การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

การประเมินผู้ป่วย เพื่อเข้าสู่การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง

ในการประเมินเคสผู้ป่วยเพื่อที่จะนำเข้าสู่ผลการวินิจฉัยโรคสำคัญอย่างโรคความดันโลหิตนั้น การค้นหาการคัดกรองหาปัจจัยที่ส่งผลเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้จะเป็นการช่วยในเรื่องของการประเมินว่าทางผู้ป่วยนั้นป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงตามนั้นจริงหรือไม่ สามารถที่จะทำการประเมินได้เลยว่าผู้ป่วยเข้าข่ายป่วยแน่นอนหากพบว่าใช่ก็จะได้ทำการแยกระดับความดันโลหิตให้เป็นไปตามเกณฑ์ได้ตั้งแต่ระยะแรกหรือจะเพื่อเป็นการค้นหาเกี่ยวกับสาเหตุที่ส่งผลต่อการเกิดโรคความดันโลหิตที่ยังคงสามารถทำการแก้ไขได้ทันเวลา นั่นก็เป็นสิ่งที่เสมือนกับหน้าด่านแรกที่นำไปสู่ผลของการวินิจฉัยที่ถูกต้องตามเกณฑ์และยังเป็นการนำไปสู่ระดับการเข้าถึงรูปแบบบริการดูแลและการรักษาพยาบาลที่ถูกต้องที่เหมาะสม สำหรับวัตถุประสงค์ของการประเมิน DIAGNOSTIC   EVALUATION ได้แก่ เพื่อเป็นการค้นหาสิ่งที่จะเป็นการยืนยันตัวยืนยันว่าป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงแบบจริง ๆ และทำการระบุว่าเป็นโรคความดันประเภท SECONDARY HYPERTENSION การค้นหาส่วนของโรคร่วมหรือทำการค้นหาตัวโรคที่จะมาพร้อมกับโรคความดันโลหิตสูงที่พบเจอ ทำการค้นหาและทำการประเมินสิ่งที่จะเป็นร่องรอยของอวัยวะที่ถูกทำลายมาจากการได้รับผลกระทบของโรคความดันโลหิตสูง การค้นหาและทำการประเมินระดับความเสี่ยงที่จะเกิดโรคอันตรายหรือภาวะแทรกซ้อนในส่วนของหัวใจและหลอดเลือด เพื่อทำการวัดหาค่าความดันโลหิตที่ถูกต้องของตัวบุคคลนั้น ๆ

วิธีการปฎิบัติเพื่อเป็นการค้นหาและการประเมินผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง

สำหรับวิธีการปฏิบัติเพื่อเป็นการค้นหาและการประเมินผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงนั้นหากจะให้แม่นยำควรที่จะต้องมีทักษะ มีเรื่องของความรู้ในประเด็นเหล่านี้ไว้ด้วย ได้แก่ เรื่องของการตรวจสภาพร่างกาย การวัดระดับความดันโลหิตที่ถูกต้อง การประเมินในห้องปฏิบัติการ, การประเมินเกี่ยวกับประวัติทางด้านครอบครัวและประวัติทางด้านสุขภาพของตัวบุคคลรวมถึงเรื่องของพฤติกรรมที่ส่งผลต่อสุขภาพของทางบุคคลนั้นๆ  การประเมินเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่เป็นทั้งส่วนภายในและส่วนภายนอกเท่าที่ทราบและเพื่อเป็นการระบุถึงระดับของความรุนแรงปัจจัยเสี่ยงแต่ละประเภทเพื่อให้เป็นตัวที่สามารถนำไปสู่การเปลี่ยนพฤติกรรมทางด้านสุขภาพได้อย่างยั่งยืน

การวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง สิ่งที่ควรปฏิบัติ

สำหรับการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้องตามขั้นตอน จะต้องปฏิบัติตาม 3 ข้อดังนี้

1. เลือกเครื่องวัดความดันที่เหมาะสม

ควรเลือกใช้เครื่องวัดความดันโลหิตที่มีความเหมาะสม ซึ่งในปัจจุบันจะนิยมใช้เครื่องวัดความดันอัตโนมัติมากที่สุด แต่จะต้อง Calibrated เครื่องอยู่เสมอ

2. เลือกขนาดของ Cuff

สำหรับขนาดของ Cuff จะต้องสามารถวางอยู่รอบวงแขนของผู้ป่วยที่ประมาณ 80 เปอร์เซ็นต์ของความกว้างวงแขนท่อนบนเป็นอย่างน้อย เพื่อให้ได้ค่าการตรวจวัดที่มีความถูกต้องที่สุด

3. เตรียมผู้ป่วย

การเตรียมผู้ป่วย จะต้องมีการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกัน 2-3 นาทีโดยที่ตำแหน่งแขนที่พ้น Cuff ต้องวัดความดันโลหิตให้วางอยู่ในระดับเดียวกับตำแหน่งของหัวใจ รวมถึงต้องจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่เหมาะสมและมีสภาวะสงบ ผ่อนคลายมากที่สุด นอกจากนี้จะต้องมีการซักถามประวัติผู้ป่วยด้วยว่าในช่วง 1 ชั่วโมงที่ผ่านมาได้ทานอาหารหรือกาแฟมาบ้างหรือไม่ และในช่วง 15 นาทีที่ผ่านมาได้ทำการสูบบุหรี่มาก่อนหรือเปล่า

4. สิ่งที่ควรต้องพิจารณาให้เป็นพิเศษ

4.1 การประเมิน “ Orthostatic / Postural Hypertension ” เพื่อหาผู้ป่วยที่มีค่าความดันโลหิตลดต่ำลงขณะอยู่ในท่ายืนมักพบเสมอในผู้ป่วยสูงอายุ Systolic Hypertension ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานร่วม ผู้ป่วยที่รับประทานยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด ยากลุ่ม Psychotropic บางชนิด ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการของ Light-Headedness, Dizziness, Weakness, Unsteadiness, Visual Blurring และ Near-Syncope

การตรวจวัดความดันโลหิตเพื่อทำการประเมิน “ Orthostatic / Postural Hypertension ” 

1) วัดความดันโลหิตซ้ำอีกที่ 3 นาที เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่ายืน หากผู้ป่วยไม่สามารถที่จะยืนได้เป็นเวลานาน ๆ ให้เปลี่ยนเป็นท่านั่งแทนได้ โดยค่าความดันโลหิตที่เป็นตัวบ่งชี้ของภาวะ “ Orthostatic / postural hypertension ” จะมีค่าความดันโลหิตตัวบนลดลง 20 mmHg หรือมากกว่า ค่าความดันโลหิตตัวล่างลดลง 10 mmHg หรือมากกว่า ร้อยละอัตราการเต้นของชีพจรจะเพิ่มขึ้นเป็น 20 ครั้งต่อนาทีหรือมากกว่า

2) วัดความดันโลหิตครั้งที่ 1และจับชีพจรของผู้ป่วยหลังจากให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายราบ จากนั้นให้ผู้ป่วยยืนขึ้นและวัดความดันโลหิตของผู้ป่วยซ้ำทันที

4.2 หากพบว่าผู้ป่วยมีค่าความดันโลหิตต่ำลงหรือสูงขึ้นอย่างผิดปกติแต่ผู้ป่วยไม่แสดงอาการ จะต้องวัดค่าความดันโลหิตของแขนด้านตรงข้ามของผู้ป่วยเพื่อยืนยันอาการแสดงบ่งชี้เสมอ

4.3 “ White Coat Effect ” ไม่ควรลืมทำเด็ดขาด

ตาราง คำจำกัดความและการแบ่งระดับความดันโลหิตสูง ( Definitions and Classification of Blood Pressure )

การประเมินประวัติครอบครัวประวัติสุขภาพและพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วย 4 ด้าน ( Family, Clinical History,Individual Behavioral ,Health )

Home and 24 hour ambulary BP measurement

1. Home BP
สำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงแล้ว ในการประเมินว่าผู้ป่วยมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการดูแลภาวะสุขภาพหรือไม่ เรื่องสำคัญที่เป็น Exist need ที่ Recommend จะต้องทำการ Encouraged ให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้ปฎิบัติก็คือ การทำ Self-management ในการวัดความดันโลหิต เพื่อที่จะให้ได้ข้อมูลค่า BP ของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุดโดยมีจุดประสงค์เพื่อ

• เพื่อให้ได้ข้อมูลค่า BP ของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ เพื่อที่จะนำไปใช้ในการประเมินผลการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตว่ายาที่ใช้ได้ผลดีกับผู้ป่วยแต่ละรายหรือไม่ ผู้ป่วยมีการตอบสนองอย่างไร ค่า BP ลดระดับลงได้อย่างเหมาะสมหรือไม่
• เพื่อให้การรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงมีความยั่งยืนต่อเนื่อง
• เพื่อที่ผู้ป่วยและทีมสุขภาพจะได้มีความเข้าใจร่วมกันว่า เมื่อทำการวัดค่า BP ที่บ้านจะได้ข้อมูลที่มีความเที่ยงตรงและเชื่อถือได้ เนื่องจากปัจจัยต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นสิ่งแวดล้อม หรือปัจจัยกระตุ้นจากสิ่งเร้าล้วนมีผลต่อค่า BP
  แต่ถึงแม้ว่าการ Encouraged ให้ผู้ป่วยปฏิบัติในการทำ Self-management เพื่อที่จะทำการประเมินระดับความดันโลหิตที่บ้านได้ด้วยตนเองและนำข้อมูลที่ได้ทำการจดบันทึกมาแสดงให้ดูทุกครั้งที่ได้มาโรงพยาบาล จะเป็นแนวทางการปฏิบัติที่ได้ผลดี แต่จำเป็นต้องหยุดปฏิบัติในทันที หากผู้ป่วยทำ Home BP แล้วมีผล ดังต่อไปนี้
• ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกวิตกกังวลเพิ่มมากขึ้น
• เป็นเหตุให้ผู้ป่วยตัดสินใจปรับเปลี่ยนวิธีรักษาด้วยตนเอง เช่น ผู้ป่วยอาจจะหยุดยาที่รับประทานเอง หรือตัดสินใจเพิ่มขนาดยาที่รับประทานเอง ซึ่งอาจจะเกิดอันตรายตามมาหรือ อาจทำให้การรักษาหยุดชะงักลง
• ค่าปกติสำหรับ Home BP จะต่ำกว่าค่า Office BP ค่าปกติสำหรับ Home BP คือ
  ค่า Systolic BP < 130-135 mmHg ค่า Diastolic BP < 85 mmHg

2. Ambulatory BP ( 24 hour ambulary BP monitoring )

การใช้เครื่องวัด BP ในการตรวจวัดความดันโลหิตของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา 24 ชั่วโมงนั้น จะเป็นการตรวจที่ทำได้ลงลึกและมีความละเอียดในการตรวจวัดเพิ่มมากขึ้น หากทำการวิเคราะห์ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยตลอดวันโดยให้ผู้ป่วยได้ดำเนินชีวิตไปตามปกติ ทั้งนี้เพื่อการประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิด CV risk ทั้งในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ผ่านการรักษามาแล้วหรือกำลังอยูในระหว่างการพิจารณาว่าควรใช้ยารักษาดีหรือไม่ เพื่อที่การใช้ยาลดความดันโลหิตจะได้ไม่เป็นทางเลือกที่ไม่จำเป็น ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจ 24 hour ambulary BP ในกรณีดังนี้  

• พบผู้ป่วยที่มี Office BP แต่ไม่มีความเสี่ยงที่จะเกิด CV Risk หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด CV Risk อยู่ในระดับต่ำ
• สงสัยว่าผู้ป่วยมีอาการดื้อยาลดความดันโลหิต ( Resistance to Drug Treatment )
• สงสัยว่าผู้ป่วยมี Sleep Apnoea
• สงสัยว่าผู้ป่วยมีค่าความดันโลหิตลดต่ำลง ( Hypotensive Episodes ) โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุและมีโรคเบาหวานร่วมด้วย
• ผู้ป่วยที่กำลังอยู่ในระหว่างตั้งครรภ์ที่พบมีออฟฟิศ BP สูงและสงสัยว่ามีภาวะ Pre-Eclampsia
• พบว่าการวัดค่า BP ของผู้ป่วยที่วัดที่ Office กับวัดที่บ้าน มีความแตกต่างกันเป็นอย่างมาก
• พบว่าค่า Office BP ของผู้ป่วยกว้างมากอย่างผิดปกติ ( Variability of Office BP )

3.Particular Conditions

3.1 Isolated Office Hypertension ( White Coat Hypertension )

จะต้องมีการคิดถึงภาวะ “White Coat Effect” เสมอ เมื่อดูแลผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง
พบค่า Office BP สูงเกิน 140/90 mmHg แต่ หากให้ผู้ป่วยทำ Home BP พบว่าค่า Home BP ปกติ

โดยการประเมินภาวะดังกล่าวนี้ก็มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เพราะหากผู้ป่วยมีภาวะดังกล่าวนี้ ก็จะได้ไม่ต้องทำการรักษาด้วยการทานยาลดความดันนั่นเอง แต่ก็จะต้องมีการประเมินผู้ป่วยแต่ละรายว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด CV Risk มากแค่ไหน โดยประเมินได้จากการทำ 24 hour Ambulary BP Monitoring

3.2 Isolated Ambulatory Hypertension ( Masked Hypertension )

โดยกรณี “ Masked Hypertension ” จะพบค่า Office BP ที่ปกติคือ <140/90 mmHg แต่ค่า Home BP ( ≥130-135/85 ) หรือค่า Ambulatory BP สูงขึ้น ( ≥125-130/80 mmHg ) ซึ่งกรณีนี้ก็จะต้องประเมินเพื่อหาความเสี่ยงต่อการเกิด CV risk เสมอเช่นกัน และหากพบผู้ป่วยกลุ่ม “Masked hypertension” มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CV risk ต้องมีการติดตามผู้ป่วยประเมิน BP ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องทั้งออฟฟิศ BP และ Home BP ควบคู่กัน 

การตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตด้วยการใช้ยาลดความดัน

สำหรับแนวทางในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง การพิจารณาว่าจะเริ่มต้นทำการรักษาผู้ป่วยด้วยการให้ผู้ป่วยปรับการพฤติกรรมการดำเนินชีวิตในเรื่องสุขภาพ ( Life Style modification ) ก่อนดีหรืออาจจะเริ่มทำการรักษาโดยใช้ยาลดความดันโลหิต ( Initiation of BP lowering therapy ) ได้เลยทันทีนั้น จำเป็นที่จะต้องทำการประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยแต่ละรายเป็นกรณีไป ผู้ที่ให้การรักษาจะต้องมีความรู้ความเข้าใจในการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้ปรับสมดุลชีวิต รู้ว่าปัจจัยอะไรบ้างที่เป็นตัวกระตุ้นที่มีผลต่อความดันของผู้ป่วยแต่ละรายที่แตกต่างกันออกไป เนื่องจากกลไกของการเกิดความดันโลหิตสูงมีปัจจัยมากมายที่อาจเป็นสาเหตุ

อย่างไรก็ดี การร่วมมือกับผู้ป่วยในการให้การดูแลรักษาพยาบาลโรคความดันโลหิตสูงนั้น มีความจำเป็นที่จะต้องสร้างข้อตกลงร่วมกันกับผู้ป่วยในเบื้องต้นเสียก่อนว่าค่าความดันโลหิตหรือที่เป็นที่รู้จักกันในชื่อของ Blood Pressure ( BP ) นั้น เป็นเพียงค่าตัวเลขที่สูงแต่เพียงเท่านั้น และการรักษาก็ไม่ใช่ว่าจะทำเพียงแค่ให้ค่าตัวเลขที่สูงลดลงได้เท่านั้น แต่ทำการรักษาเพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิด Subclinical Organ Damage ต่าง ๆ ตามมา

โดยเฉพาะตั้งแต่ที่ได้ทำการตรวจพบ และสามารถที่จะระบุตัวผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกได้ ผู้ป่วยที่มี CV Risk สูงขึ้นเช่นผู้ป่วยที่มี Diabetes, Renal Dysfunction, Stroke, Ml, Proteinuria เป็นต้น จำเป็นที่จะต้องได้รับการควบคุม Metabolic Syndrome และค่า BP ให้มีค่าอยู่ในระดับปกติ คือน้อยกว่า 140/90 mmHg ให้ได้หรือให้น้อยกว่า 130 / 80 mmHg ในทันทีที่ตรวจพบ จึงจะทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและเกิดประสิทธิผล

ตาราง ความดันโลหิตสูงกับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต ( 10 ปี ข้างหน้า )

การพิจารณา เพื่อเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิต
การพิจารณาเพื่อให้ผู้ป่วยใช้ยาลดความดันโลหิต สามารถพิจารณาและคำนึงถึงได้ 2 ข้อหลักๆดังนี้
1.พิจารณาความดันของผู้ป่วยว่าอยู่ในระดับใด สูงมากแค่ไหน
2.พิจารณาว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะ CV risk อยู่ในระดับใด

การรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีประเด็นที่ต้องพิจารณาเป็นพิเศษ

1. หากระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยมีค่าสูงกว่าระดับปกติมาก ( Grade 2 ขึ้นไป ) การพิจารณาในการใช้ยารักษาจะขึ้นอยู่กับระดับของความเสี่ยง ( Risk Factor ) และ CV Risk

2. หากผู้ป่วยมีเบาหวาน มีประวัติร่องรอยของ Subclinicl Orgen Damage เช่น Cerebrovascular, Coronary หรือ PAD ร่วมด้วย การใช้ยาลดความดันโลหิตจะต้องพิจารณาตามหลักฐานต่างๆที่ได้ผลดี

3. ในการพิจารณาความเหมาะสมในการเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิตนั้น จะเริ่มก็ต่อเมื่อพบว่าระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยอยู่ในระดับ Grade3 แต่หากพบว่าระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยอยู่ในระดับ Grade1 และมี CV Risk โดยรวมอยู่ในระดับที่มีความเสี่ยงสูง ก็พิจารณาให้ใช้ยาได้

4. หากพบผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิต Grade1 Grade2 และมี CV Risk โดยรวมอยู่ในระดับที่มีความเสี่ยงปานกลาง หรือหากพบผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิต Grade 1 แต่ไม่มี CV Risk ไม่จำเป็นต้องใช้ยาลดความดันกับผู้ป่วยในทันที แต่จะต้องมีการประเมินผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยได้ปรับการดำเนินชีวิตเสียก่อน และทำการติดตามประเมินผู้ป่วยต่อไป ซึ่งอาจต้องให้เวลาผู้ป่วยสักระยะหนึ่งนานพอที่ผู้ป่วยจะปรับได้ โดยมักจะใช้เวลาตั้งแต่ 3 เดือน 6 เดือน ถึง 1 ปี และอาจต้องมีการทำ encourage ผู้ป่วยในเรื่อง Home BP ด้วย

5. หากผู้ป่วยมีระดับ BP สูงมากมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิด CV Risk สูงมาก ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมีอาการของโรคหลอดเลือดและหัวใจ หรือโรคไตเรื้อรัง ( Established CV or Renal Disease ) เกิดขึ้น ควรจะต้องมีการติดตามผู้ป่วย มีการจัดการดูแลผู้ป่วยอย่างบูรณาการเพิ่มขึ้น มีแนวทางการดูแลที่เชื่อมโยงกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพเพื่อที่จะสร้างความสมดุลในการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงได้อย่างเหมาะสม ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยอยู่ในระดับที่ปลอดภัย ไม่มีภาวะสุขภาพที่ย่ำแย่ลง

6.หากพบว่ามีผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตที่บ้านได้ดี การพิจารณาว่าจะทำการรักษาผู้ป่วยโดยการตรวจเพิ่มเติมหรือโดยวิธีการใช้ยา จำเป็นที่จะต้องพิจารณาถึงปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพของผู้ป่วยร่วมด้วย โดยมีเรื่องของความคุ้มค่าและประโยชน์ต่อสุขภาพที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสิ่งสำคัญที่จะคำนึงถึง แต่ถ้าหากผู้ป่วยได้ใช้เวลาในการปรับการดำเนินชีวิตอยู่นานพอแล้ว ก็ยังไม่สามารถที่ควบคุม BP ได้ดีก็มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาในการรักษา ทั้งนี้ก็ต้องพิจารณาแนวทางในการรักษาด้วยเช่นกัน

ยาลดความดันโลหิต

ยาลดความดันที่เป็นหลักสำคัญ ( Major Class of Antihypertensive Agent ) มีอยู่ 5 กลุ่มได้แก่

1. ACE-Inhibitor
2. Angiotensin Receptor Blockers
3. Beta-Blocker
4. Calcium Antagonists
5. Thaiazide Diuretic / Loop Diuretic

แม้ว่ายาลดความดันทั้ง 5 กลุ่มนี้จะสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง แต่การจะพิจารณาว่าผู้ป่วยควรใช้ยารักษากลุ่มใดดีจะต้องพิจารณาจากการประเมินและตัดสินใจของแพทย์เท่านั้น โดยแพทย์จะดูในเรื่องของระดับ BP และความเสี่ยงต่อการเกิด CV risk ในผู้ป่วยนั่นเอง นอกจากนี้จะต้องคอยติดตามและประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วยเฉพาะรายอย่างละเอียด เพื่อประเมินหาความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน ผล้ขางเคียงจากการใข้ยา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุด

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศิริอร สุนธุ, พิเชต วงรอต, สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย, การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์วัฒนาการพิมพ์, 2557. 242 หน้า, ISBN:978-616-92014-0-3.