษา

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง

1. มีผู้ป่วยที่ได้รับการค้นหาและวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มจำนวนมากขึ้น (Correct early diagnosis)
2. ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงได้รับการค้นหา คัดกรองโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่ในระยะเริ่มแรก
3. มีการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจโดยแยกเป็น กลุ่มเสี่ยงต่ำ เสี่ยงปานกลาง และเสี่ยงสูง
4. มีผู้ป่วยได้รับการคัดกรองโรคหลอดหลอดเลือดหัวใจได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น (Early detection)

การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจรายบุคคล (Cardiovascular risk group)

1. การจัดการเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่รวดเร็ว (Early Access)

ในเรื่องของการจัดการเพื่อการทำให้ผู้ป่วยนั้นสามารถที่จะเข้าถึงในส่วนของการบริการได้อย่างรวดเร็วมากที่สุดนั้นส่วนนี้มีความจำเป็นอย่างยิ่งต่อเรื่องของการรักษาตัว นั่นคือ

– เป็นการช่วยส่งเสริมให้ตัวของผู้ป่วยเองสามารถที่จะควบคุมในปัจจัยเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ อาทิ ควบคุมในเรื่องของระดับไขมันที่อยู่ภายในเลือด ควบคุมเรื่องของการออกกำลังกาย คือ ให้มีการออกกำลังกายแบบใช้เวลาติดต่อกันอย่างน้อยเป็นระยะเวลา 30 นาทีให้ได้ทุกวันในแต่ละสัปดาห์โดยใช้ความแรงอยู่ในระดับที่ปานกลาง ควบคุมเรื่องของน้ำหนัก ควบคุมเรื่องของน้ำตายที่อยู่ภายในเลือด ควบคุมเรื่องของการสูบบุหรี่ให้ได้ ต้องประเมินเสมอว่าการสูบบุหรี่นั้นมีระดับใดในขณะที่ทำการประเมินหรือในทุก ๆ ครั้งที่ทำการออกไปเยี่ยมบ้าน ต้องมีการแนะนำในส่วนนี้ให้แก่ผู้ป่วย พยายามที่จะหาแนวทางในการนำไปสู่การเลิกบุหรี่ให้ได้ อาจด้วยการส่งตัวผู้ป่วยเข้าสู่โปรแกรมการเลิกสูบบุหรี่ที่คลินิกของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล อาจรักษาด้วยการรับยาหรือเลี่ยงการต้องไปอยู่ตามสถานที่ที่มีควันมากมาย} ทำการควบคุมในเรื่องของการรับประทานอาหาร ไม่ควรให้ทานอาหารที่รสชาติไม่หวานมาก ลดพวกปริมาณอาหารประเภทมีไขมันมากโดยเฉพาะพวกไขมันแบบไขมันอิ่มตัว ควรต้องมีการจำกัดโซเดียมที่น้อยกว่า 6 กรัมให้ได้ต่อวัน ควรต้องจำกัดในการดื่มแอลกอฮอล์ให้ไม่เกินไปกว่า 2 ดริงค์ต่อวัน (กรณีของผู้ชาย) ดื่มแอลกอฮอล์ให้ไม่เกินไปกว่า 1 ดริงค์ต่อวัน (กรณีของผู้หญิง)

ความผันแปร

ในเรื่องของความผันแปรนั้นก็คือการที่ไม่สามารถที่จะควบคุมส่วนของปัจจัยเสี่ยงให้เป็นไปตามเป้าหมายได้ ทำให้การตั้งทีมนั้นจึงมีความแตกต่างกันออกไป มีคำแนะนำที่แตกต่างกัน ในการจัดการความผันแปรนั้น ได้แก่

– เรื่องของการสร้างในแรงจูงใจ
– ค้นหาเกี่ยวกับปัญหา ค้นหาเกี่ยวกับอุปสรรคเพื่อจะเป็นการช่วยในการวิเคราะห์หรือการวางแผนเพื่อการแก้ไขอุปสรรค แก้ไขปัญหา
– เป็นการช่วยให้ผู้ป่วยมีการกำหนดถึงเป้าหมาย มีการวางแผนต่อการจัดการตัวผู้ป่วยเพื่อให้สามารถบรรลุได้เป็นไปตามที่เป้าหมายได้กำหนดไว้
– ทำการค้นหาสถานที่สนับสนุนภายในชุมชน ทำการค้นหาส่วนของเครือข่ายทางด้านสุขภาพ
– ทำการประสานส่วนของข้อมูลเพื่อดูแลอย่างต่อเนื่อง ทำการแจ้งปัญหา ทำการแจ้งอุปสรรคไปยังหน่วยบริการปฐมภูมิเพื่อการติดตามเพื่อการดูแล

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง

สำหรับผลลัพธ์ที่คาดหวัง ก็มีดังนี้
1.สามารถควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในระดับที่เป็นปกติได้ หรือไม่สูงจนเกินไป คือ

– LDL-C<160 mg/dL ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง ≤ 1 ปัจจัย
– LDL-C<130 mg/dL ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง ≥ 2 ปัจจัย และ 10 – years CHD risk < 20%
– LDL-C<100 mg/dL ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง ≥ 2 ปัจจัย และ 10 – years CHD risk ≥ 20% หรือเป็นเบาหวาน

2.ผู้ป่วยสามารถที่จะหยุดสูบบุหรี่ได้
3.ระดับความดันโลหิต มีการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นคือ

– ผู้ที่ป่วยด้วยโรคเบาหวาน สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ โดยความดันอยู่ที่ <130/80 mmHg
– ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจต่ำ ควบคุมความดันโลหิตได้ โดยความดันอยู่ที่ <140/90 mmHg
– ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะไตเสื่อม สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ โดยความดันอยู่ที่ <130/85 mmHg

4.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการทานอาหารได้ คือเลือกรับประทานผักผลไม้ที่ไม่หวานจัดจนเกินไป พร้อมกับจำกัดการทานอาหารที่มีไขมัน โซเดียมให้น้อยลงได้ รวมถึงสามารถเลิกดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ได้อีกด้วย
5.มีการออกกำลังกายอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยติดต่อกันเป็นเวลา 30 นาที และออกกำลังกายได้สัปดาห์ละไม่ต่ำกว่า 3 วัน
6.Fasting plasma glucose < 110 mg/dL หรือ HbA1c<7%
7.BMI ให้อยู่ระหว่าง 18.5-24.9 กก./ตรม. ถ้า BMI ≥ 25 กก./ตรม. waist circumference ≤ 40 นิ้วในผผู้ชาย และ ≤ 35 นิ้วในผู้หญิง

2.การจัดการเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่รวดเร็ว (Early Access)

1. ในส่วนของการให้คำปรึกษา (Consultant) ผู้จัดการรายกรณีควรวางแผนจัดระบบเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถขอรับคำปรึกษาได้ตลอด 24 ชั่วโมง
2. การให้ความรู้แก่กลุ่มเสี่ยง (Education Coronary Artery Disease for risk group) เป็นการสร้างความตระหนักในการจัดการตนเองให้แก่กลุ่มเสี่ยง หากมีอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจ และการดูแลในระดับชุมชน ซึ่งจำเป็นที่จะต้องเน้นในระยะของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrom) ในประเด็นต่าง ๆ เหล่านี้
2.1 แผนการบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้อมยาอมใต้ลิ้นเม็ดแรกแล้วอาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขึ้นภายใน 5 นาที หรือกลุ่มเสี่ยงที่มีอาการเจ็บหน้าอกแล้วได้พักประมาณ 5 นาทีแต่อาการก็ยังไม่ดีขึ้น หรือหากรู้สึกไม่แน่ใจให้เรียกใช้ EMS โดยที่ไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลด้วย ทำให้ไม่ต้องเสียเวลากับการลองรักษาด้วยวิธีอื่น
2.2 Perceived to Cardiovascular risk การรับรู้ว่าโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและมีการส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้ปรับ ลด ปัจจัยที่จะก่อให้เกิดความเสี่ยงต่าง ๆ และมีการติดตาม ประเมินโอกาสเสี่ยงอยู่เป็นระยะ
2.3 Self monitoring มีการสังเกตลักษณะอาการของตนเองว่าเป็นอาการแสดงของโรค (warning sings) หรือไม่ ได้แก่ อาการเจ็บแน่นหน้าอก เหนื่อยหอบ ใจสั่น หน้ามืด เป็นลมและอาการเหงื่อออกตัวเย็น โดยอาการเจ็บหน้าที่อาจเป็นไปได้ว่าจะเป็นอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจได้แก่ อาการเจ็บแน่นบริเวณกลางอก ใต้กระดูกหน้าอก เจ็บแน่นคล้ายกันกับว่ามีของหนักมาทับ หรือบีบรัด และอาจร้าวไปถึงกราม หรือแขน ซึ่งอาการจะทุเลาขึ้นหากได้อมยาขยายหลอดเลือดหรือต่อเมื่อได้หยุดพัก และถ้าหากผู้ป่วยได้ออกแรงหรือทำกิจกรรมเสริมแล้วมีอาการรุนแรงมากขึ้น ผู้ป่วยต้องรีบเดินทางมาโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด
2.4 Emergency Medical Service การใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน 1669 เพื่อให้ผู้ป่วยได้มีความเข้าใจในวิธีการเรียก เช่น หากโทรศัพท์ไม่มีเงิน ก็สามารถที่จะเรียกใช้บริการได้โดยที่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายแต่อย่างใด และยังให้บริการครอบคลุมภาวะเร่งด่วนหรือฉุกเฉินด้านโรคหัวใจ หรือโรคอื่นอื่นๆด้วยนอกเหนือไปจากอุบัติเหตุ เป็นต้น
3. การเข้าถึงบริการ (Accessibility) โดยมีการศึกษาเส้นทางที่ผู้ป่วยจะสามารถเข้าถึงการบริการ Logistic of care) และมีการจัดระบบรองรับดังนี้
3.1 ผู้ป่วยที่ต้องรอใช้บริการผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลก่อน ทำให้การส่งตัวมายังห้อง ER เกิดความล่าช้า ซึ่งก็ต้องมีการวางระบบรองรับคือ มีการคัดกรองผู้ป่วยที่จะต้องได้รับการรักษาโดยเร่งด่วนเพื่อส่งเข้ารับการดูแลใน ER เริ่มตั้งแต่เวรเปล และพยาบาลคัดกรอง (nurse triage)
3.2 เมื่อผู้ป่วยเรียกใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน มีระบบที่รองรับ คือ การจัดระบบ EMS for Heart โดยมีการจัดระบบ EMS ให้มีมาตรฐาน ได้แก่
– มีหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉินเบื้องต้นอยู่ในพื้นที่ซึ่งสามารถที่จะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืนชีพในเบื้องต้นได้
– มีระบบการแจ้งเหตุฉุกเฉิน มีเจ้าหน้าที่คอยประสานและทำหน้าที่สั่งการ
– มีการขึ้นทะเบียนและจัดทำแผนที่บ้านที่อยู่อาศัยของกลุ่มเสี่ยง และผู้ป่วย พร้อมทั้งออกแบบ EMS for Heart ที่ควรระบุ warning signs และเบอร์ 1669 ให้ผู้ป่วย
– มีทีมรถพยาบาลฉุกเฉินที่จะทำหน้าที่ในการรักษาพยาบาลเบื้องต้น ประสานและรีบนำตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาล
4. มีการค้นหา และมีการเตรียมแหล่งสนับสนุนในชุมชน (Resource) สำหรับการให้ความช่วยเหลือในเบื้องต้น

ความผันแปร
ความผันแปร อาจเกิดขึ้นได้จากการเข้าถึงบริการที่ล่าช้า ซึ่งก็เนื่องมาจาก ความล่าช้าของ EMS, Seeking และ Distance

การจัดงานความผันแปร
สำหรับการจัดการกับความผันแปรที่เกิดขึ้นสามารถทำได้หลากหลายวิธี เช่น การประชาสัมพันธ์เพื่อเรียกบริการฉุกเฉินอย่างครอบคลุม และให้ผู้ป่วยได้เข้ารับการดูแลรักษาอย่างทั่วถึง โดยเฉพาะจากหน่วยบริการปฐมภูมิหรือในชุมชนของตนเอง ทำการออกบัตร Warning signs ให้กับผู้ป่วยและผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงทุกราย เพื่อใช้ในการเรียกบริการการแพทย์ฉุกเฉิน 1669 อีกทั้งก็จะต้องมีการให้ความรู้ความเข้าใจ เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความสำคัญที่จะมาโรงพยาบาลอย่างรวดเร็วด้วย และที่สำคัญเลยก็คือจะต้องมีการจัดการเตรียมพร้อมกับในชุมชนในเรื่องของการช่วยเหลือ เพื่อให้สามารถนำตัวผู้ป่วยส่งไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้อย่างรวดเร็ว

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
ผลลัพธ์ที่คาดหวังว่าจะได้จากความผันแปรที่เกิดขึ้นก็คือ ผู้ป่วยสามารถที่จะประเมินตัวเองได้ เมื่อเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจขึ้นจริงๆ จะได้รีบมาโรงพยาบาลได้อย่างรวดเร็ว และได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วนในทันที โดยผ็ป่วยส่วนใหญ่จะมีการเรียกใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉินเป็นหลัก

3.การจัดการเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยง ความจำเป็นในการรักษาพยาบาล

สำหรับประเด็นนี้ จะทำการควบคุมผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ให้มีความเสี่ยงน้อยลงไป โดยเน้นการให้ความรู้และให้คำปรึกษา ซึ่ง
– จะบอกถึงวิธีการจัดการกับปัจจัยที่นำไปสู่ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจให้ผู้มีความเสี่ยงทราบ
– บอกให้รู้ถึงความสัมพันธ์ที่จะเกิดขึ้นระหว่างโรคความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดหัวใจ
– บอกให้ผู้ป่วยทราบถึงการประเมินความเสี่ยง เพื่อจะได้พาตัวเองมายังโรงพยาบาลได้ทัน
– บอกให้ทราบถึงการจัดการกับปัจจัยที่จะทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้

ความผันแปร
ความผันแปรส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นจาก การให้ความรู้ที่ไม่ทั่วถึงกับกลุ่มเสี่ยง จึงทำให้มีผู้ที่ป่วยด้วยโรคนี้เพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก หรือในกลุ่มเสี่ยงที่เป็นผู้สูงอายุ มีปัญหาในด้านการรับรู้ จึงไม่สามารถนำไปปฏิบัติใช้ได้อย่างเต็มที่

การจัดการกับความผันแปร
เมื่อมีความผันแปรเกิดขึ้น ก็จะต้องจัดการกับความผันแปรให้หมดไป โดยสามารถทำได้ด้วยการ
1.ให้ความรู้ความเข้าใจกับครอบครัว หรือผู้ดูแลหลัก เพื่อให้เข้าใจและสามารถเฝ้าระวังได้ดีขึ้น
2.จัดกลุ่มเพื่อให้ผู้ป่วยได้มีการแลกเปลี่ยนความรู้กัน พร้อมทั้งให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยแบบกลุ่ม แต่กรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูง อาจเน้นการให้ความรู้แบบรายบุคคลแทน
3.เพิ่มช่องทางต่างๆ เพื่อให้เข้าถึงข้อมูลการรับรู้ได้มากขึ้น รวมถึงส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแล หรือเลือกผู้ที่จะทำหน้าที่ดูแลหลักโดยเฉพาะ

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
จากการจัดการดังกล่าว มีผลที่คาดหวังไว้ก็คือ ผู้ป่วยจะสามารถประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้อย่างต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ รวมถึงมีญาติที่มีความรู้คอยดูแลและตระหนักถึงการควบคุมปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเป็นอย่างดี

การดูแลผู้ป่วยรายบุคคลที่มีโรคความดันโลหิตสูงที่เกิดภาวะแทรกซ้อนโรคหลอดเลือดหัวใจ

1. การจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้อง และรวดเร็ว (Early Diagnosis)
– ถ้าหากมีการตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่สัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลันแต่ตรวจไม่พบว่าหัวใจมีร่องรอยของการถูกทำลาย ได้แก่คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ และผลการตรวจ CXR ปกติ จัดการให้ผู้ป่วยได้รับตรวจ Cardiac Biomarker

-ถ้าเป็นกรณี Cardiac Biomarker negative จะมีการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในการเฝ้าระวังอาการที่เกิดขึ้นอย่างใกล้ชิด มีการปรับลดปัจจัยที่อาจก่อให้เกิดโอกาสเสี่ยงอย่างเคร่งครัด และมีการประสานงานเพื่อทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ได้แก่ Echocardiogram หรือ Exercise Stress Test ภายในเวลา 1 เดือน

-ถ้าเป็นกรณี Cardiac Biomarker Positive ซึ่งเริ่มแสดงอาการให้เห็นว่ากล้ามเนื้อหัวใจถูกทำลาย แต่ยังไม่เข้าสู่ภาวะขาดเลือด จัดการให้ผู้ป่วยได้เข้าสู่กระบวนการรักษาในโรงพยาบาล และได้รับการตรวจ Echocardiogram ก่อนการจำหน่ายหรือหลังการจำหน่ายไม่เกิน 2 สัปดาห์
– ถ้าหากมีการตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่สัมพันธ์ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลัน ต้อง

จัดการให้ผู้ป่วยได้เข้าสู่ระบบการวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน (ไม่ควรเกิน 10 นาที) ดังนี้

1.ส่งผู้ป่วยตรวจ Cardiac Biomarker (ไม่ควรเกินใช้เวลานานเกิน 5 นาที)
2.ให้ผู้ป่วยตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 Leads โดยทันที (ไม่ควรใช้เวลานานเกิน 5 นาที)
3.ทำการประสานงานเพื่อส่งผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการที่ให้ความช่วยเหลือแก่ป่วยที่อยู่ในภาวะฉุกเฉินได้
4.ทำการประสานงานเพื่อส่งผู้ป่วยตรวจ CXR เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหรือไม่ (ไม่ควรใช้เวลานานเกิน 30 นาที) หากทรัพยากรมีไม่เพียงพอ ไม่พร้อมหรือไม่ปลอดภัยซึ่งอาจทำให้การรักษาต้องล่าช้าออกไป สามารถให้รอก่อนได้
5.ทำการแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจในเบื้องต้น คัดแยกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ถ้าหากพบว่าเป็นชนิด STEIM ให้ทำการประสานงานกับแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที เพื่อวางแผนในการให้การรักษาผู้ป่วยอย่างเร่งด่วนต่อไป

ความผันแปร
ความผันแปรมักจะเกิดขึ้นจากความล่าช้าของการวินิจฉัย ซึ่งก็อาจจะเนื่องมาจากความล่าช้าของระบบ สมรรถนะของทีมที่ทำการวินิจฉัย การรายงานผลการตรวจ CXP หรือข้อจำกัดของทรัพยากรในการตรวจวินิจฉัย ทำให้ได้รับผลช้ากว่าที่ควรจะเป็น และเกิดควาผมันแปรได้นั่นเอง

การจัดการกับความผันแปร
การจัดการกับความผันแปรสามารถทำได้หลากหลายวิธีโดย
1.ทำการประสานงานกับหน่วยงานที่มีความเกี่ยวข้อง เพื่อทำการวางระบบร่วมกัน หรือเตรียมพร้อมในการให้บริการ รวมถึงประสานกับผู้จัดการรายกรณีที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจ เพื่อร่วมในกระบวนการจัดสรรด้วย
2.จัดทำแนวทางในการปฏิบัติ ในการส่งตรวจวินิจฉัย เพื่อให้เป็นไปอย่างมีขั้นตอนและรวดเร็วมากขึ้น
3.หากมีข้อจำกัดของทรัพยากร ให้ลองประสานเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการส่งตัวไปยังหน่วยบริการที่มีทรัพยากรพร้อมมากกว่าอย่างเร่งด่วน
4.ทำความเข้าใจและศึกษาเกี่ยวกับช่องทางด่วนในการดูแลผู้ป่วยที่เป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลัน
ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
จากแนวทางจัดการกับควาผันแปร ก็ได้มีผลลัพธ์ที่คาดหวังคือ ผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามีอาการที่สัมพันธ์กับโรคแต่ยังตรวจไม่พบร่องรอบการถูกทำลายของหัวใจ จะต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อความแน่นอน และจัดให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามมาตรฐานที่ควรจะเป็น รวมถึงได้รับการวินิจฉัยที่รวดเร็ว และมีการส่งต่ออย่างรวดเร็วเช่นกัน

2.การประเมินความจำเป็นหรือความเร่งด่วนในการให้การรักษาพยาบาล (Necessity) แก่ผู้ป่วย
ความจำเป็นในการรักษาพยาบาล
– หากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงนานกว่า 20 นาที มีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการประเมินระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก ซึ่งแสดงผลเป็นระดับคะแนนตั้งแต่ 0-10 ให้จัดการให้ผู้ป่วยได้รับการเยียวยาอาการเจ็บหน้าอกอย่างเหมาะสม เพื่อเป็นการชะลอไม่ให้กล้ามเนื้อหัวใจถูกทำลาย และทำการส่งตัวผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลในหน่วยบริการที่ให้การดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินได้
– ผู้ป่วย STEMI with killip class III, IV ซึ่งมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย จัดการให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลในหน่วยบริการที่ให้การดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินได้ทันที การทำการประเมิน Killip Class และระดับความรุนแรง

1. Killip class I : ไม่มีหัวใจล้มเหลวอัตราเสียชีวิตอยู่ที่ 6%
2. Killip class II : หัวใจล้มเหลวแต่ไม่รุนแรง มีเสียง Rales<50% ของปอดหรือได้ยินเสียง S3 อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 17%
3. Killip class III : Pulmonary Edema มีเสียง Rales<50% อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 38%
4. Killip class IV : Cardiogenic Shock อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 67%

 

– ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกที่คล้ายกับอาการแสดงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Typical Chest Pain) ให้จัดการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจผู้ป่วยทันทีหรือภายใน 5 นาที
– ถ้าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้แก่ Cardiac Arrhythmias, Cardiogenic Shock, Congestive Heart Failure ให้จัดการให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลในหน่วยบริการที่ให้การดูแลป่วยในภาวะฉุกเฉินได้
– ผู้ป่วยที่มีการตรวจพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แสดงถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome)

1. Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction (ST Segment Depression or Inverted T wave) : NSTEMI จัดการให้ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่มีมาตรฐาน
2. ST segment elevation myocardial infarction : STEMI (ST Evevation at Point ≥ 0.2 mV ใน V1-3 หรือ 0.1 mV ในตำแหน่งอื่นอย่างน้อย 2 Leads ติดกัน, New LBBB) จัดการให้ผู้ป่วยได้เข้าสู่ระบบช่องทางด่วนเพื่อที่จะได้รับการรักษาโดยทันที (Fast Track) โดยการเปิดขยายหลอดเลือด (Myocardial Reperfusion) ภายใน 30 นาที หากได้รับยาสลายลิ่มเลือด และ 90 นาทีสำหรับการทำ PCI หากมีข้อจำกัดในด้านทรัพยากร ให้ทำการประสานงานเพื่อส่งผู้ป่วยไปยังสถานบริการที่ให้การรักษาด้วยการเปิดขยายหลอดเลือด (THrobolytic agent, PCI, CABG) ภายใน 30 นาที

ความผันแปร
ความผันแปร มักจะเกิดจากสาเหตุการมีข้อจำกัดทางทรัพยากร ทำให้ไม่สามารถทำการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ เช่น ไม่สามารถทำการรักษาด้วยการเปิดขยายหลอดเลือดได้ ไม่มีแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางในด้านโรคหัวใจ ไม่มีระบบการรักษาอย่างเร่งด่วน ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาช้ากว่าที่ควรจะเป็น

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
ผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการรักษาก็คือ ผู้ป่วยได้รับการประสานเพื่อดูแลรักษาอย่างเร่งด่วน ไม่ล่าช้าจนเกินไป และจะต้องมีการประเมินความจำเป็น รวมถึงความเร่งด่วนในการดูแลรักษาผู้ป่วยด้วย

3.การจัดการผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการบริการด้านการรักษาที่เป็นไปอย่างรวดเร็วและมีความตรงตามที่มาตรฐานกำหนดไว้

ต้องให้คำปรึกษาแก่ตัวผู้ป่วยและคนในครอบครัวแบบควบคู่กันไป จะต้องทำการพิทักษ์ในสิทธิ์ของผู้ป่วยอยู่เสมอโดยจำเป็นต้องมีการให้ข้อมูลของผู้ป่วยเพราะนั่นเป็นสิ่งจำเป็นต่อระบบการรักษาพยาบาลเพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อตัวผู้ป่วยสูงสุดทั้งนี้ก็เพื่อให้กลายเป็นข้อมูลที่จะสามารถเข้าไปช่วยในเรื่องของการตัดสินใจรวมถึงการพิทักษ์สิทธิ์สำหรับผู้ป่วยที่ไร้ญาติหรือผู้ป่วยที่สูงอายุมากแล้วหรือไม่เคยมีประวัติได้รับสิทธิใด ๆ ในการรักษาตามที่มาตรฐานกำหนดไว้ เพื่อคอยดูแลลักษณะการทำลายส่วนของกล้ามเนื้อหัวใจในขั้นเบื้องต้นโดยอาศัยหลักการที่ว่าจะต้องลดระดับความต้องการของหัวใจลงและนำทำการเพิ่มเลือดให้เข้าไปเลี้ยงส่วนของกล้ามเนื้อหัวใจแทน อาทิ
1. ลักษณะ PAIN CONTROL ลักษณะนี้จะเป็นการควบคุมลักษณะอาการแบบเจ็บหน้าอกเป็นหลักโดยจะทำการดูแลผู้ป่วยด้วยการให้ผู้ป่วยได้รับยาที่สามารถเข้าไปช่วยขยายบริเวณของหลอดเลือดหัวใจได้นั่นเอง เช่น การใช้ไนโตรไกลเซอรีนเพื่อทำการประเมินลักษณะอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้น ใช้การให้คะแนน CHEST SCORE ซึ่งอยู่ระหว่าง 0 ถึง 10 มาเป็นตัวประเมิน (ดำเนินการทั้งช่วงก่อนและหลังของการใช้ยา) สำหรับข้อห้ามสำคัญที่ต้องไม่มองข้ามเป็นอันขาด ก็คือ อาจมีการเกิด RIGHT VENTRICULAR INFARCTION เกิดขึ้นหลังจากที่มีการให้ผู้ป่วยได้รับยาไนโตรไกลเซอรีนเข้าไปแล้วพบว่าไม่มีอาการดีขึ้นแล้วเกิดการพิจารณาและรายงานต่อเพื่อให้เข้าสู่ระดับของการให้มอฟีนที่บริเวณหลอดเลือดดำต่อไป ส่วนนี้อาจต้องระวังเป็นอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำให้มาก
2. ลักษณะ PROMOTE OXYGEN SUPPLY แบบนี้จะเป็นการดูแลผู้ป่วยเพื่อให้เกิดการได้รับปริมาณของออกซิเจนที่ CANULAR 3-5 LPM KEEO O2
3. ลักษณะ ANTI PLATELETS ที่จะต้องดูแลผู้ป่วยให้ได้รับยาประเภทยาต้านเกล็ดเลือดในปริมาณ 1 TAB จะต้องเคี้ยวแล้วกลืนลงไปในทันทีสำหรับกรณีที่ยังไม่มีข้อห้ามใด ๆ เกิดขึ้น
ส่วนในเรื่องของการจัดการเพื่อการดำเนินการประสานงานส่งต่อตัวผู้ป่วยเพื่อส่งไปยังหน่วยบริการทางการแพทย์ที่มีความพร้อมในการให้ยาประเภทสลายลิ่มเลือดได้ต่อไป ส่วนนี้จะต้องทำการเตรียมความพร้อมในเรื่องของทีม เรื่องของอุปกรณ์ที่จำเป็นต่าง ๆ รวมถึงเรื่องของความพร้อมที่การรีเฟอร์ด้วย จะต้องทำการประสานข้อมูลอันจำเป็นเพื่อการส่งต่อโดยจะประกอบไปด้วย เพศ, ช่วงอายุ, ปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลกระทบ, ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้น นั่นคือ อาการเจ็บมีขนาดเท่าใด รุนแรงระดับไหน สามารถที่จะบอกออกมาเป็นค่า PAIN SCORE ระดับ 0-10 ได้เลย, ผลการตรวจที่ได้จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นต้น

ความผันแปร
ความผันแปรเกิดได้จากการที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลรักษาให้เป็นไปตามมาตรฐาน หรือไม่ได้รับการส่งต่อซึ่งอาจเป็นผู้ ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ ไม่มีญาติคอยดูแล ผู้ป่วยชำระเงินเองหรือผู้ป่วยมีการปฏิเสธต่อการรักษา เป็นต้น

การจัดการความผันแปร
การจัดการกับความผันแปร สามารถทำได้หลากหลายวิธีคือ
1.หากผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ และมีความเสี่ยงในการรักษามาก จะต้องมีการให้ข้อมูลแก่ญาติ รวมถึงบอกถึงความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย เพื่อให้ญาติได้ทำความเข้าใจ
2.หากผู้ป่วยชำระเงินเอง ควรจะทำหน้าที่เป็นตัวแทนเพื่อเจรจาให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่มีความเป็นมาตรฐานที่สุด รวมถึงได้รับการส่งต่อเพื่อรักษาอย่างเหมาะสมด้วย
3.หากผู้ป่วยปฏิเสธที่จะทำการรักษา ควรให้ข้อมูลที่จำเป็นแก่ผู้ป่วยและญาติของผู้ป่วย เพื่อให้มีการตัดสินใจที่ดีขึ้น
4.หากผู้ป่วยไม่มีญาติ ให้ประสานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อติดตามญาติของผู้ป่วย

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
ผลลัพธ์ที่คาดหวังก็คือ ผู้ป่วยจะต้องได้รับการรักษาตามมาตรฐานและมีการส่งต่อเพื่อดูแลรักษาในเวลาที่รวดเร็ว คือจะต้องไม่เกิน 30 นาทีหลังจากตัดสินใจเรียบร้อยแล้ว และผู้ป่วยก็ควรที่จะได้รับการดูแลรักษาพยายามอย่างรวดเร็วตรงตามมาตรฐานเช่นกัน

4.การจัดการเพื่อให้ผู้ป่วยได้ถูกค้นพบได้อย่างรวดเร็วเกี่ยวกับปัญหาทางด้านสุขภาพอันเกี่ยวข้องกับเรื่องของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเกิดการขาดเลือดแบบเฉียบพลัน

สำหรับความจำเป็นทางด้านของการรักษาพยาบาลนั้นในส่วนที่เป็นกรณีพบว่าเกิดมีอาการแสดงที่พิจารณาแล้วมีความสัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเกิดการขาดเลือดแบบเฉียบพลันไม่ว่าจะด้วยจากการสอบถาม ซักประวัติหรือการตรวจร่างกาย การดำเนินการให้ทางผู้ป่วยเข้ารับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบทันที (ภายในระยะเวลา 5 นาที) } ทำการซักประวัติลักษณะอาการเจ็บที่บริเวณหน้าอกโดยเฉพาะอาหารทางด้านคลินิกอันเป็นเฉพาะโรคโดยตรง อาทิเช่น
– ATIPICAL CHEAT PAIN (อาการแบบนี้เป็นอาการเจ็บหน้าอกที่ยังแสดงออกไม่ชัดเจน ได้แก่ อาการไอ รู้สึกเหนื่อย รู้สึกหอบ เวลานอนก็นอนราบไม่ได้ รู้สึกจุกที่บริเวณใต้ลิ้นปี่ อาการแบบนี้สามารถพบได้ในบุคคลที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน)
– TYPICAL CHEST PAIN (อาการแบบนี้เป็นอาการเจ็บหน้าอกที่สามารถเข้าได้กับตัวของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเกิดการขาดเลือดแบบเฉียบพลัน ได้แก่ อาการเจ็บแน่นที่บริเวณหน้าอก, รู้สึกได้เหมือนกับว่ามีของแบบหนักๆ มาทับหรือมาบีบรัด, อาจจะเกิดรู้สึกร้าวที่บริเวณกราม ที่บริเวณไหล่ หรือที่บริเวณแขน อาจจะทำให้รู้สึกเจ็บมากยามที่มีการออกแรงหรือเมื่อมีอาการเครียด อาการปวดเจ็บที่หน้าอกอาจจะมีความทุเลาลงได้ สามารถดีขึ้นได้เมื่อมีการหยุดพักหรือเมื่อที่คุณได้รับยาแบบไนโตรไกลเซอรีน
นอกจากนี้ก็จะต้องมีการซักประวัติอาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วยอย่างถูกต้องและใช้เวลาที่สั้นที่สุด ด้วย OPQRT ประกอบกับการตรวจสภาพร่างกาย เพื่อหาความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนด้านโรคหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งจะประกอบไปด้วย

– Neurologic : restlessness, confusion
– PMI : heaving and thrill, PMI at > 5th ICS
– Blood pressure : increase or decrease
– Heart sound : S3, S4, new onset of murmur, arrhythmias
– Skin : Cool, clammy, diaphoretic, pale appearance, edema
– Liver enlargement may indicate right side heart failure
– Lung sound : Crepitating

ความผันแปร
Under Detection ในผู้ป่วยที่มี Atypical Chest Pain

การจัดการกับความผันแปร
สำหรับการจัดการกับความผันแปรที่เกิดขึ้น ก็คือ หากอาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วยไม่ค่อยชัดเจนหรือไม่แน่ใจ จะต้องทำการซํกประวัติอื่นๆร่วมด้วย เพื่อทำการประเมินความเสี่ยงให้แน่ชัดกว่าเดิม ซึ่งหากพบว่าผู้ป่วยมีประวัติเคยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ สูบบุหรี่เป็นประจำ เป็นโรคความดันโลหิตสูง คนในครอบครัวเป็นโรคหัวใจ มีไขมันในเลือดสูงหรือเสียชีวิตแบบเฉียบพลัน โดยเพียงพบแค่ข้อใดข้อหนึ่ง ก็ให้ส่งผู้ป่วยตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในทันที นอกจากนี้จะต้องสร้างความตระหนักให้กับบุคลากรทีมสุขภาพ เพื่อให้เข้าใจและมีการเฝ้าระวังอาหารของผู้ป่วยมากขึ้น

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
ผลลัพธ์ที่คาดหวังคือ ผู้ป่วยจะต้องได้รับการค้นพบปัญหาสุขภาพที่มีความเกี่ยวข้องกับภาวะกล้ามเนื้อหันใจขาดเลือดเฉียบพลัน พร้อมลดระยะเวลาในการค้นหาปัญหาให้น้อยลงไปด้วย
ผลลัพธ์การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ และการจัดการกับผลลัพธ์ (Outcome Management)

1.Hypertension with Coronary Artery Disease

ผลลัพธ์ทีเกิดขึ้นจากการจัดการ
– ผลลัพธ์ในด้านของเวลา
ผลลัพธ์ในด้านเวลา ต้องสามารถลดเวลาในการดำเนินการต่างๆ ให้น้อยลงจากเดิมได้ เช่นลดการมาใช้บริการในโรงพยาบาล ลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล เวลาในการเข้าถึงบริการ เวลาในการเข้ารับการรักษา รวมถึงเพิ่มการเข้าถึงบริการการรักษาด้วยยาสลายลิ่มเลือดด้วย
– ผลลัพธ์ด้านค่าใช้จ่าย
จากการที่ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาได้อย่างรวดเร็ว และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลก็ลดน้อยลงไปด้วย
– ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ
ผลลัพธ์ที่จะได้ในด้านของสุขภาพก็คือ มีการลดความรุนแรงของโรค การเกิดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการตายให้น้อยลง รวมถึงเพิ่มการเข้าถึงบริการให้มากขึ้นด้วย

ความผันแปร
ความผันแปร อาจจะเกิดจากการที่ผู้ป่วยยังคงต้องได้รับการดูแลในหน่วยบริการผู้ป่วยโรคความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ไม่ได้รับการส่งต่อข้อมูลที่จำเป็น ทำให้การรักษาขาดความเชื่อมโยงกัน ทั้งยังขาดการประสานการดูแลระหว่างผู้จัดการรายกรณี ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดหัวใจอีกด้วย นอกจากนี้ก็อาจเกิดขึ้นเพราะหน่วยบริการมีข้อจำกัดด้านทรัพยากรในการรักษา ทำให้ไม่สามารถทำการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือเร่งด่วนได้เหมือนกัน

การจัดการกับความผันแปร
การจัดการกับความผันแปร สามารถทำได้หลากหลายวิธีคือ
1.จัดให้ผู้ป่วยได้มีการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโรคหัวใจ เพื่อจะได้ประสานงานการรักษาได้ง่ายขึ้น
2.จัดให้มีการประสานการจัดการที่ดีระหว่างผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดหัวใจกับผู้จัดการรายกรณี
3.จัดทำระบบและช่องทางในการจัดการดูแล
4.มีการประสานข้อมูลที่มีความจำเป็น เพื่อส่งต่อให้มีการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง และเชื่อมโยงผู้ป่วยกับทุกหน่วยบริการ เพื่อให้ได้รับการรักษาและเข้าถึงที่รวดเร็วมากขึ้น

2. Hypertension with Cardiovascular Risk

ผลลัพธ์ในด้านการจัดการ
1. ผลลัพธ์ด้านค่าใช้จ่าย
สามารถลดค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้ในการคัดกรอง การดูแลรักษาพยาบาลและลดการใช้ทรัพยากรที่เกินความจำเป็น ในขณะที่การรักษายังคงมีประสิทธิภาพเช่นเดิม

ความผันแปร

ความผันแปร มักจะเกิดจากการใช้ทรัพยากรในการคัดกรองเกินความจำเป็น รวมถึงค่าใช้จ่ายในการคัดกรอง 2 ด้วย

การจัดการความผันแปร

สำหรับการจัดการกับความผันแปร สามารถทำได้ด้วยการลดการส่งตรวจพิเศษที่ไม่มีความจำเป็นลง และในการส่งตรวจก็ให้กำหนดข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนไปด้วย เพื่อจะได้ทำการตรวจวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วและชัดเจนมากขึ้น และที่จะขาดไม่ได้ก็คือการทบทวนการใช้ทรัพยากรนั่นเอง

  1. ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ

สามารถลดอัตราการเกิดโรคให้น้อยลงด้วย ลดระดับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้ง่ายขึ้น เพิ่มปริมาณร้อยละของผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่สามารถหยุดสูบบุหรี่ได้ ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้รับการคัดกรองเพิ่มขึ้น รวมถึงร้อยละของผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่ได้รับการส่งเสริมก็มีการปรับลดปัจจัยเสี่ยงลงไปอีกด้วย

ความผันแปร

ความผันแปรอาจเกิดได้จาก การขาดการติดตามประเมินผล การขาดแคลนทรัพยากรในการคัดกรองความเสี่ยง อัตราการเกิดโรคสูงขึ้น การคัดกรองไม่ได้เป้าหมาย การเชื่อมโยงคัดกรองสู่หน่วยบริการที่ดูแล รวมถึงปัญหาจากการที่กลุ่มเสี่ยงได้รับการส่งเสริมให้ปรับลดปัจจัยความเสี่ยงไม่ได้ตามเป้าหมายอีกด้วย

การจัดการกับความผันแปร

สำหรับการจัดการกับความผันแปร ก็สามารถทำได้หลากหลายวิธีดังนี้

1.จัดการเชื่อมโยงข้อมูล เพื่อลดความซ้ำซ้อนในการคัดกรองและการจัดการดูแลผู้ป่วย รวมถึงส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้คัดกรองหรือประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคได้ด้วยตัวเอง

2.มีนโยบายและแนวทางในการคัดกรองที่มีความชัดเจน พร้อมทั้งส่งเสริมให้ชุมชนได้มีส่วนร่วม

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศิริอร สุนธุ, พิเชต วงรอต, สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย, การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์วัฒนาการพิมพ์, 2557. 242 หน้า, ISBN:978-616-92014-0-3.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here