การจัดการและการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน

การจัดการและการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน
การจัดการและการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน

ผู้ป่วยโรคเบาหวาน

การจัดการและดูแลกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน

กระบวนการดูแล

การค้นหา คัดกรอง กลุ่มเสี่ยง ต่อโรคเบาหวาน และการเข้าสู่การวินิจฉัยโรค

การให้ความรู้และเสริมพลังผู้ป่วยและครอบครัวในการป้องกันและเกิดโรคเบาหวานอย่างต่อเนื่อง

ความจำเป็นและความเหมาะสมของการรักษาพยาบาล

1. ประชนทั่วไป หรือผู้มาใช้บริการในโรงพยาบาลควรได้รับค้นหาความเสี่ยงต่อการเกิดโรค เบาหวาน ด้วยการทำแบบประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวานในอนาคต
2. ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานเพื่อให้การวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่เริ่มแรก ด้วยตรวจพลาสมากลูโคสขณะอดอาหา (Fasting plasma glucose,FPG) ถ้าไม่สามารถตรวจ FPG ให้ตรวจ Fasting Capillary Blood Glucose ได้
3. ผู้ที่มีผลการตรวจ FPG หรือ Fasting Capillary Blood Glucose มีค่า ≥ 126 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยเบาหวาน และส่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษาโดยทีมบุคลากรทางการแพทย์
4. ผู้ที่มีระดับ FPG 100-125 มก./ดล. วินิจฉัยเป็น IFG ควรได้รับคำแนะนำให้ป้องกันโรคเบาหวาน โดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ติดตาม FPG ซ้ำทุกๆ 1-3 ปี ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงที่มีและคัดแยกเป็นรายกรณีไป

5.การจัดการรายบุคคล
5.1 ได้รับความรู้และคำปรึกษาเรื่อง Life Style Modification ด้านการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย และการงดสูบบุหรี่ (ปฏิบัติได้ทั้งรายบุคคล/รายกลุ่ม) ทุก 3 เดือน
5.2 ได้รับการตรวจประเมิน BMI รอบเอว ความดันโลหิต (ใช้สถานบริการสุขภาพในชุมชน) ทุก 1 เดือน
5.3 ได้รับการตรวจเลือดประเมินระดับ FPG, Total Cholesterol, Triglyceride, HDL ทุก 6 เดือน
5.4 มีสมุดบันทึกสุขภาพ (Record book) ประจำตัวผู้ป่วย เพื่อบันทึกน้ำหนักตัว BMI รอบเอว ระดับความดันโลหิต ผลการตรวจเลือดและบันทึกพฤติกรรมสุขภาพเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย

6.การจัดการกับชุมชน
6.1 ให้มีการจัดกิจกรรมให้ความรู้เรื่องพฤติกรรมสุขภาพ รณรงค์เรื่องการลดพฤติกรรมเสี่ยงอย่างต่อเนื่องในชุมชนทุก 6 เดือน

6.2 เตรียมผู้นำทางสุขภาพในชุมชน เพิ่มบทบาทของ อสม.โดยจัดอบรมผู้นำทางสุขภาพในชุมชนทุก 1 ปี เพื่อเป็นแกนนำในการติดตามพฤติกรรมสุขภาพและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกับบุคลากรสุขภาพ

ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตได้ภายหลังการได้รับความรู้และคำปรึกษาแนะนำ

ความผันแปร

ไม่มีการค้นหาและคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในโรงพยาบาลและในชุมชน

1. ไม่สามารถควบคุมภาวะ Metabolic Syndrome ได้ ภายใน 6 เดือน
: ระดับความดันโลหิต > 130/85 และมีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ
: BMI สูงเกินเกณฑ์และมีแนวโน้มสูงขึ้นตลอด
: ระดับTriglyceride, HDL สูงเกินมาตรฐานมาตลอดและมีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ

2. ไม่ได้รับการตรวจเลือดประเมินระดับ FPG, Total Cholesterol, Triglyceride, HDL

การจัดการทรัพยากรเพื่อลดความผันแปร

จัดให้เจ้าหน้าที่ทางสาธารณะสุขทำการค้นหากลุ่มเสี่ยงในชุมชน

1. จัดโปรแกรมให้ความรู้และคำปรึกษารายบุคคล
2. ประสานรพ.ชุมชน/รพ.จังหวัดเพื่อส่งผู้ป่วยไปรับความรู้และคำปรึกษาเรื่อง Life style modification ทุก 3 เดือน รวมทั้งตรวจประเมินระดับ FPG, Total Cholesterol, Triglyceride, HD ทุก 6 เดือน
3. นัดผู้ป่วยพบแพทย์อายุรกรรมในโรงพยาบาล หากผลการตรวจเลือดวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคเบาหวาน

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง

อัตราความชุก (Prevalence) และ อัตราการเกิดโรคเบาหวาน (Incidence) ลดลง

อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ จากกลุ่มเสี่ยง Impaired Fasting Glucose (IFG) ลดลง

การดูแลรักษา

1. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การรักษาควรเริ่มด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตก่อนหารให้ยา หรือพร้อมกับการเริ่มยา
2. สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การเริ่มยากิน ควรเริ่มขนานเดียว ถ้าผู้ป่วยมีลักษณะของการขาดอินซูลินให้เริ่มด้วยซัลโฟนีลยูเรีย หรือถ้ามีลักษณะของการดื้ออินซูลินให้เริ่มด้วยเม็ทฟอร์มิน
3. ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน ควรเน้นย้ำเรื่องการปรับพฤติกรรมที่เหมาะสมกับผู้ป่วยทุกรายในทุกขั้นตอนของการรักษา
4. ระยะเวลาที่พิจารณาผลการรักษา เมื่อเริ่มการรักษาควรติดตามและปรับขนาดยาทุก 1-4 สัปดาห์จนได้ระดับน้ำตาลในเลือดตามเป้าหมาย ในระยะยาว เป้าหมายการักาาใช้ระดับ HbA1c เป็นหลักโดยติดตามทุก 2-6 เดือนหรือโดยเฉลี่ยทุก 3 เดือน

5.ไม่สามารถควบคุมเบาหวานได้ ภายใน 2-3 เดือนภายหลังได้รับการรักษา : HbA1c > 7%
FPG >130มก.ดล.
6. เริ่มมีภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน ทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
7. ไม่มีการส่งตรวจระดับ HbA1c, ไขมันในเลือด การทำงานของไต การตรวจเท้า การตรวจจอประสาทตา

8. ผู้ป่วยควบคุมเบาหวานได้โดยพิจารณาจาก
– HbA1c < 7%
– BP < 130/80 mmHg
– TC < 170 mg/dl.
– LDL < 100 mg/dl.
– TG < 150 mg/dl.
– HDL ≥ 40 mg/dl. (ช)
≥ 50 mg/dl. (ญ)
– ไม่พบการ Admitted ด้วยภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากเบาหวาน
9.ผู้ป่วยได้รับการตรวจจอประสาทตาการทำงานของไตและตรวจเท้าปีละ 1 ครั้ง

ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลต่อเนื่อง ส่งผลให้ผู้ป่วยควบคุมเบาหวานไม่ได้ เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งชนิดเฉียบพลัน และเรื้อรังจากเบาหวานสูงขึ้น

การให้ความรู้และเสริมพลังผู้ป่วยและครอบครัว

1. การให้ความรู้ผู้ป่วยเป็นรายบุคคลหรือเป็นกลุ่ม โดยให้ตรงกับปัญหาในแต่ละครั้งที่ไปตรวจเยี่ยมทุก 2-3 เดือนดังนี้
1.1 ความรู้เกี่ยวกับเบาหวานและภาวะแทรกซ้อน
1.2 ยารักษาเบาหวาน
1.3 บำบัดและการออกกำลังกาย
1.4 การดูแลเปิดเองในภาวะปกติและไม่สบาย
1.5 การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดและแปลผล
1.6 ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงผิดปกติและวิธีป้องกันแก้ไข
1.7 การสังเกตอาการที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนวันนัด
1.8 การดูแลรักษาเท้า
2. ได้รับคำปรึกษาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต (Life Style Modification) ด้านการรับประทานอาหารตามหลักโภชนาการ และการมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม ร่วมกับมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี เช่น งดสูบบุหรี่ ทันทีที่ได้รับการวินิจฉัยโรค โดยตั้งเป้าหมายระดับการควบคุมให้เหมาะสมกับอายุและภาวะของผู้ป่วย
3. เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต ได้สำเร็จด้วยกิจกรรมต่างๆเช่น จัดกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน ค่ายเบาหวาน ชมรมผู้ป่วยเบาหวาน เป็นต้น

4. ประสานพยาบาลผู้เชี่ยวชาญเบาหวาน เพื่อให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อป้องกัน
ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้สูง
5. จัดโปรแกรมให้ความรู้รายบุคคลที่เฉพาะเจาะจง อย่างครอบคลุมและต่อเนื่องทุก 3 เดือน

การประสานการดูแลต่อเนื่อง

1. ผู้ป่วยเบาหวานควรได้รับการติดตามประเมินผลการรักษา เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมายภายใน 3-6 เดือน
2. ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง ที่บ้านว่ามีการปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอและถูกต้องไรือไม่ หรือมีอุปสรรคในการรักษาอย่างไร โดยใช้การโทรศัพท์เยี่ยม

3. จัดระบบพยาบาลเจ้าของไข้ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตโดยพยาบาลคนเดิมเพื่อช่วยในการควบคุมเบาหวานได้สำเร็จตามเป้าหมายที่กำหนด
4. จัดทำแบบบันทึกการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานในแต่ละครั้งที่ไปตรวจเยี่ยมและบันทึกสรุปประจำปีเพื่อประเมินผลการดูแลรักษาผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

ศิริอร สินธุม พิเชต วงรอต, การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง. สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย พิมพ์ครั้งที่ 3. 2558. วัฒนาการพิมพ์ กรุงเทพฯ 242 หน้า ISBN : 978-616-92014-0-3.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here