การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

การดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายบุคคล

โรคยอดฮิตอย่างโรคความดันโลหิตสูงนั้นได้กลายเป็นโรคที่ติดอันดับโรคเรื้อรังที่สามารถพบได้บ่อยมากในประเทศไทยและในทั่วโลก จากประชากรของโลกทั้งหมดกลับพบว่ามีผู้คนมากกว่า 1,000 ล้านคนเลยทีเดียวที่ป่วยเป็นโรคนี้ ทั้งนี้จากทางด้านข้อมูลของหน่วยงาน NHANES ได้มีรายงานว่าสำหรับคนอเมริกันด้วยกันนั้นมีผู้คนสูงถึง 50 ล้านคนที่ป่วยเป็นโรคนี้และเข้าข่ายที่จะต้องเข้ารับการรักษาตัวโดยด่วน ส่วนในไทยเราเองก็พบว่ามีจำนวน 9.9 ล้านคน (คิดเป็นค่าความชุกอยู่ที่ร้อยละ 22 ) โรคความดันโลหิตนี้ในประเทศไทยเป็นโรคที่มีจำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ อย่างต่อเนื่อง ส่วนใหญ่จะเป็นผู้สูงอายุ (บุคคลที่อายุมากกว่า 65 ปี) ไม่ว่าจะเพศใดก็ตามล้วนต่างก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคนี้ได้แบบเท่าๆ กัน

มีผู้คนที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงแต่อยู่ในกลุ่มที่กำลังควบคุมโรคเพียงแค่ร้อยละ 6 เท่านั้น ร้อยละ 77 คือ เพศชายป่วยเป็นโรคนี้แต่กลับไม่ทราบว่าตนเองเป็น ร้อยละ 6 นั้นทราบว่าตัวเองป่วยเป็นโรคนี้อยู่แต่ไม่ยอมเข้ารับการรักษาหรือไม่ได้เข้ารับการรักษาอันเนื่องมาจากเหตุผลอื่น ๆ ร้อยละ 11 กลับพบว่ารักษาและควบคุมโรคไม่ได้เลย ร้อยละ 6 สามารถที่จะรักษาและควบคุมโรคได้อย่างเป็นไปตามเกณฑ์ ทางด้านของเพศหญิงเองก็มีร้อยละ 7 ที่ไม่ทราบเลยว่าตนเองนั้นป่วยเป็นโรคนี้ ร้อยละ 19 ทราบแต่ก็ยังไม่ได้เข้ารับการรักษาหรือไม่ยอมเข้ารับการรักษา ร้อยละ 19 ไม่สามารถที่รักษาและควบคุมโรคได้และสุดท้ายร้อยละ 12 กลับเป็นกลุ่มที่รักษาและควบคุมโรคไม่ได้แล้วนั่นเอง

จากข้อมูลทั้งหมดที่เราได้ทราบข้างต้น กลับเป็นสิ่งที่สะท้อนให้เราเห็นได้อย่างชัดเจนเลยว่า ประเทศไทยกำลังเผชิญเข้ากับปัญหาโรคความดันโลหิตสูงแบบเรื้อรังเข้าแล้วไม่ว่าจะเป็นปัญหาเรื่องของการวินิจฉัย การที่ไม่ได้เข้ารับการรักษา การที่ไม่สามารถที่จะควบคุมได้ ทั้งหมดนี้ต่างทำให้อาการความดันโลหิตสูงนั้นยิ่งมีความรุนแรงมากขึ้น ตรวจเจอพวกโรคแทรกซ้อนมากมายเต็มไปหมด เมื่อมาถึงจุดนี้ก็ยิ่งทำให้การรักษายากยิ่งขึ้น ต้องมีการดูแลเพิ่มเติมไปหลายเท่าตัวและทำให้เกิดค่าใช้จ่ายมากมายตามมา

อาการเรื้อรังของโรคนี้อันเนื่องมาจากการไม่ได้เข้ารับการรักษาหรือได้รับการรักษาก็จริงแต่ควบคุมก็ไม่ได้จะทำให้ส่วนของความดันที่อยู่ภายในตัวท่อหลอดเลือดค่อยๆ สูงขึ้นและนั่นก็เป็นสิ่งที่ส่งผลกระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมซึ่งทางตรงนั้นก็คือเป็นการทำให้ส่วนของหลอดเลือดที่อยู่ภายในร่างกายนั้นเกิดการแตกได้ ส่วนทางอ้อม คือ ลักษณะความดันโลหิตสูงจะยิ่งเป็นการเข้าไปเร่งให้เกิดปฏิกิริยาที่หลอดเลือดแดง อาจทำให้หลอดเลือดเกิดการแข็งตัวหรือทำให้มีลักษณะขรุขระหรือมีความแข็งแต่เปราะ

จากการศึกษาของทาง ALEXANDRA ET AL (2,007) พบว่าประชากรไทยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงและเป็นเพศชายสามารถป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบควบคู่ไปด้วยได้สูงถึงร้อยละ 20  เป็นโรคหลอดเลือดสูงและโรคสมองแบบ ISCHEMIC STOKE ถึงร้อยละ 25 และมีร้อยละ 40 ป่วยเป็น HERMORRHAGIC STOKE แต่สำหรับบุคคลที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงและเป็นเพศหญิงนั้นจะมีอาการป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบควบคู่ไปด้วยสูงถึงร้อยละ 20 เป็นโรคหลอดเลือดสูงและโรคสมองแบบ ISCHEMIC STOKE ถึงร้อยละ 30 และมีร้อยละ 40 ป่วยเป็น HERMORRHAGIC STOKE

สำหรับตัวอย่างกรณีผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงนั้นอันได้มาจากประสบการณ์ทางด้านคลินิก คือ ผู้ป่วยชายอายุ 41 ปีเกิดตรวจพบว่ามีลักษณะความดันโลหิตสูงเกินกว่าเกณฑ์ที่ควรจะเป็นแต่เข้ารับการตรวจรักษาด้วยการป่วยโรคหวัดเมื่อระยะเวลาสี่ปีที่แล้วและในทุกรอบที่ทำการตรวจร่างกายเมื่อใดที่มีอาการรู้สึกไม่สบายจะพบว่ามีระดับความดันโลหิตสูงอยู่เสมอ แน่นอนว่าทางเจ้าตัวก็รับรู้ว่าตนเองนั้นกำลังมีระดับความดันสูงเกินเกณฑ์อยู่ตลอดเวลาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่ตนเองไม่สบายมักจะสูงมากเป็นพิเศษแต่หากมองย้อนกลับไปและลองบอกกับทางผู้ป่วยดูว่าหากเมื่อใดที่เจ้าตัวทราบว่าตนเองเป็นเช่นนี้ รับรู้แล้วก็ควรที่จะต้องทำการเฝ้าระวังเรื่องของระดับความดันโลหิตที่สูงขึ้นแบบนี้อยู่เรื่อย ๆ เชื่อว่าผู้ป่วยคนน่าจะเกิดความสงสัยหรือเกิดอาการเอะใจทุกครั้งที่ตรวจและควรที่จะต้องระมัดระวังเรื่องของการดำเนินชีวิตให้มาก ๆ หรือไม่ก็ให้เข้ารับการตรวจสุขภาพแบบที่เอาจริงเอาจัง ตรวจแบบละเอียดชัดเจนไปเลยได้จะดีมาก

นอกจากนี้ยังตรวจพบว่าทางคุณพ่อของผู้ป่วยเองก็มีประวัติป่วยเป็นโรคนี้มาก่อนแต่ทางเจ้าตัวกลับบอกว่าเขานั้นไม่ได้มีอาการแสดงใด ๆ เลยที่บ่งบอกว่าตนเองนั้นป่วยเป็นโรคนี้ ทุกอย่างปกติ ไม่เคยมีใครที่มาเตือนหรือบอกเขาว่าเข้ากำลังเสี่ยงอยู่แม้ว่าเขานั้นตอนป่วยจะมีระดับความดันโลหิตที่สูงมากถึง 170 mmHg ก็ตาม เขานั้นเพิ่งมารับรู้ว่าตนเองป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงก็ตอนี่เขานั้นมีอาการประมาณปากเริ่มเบี้ยว ลิ้นเริ่มแข็ง พูดอะไรเริ่มยาก แขนเริ่มเกิดอาการตก เสียงเองก็เริ่มผิดปกติไปจากเดิมแต่ก็ยังโชคดีอยู่เล็กน้อยตรงที่ตอนนั้นยังคงสามารถเดินหรือทำงานได้ตามปกติแม้จะไม่คล่องดังเดิมก็ตาม” นี่คือสิ่งที่เกิดขึ้นโดยเคสผู้ป่วยรายนี้ถูกวินิจฉัยว่าป่วยด้วยโรค HYPERTENSION WITH STOKE IN THE YOUNG ทั้งนี้ก็เป็นการเพิ่มเติมในส่วนของรูปแบบการวินิจฉัยในส่วนที่เกิดจากร่องรอยหลอดเลือดสมองเกิดการถูกทำลายที่มีผลมาจากโรคความดันโลหิตที่ซ่อนอยู่ภายใน ผู้ป่วยคนนี้มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทานยาหลายประเภทหลายหลุ่ม อาทิเช่น กลุ่มยาประเภทที่ควบคมในส่วนของระดับความดันโลหิต กลุ่มยาประเภทที่สามารถช่วยป้องกันลักษณะอาการกำเริบที่บริเวณของหลอดเลือดสมอง กลุ่มยาประเภทที่ควบคุมโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ ฯลฯ

จากประสบการณ์ที่พบจากกรณีศึกษานั้นเรียกว่าเป็นกรณีศึกษาตัวอย่างที่ต้องยอมรับเลยว่าโรคนี้เป็นโรคที่แสนจะอันตรายและเป็นภัยเงียบที่สามารถทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ไม่ยากเรียกว่าเป็นเพชฌฆาตย่องเงียบอีกตัวเลยก็ว่าได้ ส่วนของ BP นั้นก็เป็นเพียงแค่ลักษณะอาการหรือที่เราเรียกกันว่า SIGN หมายถึงค่าของ BP ซึ่งเป็นตัวเลขที่อัดมาเพื่อให้เห็นว่าระดับของ BP ก็เป็นเพียงค่าตัวเลขที่สูงเกินกว่าปกติ (สูงมากกว่าร้อยละ 80) แต่กลับพบว่าไม่มีอาการแสดงใด ๆ เลยก็ได้ บุคคลกลุ่มนี้สามารถที่จะดำเนินชีวิตได้ตามปกติเสียด้วยซ้ำไป ทำงานอะไรได้ตามเดิมแต่อาจจะมีบางคนเท่านั้นที่พบว่ามีอาการแสดงเล็ก ๆ น้อย เช่น อาจมีอาการมึนศีรษะ ปวดศีรษะ แต่เมื่อทานยาเข้าไปเพื่อบรรเทาอาการก็สามารถหายได้เองหรืออาจจะนอนพักเล็กน้อยก็หายได้เช่นกัน

แน่นอนว่านั่นไม่ได้ส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตอยู่แล้ว ทางผู้ป่วยสามารถที่จะดำเนินการจัดการหรือดำเนินการแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นเบื้องต้นได้ด้วยตนเองจนบางครั้งทำให้หลายคนอาจจะเกิดการลืมที่จะมองว่าโรความดันโลหิตสูงนี้เป็นเรื่องที่แสนจะอันตราย เป้น็โรคที่สำคัญรองลงมาจากโรคมะเร็งด้วยซ้ำไป

ในส่วนของรายละเอียดทางด้านภาวะสุขภาพของบุคคลแต่ละคนนั้นก็ยังพบว่ามีปัจจัยมากมายที่เข้ากระตุ้นให้เกิดอาการได้ สิ่งที่ต้องพิจารณา คือ ผู้ป่วยรายใดที่มีค่า BP สูงมาก ๆ ไม่ว่าจะเป็นค่าที่สูงจริง ๆ หรือค่าสูงเทียมก็ตาม ไม่ว่าจะอยู่ในช่วงของการรักษาหรือไม่ก็ตาม จะอยู่ในช่วงรับประทานยาอยู่หรือไม่ก็เช่นกัน สิ่งเหล่านี้ล้วนแต่จำเป็นที่จะต้องประเมินลักษณะภาวะทางด้านสุขภาพให้เป็นไปแบบทันเวลา ต้องพิจารณาว่าจะต้องทำเช่นไรถึงจะสามารถค้นพบว่าจะควบคุมโรคนับตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นได้อย่างไรกันแน่และจะต้องมีการให้ความสำคัญในเรื่องของเวลาเพื่อการดำเนินการจัดการโรคให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดได้อย่างไร ฯลฯ

สำหรับเรื่องของการจัดการเพื่อการดูแลและการรักษาโรคนี้สิ่งที่สำคัญมากที่สุด นั่นคือ การที่ทำให้ประชาชนคนทั่วไปสามารถที่จะรับรู้ได้ด้วยตนเองว่าตนนั้นมีลักษณะการมีส่วนร่วมเพื่อการดูแลรักษาตนเองได้ สามารถควบคุมและป้องกันโรคได้รับแต่ที่เริ่มสงสัยว่าอาจป่วยได้เลย ทางด้านของทีมสุขภาพเองก็จะยังคงดำเนินการค้นหา ดำเนินการคัดกรองเพื่อคอยระบุส่วนที่เป็นปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ช่วงเริ่มแรกได้เลย สามารถที่จะดำเนินการจัดการระบบบริการให้สามารถเข้าถึงไปยังประชาชนได้อย่างทั่วถึง มีระบบการวินิจฉัยและรระบบการรักษาที่เหมาะสมที่ถูกต้องต่อผู้ป่วย ในยุคสมัยนี้การรักษาโรคนี้ได้กลายเป็นสิ่งที่มีวิวัฒนาการก้าวหน้าไปจากอดีตค่อนข้างมากในส่วนของเรื่องการนำยารักษาประเภทต่างๆ กลุ่มต่าง ๆ เข้ามาใช้แต่ทั้งนี้ก็ยังไม่สามารถที่จะควบคุมอัตราการเกิดของโรคได้อย่างเต็มที่ ด้วยเหตุนี้ในด้านของการรักษาผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงจึงไม่ใช่เพียงแค่การรับประทานยาแล้วจะหายแต่ยังคงต้องอาศัยลักษณะการบูรณาการรูปแบบการดูแลต่าง ๆ มากมายเข้ามาร่วมด้วยไม่ว่าจะเป็นเรื่องของรูปแบบการดำเนินชีวิต รูปแบบการรับประทานอาหาร ลักษณะการสำรวจเกี่ยวกับปัญหาและอุปสรรค ตัวปัจจัยที่ส่งผลกระตุ้นต่อตัวผู้ป่วยในแต่ละบุคคลที่อาจจะไม่เหมือนกันนั่นเอง

ประเด็นที่บอกเลยว่าสำคัญมากสำหรับระบบการบริหารจัดการผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงนั้นได้แก่
1.การดำเนินการค้นหาและดำเนินการคัดกรองผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มต้องสงสัยว่าอาจจะป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงรวมถึงบุคคลที่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงเรียบร้อยแล้ว ในการค้นหาและการคัดกรองนี้จะต้องทำร่วมกับการจัดการเพื่อให้ผู้ป่วยนั้นสามารถเข้าสู่กระบวนการยืนยันผลการวินิจฉัยโรคตามระยะต่าง ๆ ที่กำหนด
2.การดำเนินการจัดการผู้ป่วยแบบเป็นรายกรณีไปเพื่อที่จะประสานส่งต่อเคสเข้ารับการรักษาต่อไม่ว่าจะทั้งภายในหน่วยงานเครือข่ายบริการสุขภาพหรือนอกเครือข่ายบริการสุขภาพก็ตามและจะต้องเป็นการดูแลแบบที่เรียกว่าต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ ไม่ใช่การดำเนินการแบบสูญเปล่าเฉย ๆ ดำเนินการตามระดับของความจำเป็นที่เป็นปัญหาทางด้านสุขภาพและทางด้านของความต้องการในเคสผู้ป่วย
3.การดำเนินการจัดการผู้ป่วยที่กำลังอยู่ในกลุ่มเสี่ยง กลุ่มควบคุม (ทั้งที่สามารถควบคุมได้และควบคุมไม่ได้) กลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นนั่นก็เพื่อเป็นการให้ความสำคัญต่อการค้นหา การคัดกรอง การดูแลเคสผู้ป่วยแบบเป็นราย ๆ ไป รวมถึงเรื่องของความจำเป็นด้านการจัดการ ด้านการประสานงาน ด้านการดูแลแบบต่อเนื่อง ด้านการทบทวนเกี่ยวกับการใช้ทรัพยากรเท่าที่จำเป็น เรื่องของการเลือกใช้เทคโนโลยีและที่จะลืมไม่ได้คือ เรื่องความคุ้มทุนนั่นเอง
4.การดำเนินการจัดการแบบรายกรณีโดยอาศัยบริการทางด้านสุขภาพที่เป็นแบบได้มาตรฐานรวมถึงเรื่องของกระบวนการของโรคด้วย เช่น เรื่องของการเข้าถึงระบบการบริการ เรื่องของรูปแบบการตรวจวินิจฉัย เรื่องของความจำเป็น ความเหมาะสมในการดูแลรักษาทางด้านการพยาบาล เรื่องของกลไกในการจัดการเกี่ยวกับทรัพยากรเท่าที่มีความจำเป็นต้องใช้ เรื่องของการลดอัตราความสูญเปล่าที่มีต่อการใช้ทรัพยากรรวมถึงเรื่องของการดำเนินการเพื่อลดค่าความแปรผัน

หากผู้ป่วยมีระดับ BP สูงมากมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิด CV Risk สูงมาก ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมีอาการของโรคหลอดเลือดและหัวใจ หรือโรคไตเรื้อรังเกิดขึ้นได้

การประเมินผู้ป่วย เพื่อเข้าสู่การวินิจฉัยโรคความดันโลหิต

ในเรื่องของการประเมินเคสผู้ป่วยเพื่อที่จะนำเข้าสู่ผลการวินิจฉัยโรคสำคัญอย่างโรคความดันโลหิตนั้น การค้นหาการคัดกรองหาปัจจัยที่ส่งผลเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้จะเป็นการช่วยในเรื่องของการประเมินว่าทางผู้ป่วยนั้นป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงตามนั้นจริงหรือไม่ สามารถที่จะทำการประเมินได้เลยว่าผู้ป่วยเข้าข่ายป่วยแน่นอนหากพบว่าใช่ก็จะได้ทำการแยกระดับความดันโลหิตให้เป็นไปตามเกณฑ์ได้ตั้งแต่ระยะแรกหรือจะเพื่อเป็นการค้นหาเกี่ยวกับสาเหตุที่ส่งผลต่อการเกิดโรคความดันโลหิตที่ยังคงสามารถทำการแก้ไขได้ทันเวลา นั่นก็เป็นสิ่งที่เสมือนกับหน้าด่านแรกที่นำไปสู่ผลของการวินิจฉัยที่ถูกต้องตามเกณฑ์และยังเป็นการนำไปสู่ระดับการเข้าถึงรูปแบบบริการดูแลและการรักษาพยาบาลที่ถูกต้องที่เหมาะสม สำหรับวัตถุประสงค์ของการประเมิน DIAGNOSTIC EVALUATION ได้แก่ เพื่อเป็นการค้นหาสิ่งที่จะเป็นการยืนยันตัวยืนยันว่าป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงแบบจริง ๆ และทำการระบุว่าเป็นโรคความดันประเภท SECONDARY HYPERTENSION การค้นหาส่วนของโรคร่วมหรือทำการค้นหาตัวโรคที่จะมาพร้อมกับโรคความดันโลหิตสูงที่พบเจอ ทำการค้นหาและทำการประเมินสิ่งที่จะเป็นร่องรอยของอวัยวะที่ถูกทำลายมาจากการได้รับผลกระทบของโรคความดันโลหิตสูง การค้นหาและทำการประเมินระดับความเสี่ยงที่จะเกิดโรคอันตรายหรือภาวะแทรกซ้อนในส่วนของหัวใจและหลอดเลือด เพื่อทำการวัดหาค่าความดันโลหิตที่ถูกต้องของตัวบุคคลนั้น ๆ

วิธีการปฎิบัติเพื่อเป็นการค้นหาและการประเมินผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง

สำหรับวิธีการปฏิบัติเพื่อเป็นการค้นหาและการประเมินผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงนั้นหากจะให้แม่นยำควรที่จะต้องมีทักษะ มีเรื่องของความรู้ในประเด็นเหล่านี้ไว้ด้วย ได้แก่ เรื่องของการตรวจสภาพร่างกาย การวัดระดับความดันโลหิตที่ถูกต้อง การประเมินในห้องปฏิบัติการ, การประเมินเกี่ยวกับประวัติทางด้านครอบครัวและประวัติทางด้านสุขภาพของตัวบุคคลรวมถึงเรื่องของพฤติกรรมที่ส่งผลต่อสุขภาพของทางบุคคลนั้นๆ  การประเมินเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่เป็นทั้งส่วนภายในและส่วนภายนอกเท่าที่ทราบและเพื่อเป็นการระบุถึงระดับของความรุนแรงปัจจัยเสี่ยงแต่ละประเภทเพื่อให้เป็นตัวที่สามารถนำไปสู่การเปลี่ยนพฤติกรรมทางด้านสุขภาพได้อย่างยั่งยืน

การวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง สิ่งที่ควรปฏิบัติ

สำหรับการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้องตามขั้นตอน จะต้องปฏิบัติตาม 3 ข้อดังนี้

1.เลือกเครื่องวัดความดันที่เหมาะสม

ควรเลือกใช้เครื่องวัดความดันโลหิตที่มีความเหมาะสม ซึ่งในปัจจุบันจะนิยมใช้เครื่องวัดความดันอัตโนมัติมากที่สุด แต่จะต้อง Calibrated เครื่องอยู่เสมอ

2.เลือกขนาดของ Cuff

สำหรับขนาดของ Cuff จะต้องสามารถวางอยู่รอบวงแขนของผู้ป่วยที่ประมาณ 80 เปอร์เซ็นต์ของความกว้างวงแขนท่อนบนเป็นอย่างน้อย เพื่อให้ได้ค่าการตรวจวัดที่มีความถูกต้องที่สุด

3.เตรียมผู้ป่วย

การเตรียมผู้ป่วย จะต้องมีการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกัน 2-3 นาทีโดยที่ตำแหน่งแขนที่พ้น Cuff ต้องวัดความดันโลหิตให้วางอยู่ในระดับเดียวกับตำแหน่งของหัวใจ รวมถึงต้องจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่เหมาะสมและมีสภาวะสงบ ผ่อนคลายมากที่สุด นอกจากนี้จะต้องมีการซักถามประวัติผู้ป่วยด้วยว่าในช่วง 1 ชั่วโมงที่ผ่านมาได้ทานอาหารหรือกาแฟมาบ้างหรือไม่ และในช่วง 15 นาทีที่ผ่านมาได้ทำการสูบบุหรี่มาก่อนหรือเปล่า

4.สิ่งที่ควรต้องพิจารณาให้เป็นพิเศษ

4.1 การประเมิน “Orthostatic/ Postural Hypertension” เพื่อหาผู้ป่วยที่มีค่าความดันโลหิตลดต่ำลงขณะอยู่ในท่ายืนมักพบเสมอในผู้ป่วยสูงอายุ Systolic Hypertension ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานร่วม ผู้ป่วยที่รับประทานยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด ยากลุ่ม Psychotropic บางชนิด ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการของ Light-Headedness, Dizziness, Weakness, Unsteadiness, Visual Blurring และ Near-Syncope

การตรวจวัดความดันโลหิตเพื่อทำการประเมิน “Orthostatic/ Postural Hypertension” 

1) วัดความดันโลหิตซ้ำอีกที่ 3 นาที เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่ายืน หากผู้ป่วยไม่สามารถที่จะยืนได้เป็นเวลานาน ๆ ให้เปลี่ยนเป็นท่านั่งแทนได้ โดยค่าความดันโลหิตที่เป็นตัวบ่งชี้ของภาวะ “Orthostatic/ postural hypertension” จะมีค่าความดันโลหิตตัวบนลดลง 20 mmHg หรือมากกว่า ค่าความดันโลหิตตัวล่างลดลง 10 mmHg หรือมากกว่า ร้อยละอัตราการเต้นของชีพจรจะเพิ่มขึ้นเป็น 20 ครั้งต่อนาทีหรือมากกว่า

2) วัดความดันโลหิตครั้งที่ 1และจับชีพจรของผู้ป่วยหลังจากให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายราบ จากนั้นให้ผู้ป่วยยืนขึ้นและวัดความดันโลหิตของผู้ป่วยซ้ำทันที

4.2 หากพบว่าผู้ป่วยมีค่าความดันโลหิตต่ำลงหรือสูงขึ้นอย่างผิดปกติแต่ผู้ป่วยไม่แสดงอาการ จะต้องวัดค่าความดันโลหิตของแขนด้านตรงข้ามของผู้ป่วยเพื่อยืนยันอาการแสดงบ่งชี้เสมอ

4.3 “White Coat Effec” ไม่ควรลืมทำเด็ดขาด

ตาราง คำจำกัดความและการแบ่งระดับความดันโลหิตสูง (Definitions and Classification of Blood Pressure)

การจำแนกระดับความดันโลหิต (BP)

Systolic Blood Pressure (SBP)

Diastolic Blood Pressure (DBP)

เหมาะสมที่สุด (Optimal) <120 mmHg <80 mmHg
ปกติ (Normal) 120-129 80-84
สูงกว่าปกติ ( High Normal) 130-139 85-89
ระดับ 1 Hypertension (Mild) 140-159 90-99
ระดับ 2 Hypertension (Moderate) 160-179 100-109
ระดับ 3 Hypertension (Severe) ≥180 ≥110
ความดันตัวบนสูงอย่างเดียว (Isolated Systolic Hyperten) ≥140 <90

 

การประเมินประวัติครอบครัวประวัติสุขภาพและพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วย 4 ด้าน (Family, Clinical History,Individual Behavioral ,Health)

ข้อมูล

รายละเอียด

1. ด้าน Basic bio-behavioral mechanism 1.1 อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป
1.2 พันธุกรรมมีประวัติครอบครัวเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่
1.3 ร่างกายมีความไวต่อการสะสมเกลือและโซเดียม (salt sensivity) มีบวมตามร่างกายได้ง่าย
1.4 มีอาการหรืออาการแสดงผิดปกติที่สงสัยมีโรคความดันโลหิตสูงครั้งแรกหรือไม่
ถ้ามีเป็นอย่างไร เป็นบ่อยแค่ไหนและมีระยะเวลานานเท่าไร เช่นอาการปวดศีรษะ มึน เวียนศีรษะ วูบ
2. ด้านพฤติกรรมส่วนบุคคล 2.1 ลักษณะนิสัยการรับประทานอาหารและน้ำหนักตัวเป็นอย่างไร บริโภคอาหารรสเค็มหรือมีเกลือโซเดียมมากหรือไม่
2.2 กิจกรรมยามว่างหรือทำงานอดิเรกอะไรบ้าง ปฏิบัติกิจกรรมการเคลื่อนไหวออกแรงหรือออกกำลังกายหรือไม่ ขาดการออกกำลังกายหรือออกกำลังกายน้อย
2.3 มีความเครียดสูงและเรื้อรัง (หรือถูกกดดันบ่อยๆด้วยเวลาอันจำกัด รีบเร่ง) จริงจังไม่ปล่อยวาง
2.4 ดื่มแอลกอฮอล์และกาแฟมากเกินไป
2.5 มีประวัติสูบบุหรี่ดื่มเหล้าหรือไม่
2.6 ลักษณะนิสัยการรับประทานอาหารเป็นอย่างไร
2.7 น้ำหนักตัวเป็นอย่างไร
3. ด้านการใช้ชีวิตในสังคมครอบครัวและชุมชน (Social family & Community) 3.1 มีวิถีชีวิตที่เร่งรีบตลอดเวลา
3.2 รับภาระทางสังคมและครอบครัวมาก
4. ประเมินความเป็นอยู่อาชีพ (Living & working condition) 4.1 ประกอบอาชีพที่มีการแข่งขันสูงหรือก่อให้เกิด
4.2 ความเครียดสูง เช่น นักธุรกิจ นักการเมือง
4.3 อาชีพที่มีการพักผ่อนไม่เป็นเวลา
4.4 อาชีพที่ต้องนั่งโต๊ะทำงานทั้งวัน

ตารางการตรวจประเมินความเสี่ยง (Risk factor) ของโรคความดันโลหิตสูงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนของระบบหัวใจและหลอดเลือด (CV Risk)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factor)

การประเมินปัจจัยเสี่ยง (Risk Assessment)

1. ระดับความดันโลหิตตัวบนและตัวล่าง (Systolic and diastolic BP levels) – ผู้ป่วยมีความดันโลหิตระดับใด (stage of HT)
2. ระดับของ pulse pressure – ประเมินในผู้ป่วยสูงอายุ
3. อายุ – มากกว่า 55 ปี (ชาย) มากกว่า 65 ปี (หญิง) หรือไม่
4. บุหรี่ (smoking) – สูบบุหรี่หรือไม่ สูบบุหรี่ปริมาณเท่าไร
5. ภาวะไขมันในเลือดสูง – Total cholesterol>190 mg/dl หรือ
– LDL-C>115 mg/dl หรือ
– HDL-C<40 mg/dl (ในเพศชาย); <46 mg/dl (ในเพศหญิง) หรือไม่
– Triglyceride>150 mg/dl
6. ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (Fasting plasma glucose) – Fasting plasma glucose = 102-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)
7. ผลตรวจ glucose tolerance test ผิดปกติ – หากตรวจ glucose tolerance test ผู้ป่วยมีค่าผิดปกติหรือไม่
8. อ้วนลงพุง (abdominal obesity) – รอบเอว>102 cm (ชาย);>88 cm (หญิง)
9.ประวัติในครอบครัวเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด (CV disease) ก่อนวัยอันควร – เสียชีวิตอายุน้อยกว่า (ในเพศชาย); น้อยกว่า 65 ปี (ในเพศหญิง) หรือไม่
10. เบาหวาน (Diabetes mellitus:DM) – ประเมินว่ามีโรคร่วม DM หรือไม่
:Fasting plasma glucose > 126 mg/dl (≥7.0 mmol/l)โดยผ่านการตรวจซ้ำแล้ว
:Postload plasma glucose > 198 mg/dl (≥11.0 mmol/l)

 

จากการทำ Risk Assessment ดังที่กล่าวมาแล้วจะช่วยให้เราสามารถที่จะทำการคัดกรองผู้ป่วยและสามารถบอกได้ว่าอยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่ได้โดยผู้ป่วยที่มี 3 ใน 5 Risk Factor ซึ่งประกอบด้วยส่วนลงพุง (Abdominal Obesity), Altered Fasting Plasma Glucose, BP≥130/85 mmHg, low HDL-C และ High triglycer ขั้นตอนบ่งบอกได้ว่าเป็นผู้ป่วยที่มีอาการ Metabolic Syndrome ซึ่งเป็นอาการของความดันโลหิตสูงในระยะแรกเริ่มและมีความเป็นไปได้ว่าจะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็น โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (CV Risk) ตัวแปรในการประเมิน Metabolic Syndrome ของ International Diabetes Federation, 2006 เพื่อให้การวินิจฉัยภาวะ Metabolic Syndrome คือมีตั้งแต่ 2 ปัจจัยขึ้นไป

เพศชาย เพศหญิง
– BP≥ 130/85 mmHg – BP≥ 130/85 mmHg
– น้ำหนักเกินเกณฑ์ BMI >25 kg/m2 – น้ำหนักเกินเกณฑ์ BMI >25 kg/m2
– อ้วนลงพุง เพศชายรอบเอว ≥ 94 เซนติเมตร (≥36 นิ้ว) – อ้วนลงพุง เพศหญิงรอบเอว ≥ 94 เซนติเมตร (≥36 นิ้ว)
– Triglyceride ≥150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร/ได้รับการรักษาโดยการใช้ยาลดไขมัน – Triglyceride ≥150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร/ได้รับการรักษาโดยการใช้ยาลดไขมัน
– HDL-C<40 มิลลิกรัม/เดซิลิตร – HDL<50 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
– น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (FBS) ≥ 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร/เคยได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มาก่อน – น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (FBS) ≥ 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร/เคยได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มาก่อน

 

การตรวจร่างกาย (Physical Examinations)
การตรวจร่างกายเพื่อค้นหาประเมินว่าผู้ป่วยมี Secondary Hypertension ซ่อนอยู่หรือไม่ (ldentifiable Causes of Hypertension) ดังนี้

1. Sleep Apnea

2. Drug-Induced

3. Chronic Kidney Disease (CKD)

4. Primary Aldosteronism

5. Renovacular Disease

6. Chronic Steroid Therapy and Cushing’s Syndorme

7. Pheochromocytoma

8. Coarctation of the Aorta

9. Thyroid and Parathyroid Disease

Secondary Hyperatension จากโรคอื่น ๆ ที่มีสาเหตุมาจากความดันโลหิตสูง เช่น โรคของหลอดเลือดแดงต่างๆ เช่น Takayasu-disease, Polycystic Kidney Disease ซึ่งสามารถทำการประเมินได้โดยการใช้วิธีคลำชีพจร หากพบว่าชีพจรของผู้ป่วยที่แขนหรือขาหรือคอข้างใดข้างหนึ่งหายไปหรือเบาลงให้ตั้งข้อสงสัยว่าอาจจะเป็น Takayasu-disease หรือเมื่อทำการประเมินผู้ป่วยที่มีอายุน้อยแล้วพบว่าชีพจรแขนซ้ายเบาร่วมกับชีพจรที่โคนขา 2 ข้างเบาฟัง Mrumur ได้ที่ Percodium และ/หรือบริเวณสะบักซ้ายให้ตั้งข้อสงสัยว่าจะเป็น Coarctation of the Aorta เป็นต้น

ตารางตรวจร่างกายการประเมินคือเพื่อค้นหาร่องรอยการทำลายของอวัยวะต่างๆ ( Subclinical Organ Damage) และอาการทางคลินิกที่สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อน (Associated Clinical Condition:ACC)

Subclinical Organ Damage

ACC Detection

1. โรคหัวใจ (Heart Disease)
1.1 หลอดเลือดหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary artery disease/myocardial infarction)
1.2 หัวใจล้มเหลว (Heart failure) ประกอบด้วยการตรวจประเมิน
1.3 โรคหัวใจห้องซ้าย (Left ventricular disease)
1.4 หัวใจห้องล่างซ้ายโต (Left ventricular hypertrophy:LVH)
1.5 หลอดเลือดแดง Carotid ตีบแคบ/หนาตัว (Carotid stenosis)
1.6 Peripheral artery disease (PAD)
1.อาการที่บ่งชี้ความผิดปกติของหัวใจ ได้แก่ เหนื่อยหอบ (Dyspnea) นอนราบไม่ได้ (Orthropnea) มี Paroxysmal Nocturnal Dyspnea:PND เจ็บแน่นหน้าอก (Angina) ใจสั่น (Palpitation) วิงเวียนศีรษะ (Dizziness) เป็นลม (Syncope)
2.ซักประวัติการทำกิจกรรมของผู้ป่วยในชีวิตประจำวันกับอาการเหนื่อย ประเมิน Functional Class 4 ระดับ
3.ตรวจร่างกาย ด้วยการ
– คลำชีพจรเพื่อประเมินอัตรา (Rate) จังหวะ (Rhythm) ความแรง (Strength) และลักษณะทั่วๆไป (Contour) ของชีพจร
– ประเมิน Trace Edema บริเวณท้อง หลังเท้า ขา
– ดู Jugular Venous Pressure
– ฟัง Carotid Bruits
– ฟังปอด ประเมินเสียงลม ผ่านเข้าออกปอดที่ผิดปกติ (Adventious Sound) ได้แก่ เสียง Crepitation, Effusion
– ตรวจหัวใจ ประเมินหัวใจห้องล่างซ้ายโตโดยกาคลำดูตำแหน่ง PMI, คลำ Thrill, Heaving Abnormal Pulsation
– ฟังเสียงหัวใจ ประเมินเสียง S1, S2 ดัง, ฟัง Cardiac Murmurs
– นับอัตราการเต้นของหัวใจทางผนังหน้าอก (ฟัง Heart Rate)
4.ประเมินผลการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
– ตรวจและประเมิน EKG:LVH, MI, Cardiac Arrhythmia ได้แก่ Atrial fibrillation, Atrial Flutter, PAC, PVC, Heart Block ชนิดต่างๆ
– ตรวจผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: ประเมินหัวใจห้องล่างซ้ายโต (Electrocardiographic LVH) (Sokolow-Lyon)>36 mm; Cornell>2400 mm/ms หรือ Electrocardiographic LVH (LVMI M ≥ 125 g/m2) และประเมิน Cardiac Arrhythmia ได้แก่ Atrial Fibrillation (AF), Atral Flutter, Premature Atrial Contraction (PVC), Heart Block ชนิดต่างๆและประเมิน Ischemic Heart Disease (IHD), Myocardial Infarction (MI)
– ตรวจผล X-Ray ปอด (CXR) ประเมินหัวใจโต (Cardiomegaly)
– ตรวจผลประเมินหลอดเลือด Carotid พบ
: Carotid Wall Thickening (IMT>0.9) หรือ Carotid Plaque
: Carotid-Femoral Pulse Wave Velocity>12m/sec
2.โรคหลอดเลือดส่วนปลาย Peripheral Artery Disease (PAD)  

1.ใช้ Doppler ฟังชีพจรทั่วร่างกาย สังเกต ฟังไม่ได้ยิน
2.ซักประวัติอาการปวดน่องเดินไม่ได้ไกล

3.ผลตรวจ Ankle/Brachial BP index (ABI) ได้ค่าที่ต่ำกว่า0.9
4.ผลตรวจ Computer Scan ยืนยันร่องรอยของโรค PAD

3.โรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular Disease)
3.1 Cerebral Haemorrhage
3.2 Transient Ischaemic Attack (TIA)
3.3 Ischemic Stroke
1.ตรวจ Glucose หรือ DTX เพื่อแยกจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypo-Hyperglycemia)
2.ประเมินอาการทางระบบประสาท (NIHSS Scale โดยใช้ short NIHSS Scale) ประกอบด้วย
– การประเมินความรู้สึก า
– การเจและร่างกายซีกใดซีกหนึ่งอ่อนแรงอย่างรวดเร็ว
– การใช้ภาษาและการพูด การรับความรู้สึก
3.พบความดันโลหิตสูงระดับรุนแรง ( 2-3 ขึ้นไป)
4.ส่วนใหญ่พบโรคเบาหวานและมีร่องรอยของโรคหัวใจร่วม
5.มีความผิดปกติ ไม่สมบูรณ์ของเม็ดเลือด Complete Blood Count (CBC) with Platelet Count
6.ผลตรวจ Computerized Tomography (CT) Brain (non-Contrast)
7.มีความผิดปกติ ไม่สมบูรณ์ของการแข็งตัวของเลือด Activated Partial Thromboplastin Time (PTT), Prothrombin Time (PT)
4.โรคตา (Eyes Disease)
4.1 Advanced retinopathy
4.2 Haemorrhages
4.3 Exudates
4.4 Papilloedema
1. ต่อ Eye Ground พบความผิดปกติของหลอดเลือด
2.ตรวจ Ophthalmoscope พบความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอตา
3.ตรวจพบ Mild Retinal Changes เป็นบริเวณกว้าง ยกเว้นในผู้ป่วยอายุน้อย (Young Patient)
4.ทดสอบการมองเห็น (Visual Exam) พบความผิดปกติของการมองเห็น
5.โรคไต (Renal Disease) แปรผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab) ที่เกี่ยวข้อง พบดังนี้
– Low Estimated Glomerular Filtration Rate ที่ <60 ml/min/1.73 m2 หรือ
– Creatinine (Cr)>2.0 mg/dl และคัดแยกระดับความรุนแรงของภาวะ Renal Dysfunction
: Microalbuminuria 30-300 mg/24 hours หรือ Albumin Creatinine Ratio: ≥ 22 (ในเพศชาย) หรือ ≥ 31 (ในเพศหญิง) mg/g Creatinine

Home and 24 hour ambulary BP measurement

1. Home BP
สำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงแล้ว ในการประเมินว่าผู้ป่วยมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการดูแลภาวะสุขภาพหรือไม่ เรื่องสำคัญที่เป็น Exist need ที่ Recommend จะต้องทำการ Encouraged ให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้ปฎิบัติก็คือ การทำ Self-management ในการวัดความดันโลหิต เพื่อที่จะให้ได้ข้อมูลค่า BP ของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด

โดยมีจุดประสงค์เพื่อ

– เพื่อให้ได้ข้อมูลค่า BP ของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ เพื่อที่จะนำไปใช้ในการประเมินผลการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตว่ายาที่ใช้ได้ผลดีกับผู้ป่วยแต่ละรายหรือไม่ ผู้ป่วยมีการตอบสนองอย่างไร ค่า BP ลดระดับลงได้อย่างเหมาะสมหรือไม่

– เพื่อให้การรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงมีความยั่งยืนต่อเนื่อง

– เพื่อที่ผู้ป่วยและทีมสุขภาพจะได้มีความเข้าใจร่วมกันว่า เมื่อทำการวัดค่า BP ที่บ้านจะได้ข้อมูลที่มีความเที่ยงตรงและเชื่อถือได้ เนื่องจากปัจจัยต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นสิ่งแวดล้อม หรือปัจจัยกระตุ้นจากสิ่งเร้าล้วนมีผลต่อค่า BP
แต่ถึงแม้ว่าการ Encouraged ให้ผู้ป่วยปฏิบัติในการทำ Self-management เพื่อที่จะทำการประเมินระดับความดันโลหิตที่บ้านได้ด้วยตนเองและนำข้อมูลที่ได้ทำการจดบันทึกมาแสดงให้ดูทุกครั้งที่ได้มาโรงพยาบาล จะเป็นแนวทางการปฏิบัติที่ได้ผลดี แต่จำเป็นต้องหยุดปฏิบัติในทันที หากผู้ป่วยทำ Home BP แล้วมีผล ดังต่อไปนี้

– ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกวิตกกังวลเพิ่มมากขึ้น

– เป็นเหตุให้ผู้ป่วยตัดสินใจปรับเปลี่ยนวิธีรักษาด้วยตนเอง เช่น ผู้ป่วยอาจจะหยุดยาที่รับประทานเอง หรือตัดสินใจเพิ่มขนาดยาที่รับประทานเอง ซึ่งอาจจะเกิดอันตรายตามมาหรือ อาจทำให้การรักษาหยุดชะงักลง

– ค่าปกติสำหรับ Home BP จะต่ำกว่าค่า Office BP ค่าปกติสำหรับ Home BP คือ
ค่า Systolic BP < 130-135 mmHg ค่า Diastolic BP < 85 mmHg

ตาราง การประเมินผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจวินิจฉัยต่างๆ (Laboratory and Instrumental Investigation)

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ(Laboratory Investigation) 

Recommend Instrumental Investigation(Recommend Tests)

● Fasting Plasma Glucose
● Serum Total Cholesterol
● Serum LDL-Cholesterol
● Serum HDL-Cholesterol
● Fasting Serum Triglycerides
● Serum Potassium
● Serum Uric Acid
● Serum Creatinine
● Estimated Creatinine Clearance (Cocrroft-Gault Formular) or Glomerular Filtration Rate (MDRD formula)
● Urinalysis (Complemented by Microalbuminuria Dipstick Test and Microscopic Examination)
● Electrocardiogram
● Echocardiogram
● Carotid Ultrasound
● Echocardiogram
● Carotid Ultrasound
● Echocardiogram
● Carotid Ultrasound
● Quantitative Proteinuria (If Dipstick Test Positive)
● Ankle-Brachial BP Index
● Fundoscopy
● Glucose Tolerance Test (If Fasting Plasma Glucose>100 mg/dL>5.6 mmol/L)
● Home and 24 hour Ambulary BP Monitoring
● Pulse Wave Velocity Measurement (Where Available)

 

2. Ambulatory BP (24 hour ambulary BP monitoring)

การใช้เครื่องวัด BP ในการตรวจวัดความดันโลหิตของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา 24 ชั่วโมงนั้น จะเป็นการตรวจที่ทำได้ลงลึกและมีความละเอียดในการตรวจวัดเพิ่มมากขึ้น หากทำการวิเคราะห์ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยตลอดวันโดยให้ผู้ป่วยได้ดำเนินชีวิตไปตามปกติ ทั้งนี้เพื่อการประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิด CV risk ทั้งในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ผ่านการรักษามาแล้วหรือกำลังอยูในระหว่างการพิจารณาว่าควรใช้ยารักษาดีหรือไม่ เพื่อที่การใช้ยาลดความดันโลหิตจะได้ไม่เป็นทางเลือกที่ไม่จำเป็น ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจ 24 hour ambulary BP ในกรณีดังนี้

– พบผู้ป่วยที่มี Office BP แต่ไม่มีความเสี่ยงที่จะเกิด CV Risk หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด CV Risk อยู่ในระดับต่ำ

– สงสัยว่าผู้ป่วยมีอาการดื้อยาลดความดันโลหิต (Resistance to Drug Treatment)

– สงสัยว่าผู้ป่วยมี Sleep Apnoea

– สงสัยว่าผู้ป่วยมีค่าความดันโลหิตลดต่ำลง (Hypotensive Episodes) โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุและมีโรคเบาหวานร่วมด้วย

– ผู้ป่วยที่กำลังอยู่ในระหว่างตั้งครรภ์ที่พบมีออฟฟิศ BP สูงและสงสัยว่ามีภาวะ Pre-Eclampsia

– พบว่าการวัดค่า BP ของผู้ป่วยที่วัดที่ Office กับวัดที่บ้าน มีความแตกต่างกันเป็นอย่างมาก

– พบว่าค่า Office BP ของผู้ป่วยกว้างมากอย่างผิดปกติ (Variability of Office BP)

3.Particular Conditions

3.1 Isolated Office Hypertension (White Coat Hypertension)

จะต้องมีการคิดถึงภาวะ “White Coat Effect” เสมอ เมื่อดูแลผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง
พบค่า Office BP สูงเกิน 140/90 mmHg แต่ หากให้ผู้ป่วยทำ Home BP พบว่าค่า Home BP ปกติ

 

“White coat effect”
<Office BP>140/90 mmHg>

 

“Home BP” หรือ Daytime ambulatory BP
<130-135-85 mmHg>

โดยการประเมินภาวะดังกล่าวนี้ก็มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เพราะหากผู้ป่วยมีภาวะดังกล่าวนี้ ก็จะได้ไม่ต้องทำการรักษาด้วยการทานยาลดความดันนั่นเอง แต่ก็จะต้องมีการประเมินผู้ป่วยแต่ละรายว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด CV Risk มากแค่ไหน โดยประเมินได้จากการทำ 24 hour Ambulary BP Monitoring

3.2 Isolated Ambulatory Hypertension (Masked Hypertension)

โดยกรณี “Masked Hypertension” จะพบค่า Office BP ที่ปกติคือ <140/90 mmHg แต่ค่า Home BP (≥130-135/85) หรือค่า Ambulatory BP สูงขึ้น (≥125-130/80 mmHg) ซึ่งกรณีนี้ก็จะต้องประเมินเพื่อหาความเสี่ยงต่อการเกิด CV risk เสมอเช่นกัน และหากพบผู้ป่วยกลุ่ม “Masked hypertension” มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CV risk ต้องมีการติดตามผู้ป่วยประเมิน BP ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องทั้งออฟฟิศ BP และ Home BP ควบคู่กัน

การตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตด้วยการใช้ยาลดความดัน

สำหรับแนวทางในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง การพิจารณาว่าจะเริ่มต้นทำการรักษาผู้ป่วยด้วยการให้ผู้ป่วยปรับการพฤติกรรมการดำเนินชีวิตในเรื่องสุขภาพ (Life Style modification) ก่อนดีหรืออาจจะเริ่มทำการรักษาโดยใช้ยาลดความดันโลหิต (Initiation of BP lowering therapy) ได้เลยทันทีนั้น จำเป็นที่จะต้องทำการประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยแต่ละรายเป็นกรณีไป ผู้ที่ให้การรักษาจะต้องมีความรู้ความเข้าใจในการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้ปรับสมดุลชีวิต รู้ว่าปัจจัยอะไรบ้างที่เป็นตัวกระตุ้นที่มีผลต่อความดันของผู้ป่วยแต่ละรายที่แตกต่างกันออกไป เนื่องจากกลไกของการเกิดความดันโลหิตสูงมีปัจจัยมากมายที่อาจเป็นสาเหตุ

อย่างไรก็ดี การร่วมมือกับผู้ป่วยในการให้การดูแลรักษาพยาบาลโรคความดันโลหิตสูงนั้น มีความจำเป็นที่จะต้องสร้างข้อตกลงร่วมกันกับผู้ป่วยในเบื้องต้นเสียก่อนว่าค่าความดันโลหิตหรือที่เป็นที่รู้จักกันในชื่อของ Blood Pressure (BP) นั้น เป็นเพียงค่าตัวเลขที่สูงแต่เพียงเท่านั้น และการรักษาก็ไม่ใช่ว่าจะทำเพียงแค่ให้ค่าตัวเลขที่สูงลดลงได้เท่านั้น แต่ทำการรักษาเพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิด Subclinical Organ Damage ต่าง ๆ ตามมา

โดยเฉพาะตั้งแต่ที่ได้ทำการตรวจพบ และสามารถที่จะระบุตัวผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกได้ ผู้ป่วยที่มี CV Risk สูงขึ้นเช่นผู้ป่วยที่มี Diabetes, Renal Dysfunction, Stroke, Ml, Proteinuria เป็นต้น จำเป็นที่จะต้องได้รับการควบคุม Metabolic Syndrome และค่า BP ให้มีค่าอยู่ในระดับปกติ คือน้อยกว่า 140/90 mmHg ให้ได้หรือให้น้อยกว่า 130/80 mmHg ในทันทีที่ตรวจพบ จึงจะทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและเกิดประสิทธิผล

ตาราง ความดันโลหิตสูงกับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต (10 ปี ข้างหน้า)

ระดับ Blood Pressure (mmHg)

มีปัจจัยเสี่ยง (Risk factor) มี Orgen damage (OD) หรือมี disease ปกติ
(Normal)
(120-129/80-84)
BP สูงกว่าปกติ
( High normal)
(130-139/85-89)
BPสูงระดับ 1
(Grade 1 HT)
(140-159/90-99)
BPสูงระดับ 2
(Grade 2 HT)
(160-179/100-109)
BPสูงระดับ 3
(Grade 3 HT)
(≥180/≥110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ เสี่ยงทั่วๆไป
(Average)
เสี่ยงทั่วๆไป
(Average)
เสี่ยงต่ำ
(Added risk)
เสี่ยงปานกลาง
(Added risk)
เสียงสูง
(Added risk)
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยง เสี่ยงต่ำ
(Added risk)
เสี่ยงต่ำ
(Added risk)
เสี่ยงปานกลาง
(Added risk)
เสี่ยงปานกลาง
(Added risk)
เสียงสูงมาก
(Added risk)
มี 3 ปัจจัยเสี่ยงหรือมากกว่า/ MS/มี OD หรือมีเบาหวาน เสี่ยงปานกลาง
(Added risk)
เสียงสูง
(Added risk)
เสียงสูง
(Added risk)
เสียงสูง
(Added risk)
เสียงสูงมาก
(Added risk)
เป็นโรคเลือดและหัวใจหรือโรคไตเรื้อรัง (Established CV or) Renal disease เสียงสูงมาก
(Added risk)
เสียงสูงมาก
(Added risk)
เสียงสูงมาก
(Added risk)
เสียงสูงมาก
(Added risk)
เสียงสูงมาก
(Added risk)

 

การพิจารณา เพื่อเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิต
การพิจารณาเพื่อให้ผู้ป่วยใช้ยาลดความดันโลหิต สามารถพิจารณาและคำนึงถึงได้ 2 ข้อหลักๆดังนี้
1.พิจารณาความดันของผู้ป่วยว่าอยู่ในระดับใด สูงมากแค่ไหน
2.พิจารณาว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะ CV risk อยู่ในระดับใด

ตารางการพิจารณา ตัดสินใจให้การดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

มีปัจจัยเสี่ยง (Risk factor) มี Orgen Damage (OD) หรือมี Disease

ระดับ Blood Pressure (mmHg)

ปกติ
(Normal)
(120-129/80-84)
BP สูงกว่าปกติ
( High normal)
(130-139/85-89)
BPสูงระดับ 1
(Grade 1 HT)
(140-159/90-99)
BPสูงระดับ 2
(Grade 2 HT)
(160-179/100-109)
BPสูงระดับ 3
(Grade 3 HT)
(≥180/≥110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ No BP
Intervention
No BP
Intervention
Lifestyle
changes for several months then drug treatment if BP
uncontrolled
Lifestyle
changes for several months then drug treatment if BP
uncontrolled
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยง Lifestyle
changes
Lifestyle
changes
Lifestyle
changes for several months then drug treatment if BP
uncontrolled
Lifestyle
changes for several months then drug treatment if BP
uncontrolled
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
มี 3 ปัจจัยเสี่ยงหรือมากกว่า/ MS/มี OD หรือมีเบาหวาน Lifestyle
changes
Lifestyle
changes and
consider
drug treatment
Lifestyle
changes
+
drug treatment
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
เป็นโรคเลือดและหัวใจหรือโรคไตเรื้อรัง (Established CV or) Renal disease Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment
Lifestyle
changes
+
Immediate drug treatment

 

การรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีประเด็นที่ต้องพิจารณาเป็นพิเศษ

1. หากระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยมีค่าสูงกว่าระดับปกติมาก (Grade 2 ขึ้นไป) การพิจารณาในการใช้ยารักษาจะขึ้นอยู่กับระดับของความเสี่ยง (Risk Factor) และ CV Risk

2. หากผู้ป่วยมีเบาหวาน มีประวัติร่องรอยของ Subclinicl Orgen Damage เช่น Cerebrovascular, Coronary หรือ PAD ร่วมด้วย การใช้ยาลดความดันโลหิตจะต้องพิจารณาตามหลักฐานต่างๆที่ได้ผลดี

3. ในการพิจารณาความเหมาะสมในการเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิตนั้น จะเริ่มก็ต่อเมื่อพบว่าระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยอยู่ในระดับ Grade3 แต่หากพบว่าระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยอยู่ในระดับ Grade1 และมี CV Risk โดยรวมอยู่ในระดับที่มีความเสี่ยงสูง ก็พิจารณาให้ใช้ยาได้

4. หากพบผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิต Grade1 Grade2 และมี CV Risk โดยรวมอยู่ในระดับที่มีความเสี่ยงปานกลาง หรือหากพบผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิต Grade 1 แต่ไม่มี CV Risk ไม่จำเป็นต้องใช้ยาลดความดันกับผู้ป่วยในทันที แต่จะต้องมีการประเมินผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยได้ปรับการดำเนินชีวิตเสียก่อน และทำการติดตามประเมินผู้ป่วยต่อไป ซึ่งอาจต้องให้เวลาผู้ป่วยสักระยะหนึ่งนานพอที่ผู้ป่วยจะปรับได้ โดยมักจะใช้เวลาตั้งแต่ 3 เดือน 6 เดือน ถึง 1 ปี และอาจต้องมีการทำ encourage ผู้ป่วยในเรื่อง Home BP ด้วย

5. หากผู้ป่วยมีระดับ BP สูงมากมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิด CV Risk สูงมาก ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมีอาการของโรคหลอดเลือดและหัวใจ หรือโรคไตเรื้อรัง (Established CV or Renal Disease) เกิดขึ้น ควรจะต้องมีการติดตามผู้ป่วย มีการจัดการดูแลผู้ป่วยอย่างบูรณาการเพิ่มขึ้น มีแนวทางการดูแลที่เชื่อมโยงกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพเพื่อที่จะสร้างความสมดุลในการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงได้อย่างเหมาะสม ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยอยู่ในระดับที่ปลอดภัย ไม่มีภาวะสุขภาพที่ย่ำแย่ลง

6.หากพบว่ามีผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตที่บ้านได้ดี การพิจารณาว่าจะทำการรักษาผู้ป่วยโดยการตรวจเพิ่มเติมหรือโดยวิธีการใช้ยา จำเป็นที่จะต้องพิจารณาถึงปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพของผู้ป่วยร่วมด้วย โดยมีเรื่องของความคุ้มค่าและประโยชน์ต่อสุขภาพที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสิ่งสำคัญที่จะคำนึงถึง แต่ถ้าหากผู้ป่วยได้ใช้เวลาในการปรับการดำเนินชีวิตอยู่นานพอแล้ว ก็ยังไม่สามารถที่ควบคุม BP ได้ดีก็มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาในการรักษา ทั้งนี้ก็ต้องพิจารณาแนวทางในการรักษาด้วยเช่นกัน

ความเสี่ยงของความดันโลหิตสูงที่จะนำไปสู่การเกิด CV Risk ความเสี่ยงของความดันโลหิตสูงที่จะนำไปสู่การเกิด CV Risk

ระยะต้นทาง (Early Phase) 

เป้าหมาย (Goal)

1. ระยะมีความเสี่ยง (Risk Factor) – ควบคุม Metabolic Syndrome (MS) ได้ (ในแต่ละ Parameter ของ MS)
– ไม่ให้เกิด Impair Fasting Glucose (IFG)
– ควบคุมระดับ BP ได้ตามเกณฑ์ (<140/90 mmHg)
2. ระยะเริ่มมี Impair Fasting Glucose (IFG) – ควบคุม Metabolic Syndrome ได้
– ควบคุม Impair Fasting Glucose (IFG) ได้ (ตามเกณฑ์) ไม่ให้กูเป็นโรคเบาหวาน
– ควบคุมระดับ BP ได้ตามเกณฑ์ (<140/90 mmHg)
3. เป็นเบาหวาน – ควบคุม Metabolic Syndrome ได้
– ควบคุมเบาหวานได้
– ควบคุมระดับ BP ได้ตามเกณฑ์ (<130/80 mmHg)
มีร่องรอยการเกิด Subclinical Organ Damage

ระยะกลางทาง

(Intermediate phase) 

เป้าหมาย (Goal)

– พิจารณาระดับความดันโลหิต – ควบคุมระดับ BP ได้ในระดับเดิมที่ผู้ป่วยเป็นหรือลดลง BP ลงไปสู่ระดับปกติหรือต่ำกว่าระดับเดิมที่ผู้ป่วยเป็นได้ (อาจจะภายใต้การใช้ยาเพียง 1 ชนิดเป็นต้น)
– ไม่ให้เกิด Cardiovascu Lar Risk ขึ้น
– ค้นหาร่องรอย Cardiovascu Lar Risk ได้ตั้งแต่แรกเริ่ม
– ควบคุมร่องรอยของการเกิด Subclinical Organ Damage ต่างๆไม่ให้กำเนิด/รุนแรงเพิ่มเติม
เป็นโรคหลอดเลือดและหัวใจหรือโรคไตเรื้อรัง (Established CV or Renal Disease)

ระยะปลายทาง

(Intermediate phase) 

เป้าหมาย (Goal)

โรคความดันโลหิตสูงกลายกลับเป็นโรคร่วม โรคหลักผู้ป่วยคือโรคหัวใจ หลอดเลือด สมอง ไต – การประสานส่งต่อให้ผู้ป่วยเข้าถึง ทีมspecialist แต่ในละ Target Organ Damage

 

ยาลดความดันโลหิต

ยาลดความดันที่เป็นหลักสำคัญ ( Major Class of Antihypertensive Agent) มีอยู่ 5 กลุ่มได้แก่

1. ACE-Inhibitor

2. Angiotensin Receptor Blockers

3. Beta-Blocker

4. Calcium Antagonists

5. Thaiazide Diuretic/ Loop Diuretic

แม้ว่ายาลดความดันทั้ง 5 กลุ่มนี้จะสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง แต่การจะพิจารณาว่าผู้ป่วยควรใช้ยารักษากลุ่มใดดีจะต้องพิจารณาจากการประเมินและตัดสินใจของแพทย์เท่านั้น โดยแพทย์จะดูในเรื่องของระดับ BP และความเสี่ยงต่อการเกิด CV risk ในผู้ป่วยนั่นเอง นอกจากนี้จะต้องคอยติดตามและประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วยเฉพาะรายอย่างละเอียด เพื่อประเมินหาความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน ผล้ขางเคียงจากการใข้ยา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุด

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศิริอร สุนธุ, พิเชต วงรอต, สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย, การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์วัฒนาการพิมพ์, 2557. 242 หน้า, ISBN:978-616-92014-0-3.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here