การจัดการรายบุคคล ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง แนวคิดสู่การปฏิบัติตัว

การจัดการรายบุคคลผู้ป่วยเบาหวาน
การจัดการรายบุคคลผู้ป่วยเบาหวาน

การจัดการรายบุคคล ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง แนวคิดสู่การปฏิบัติตัว

ในปัจจุบันพบว่า สถิติของผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีมากขึ้นจนน่ากังวลเลยทีเดียว เพราะทั้งสองโรคนี้ หากผู้ป่วยไม่ควบคุมตัวเองให้ดี ก็อาจนำมาซึ่งภาวะแทรกซ้อนได้อีกมากมาย เช่น ภาวะหัวใจขาดเลือด โรคหลือดเลือดสมอง เบาหวานขึ้นตา โรคไตและอื่นๆ เป็นต้น ทั้งยังทำให้ต้องสิ้นเปลืองทรัพยากร งบประมาณและเวชภัณฑ์ในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นอีกด้วย ดังนั้นจึงควรลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้ให้ได้มากที่สุด ซึ่งก็สามารถทำได้ด้วยการควบคุมระดับความดันโลหิตและน้ำตาลในเลือดนั่นเอง แต่โดยส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยมักจะไม่ให้ความร่วมมือกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อควบคุมโรคมากนัก จึงมักจะพบผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตมีภาวะแทรกซ้อนอยู่บ่อยๆ

ดังนั้น ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง จึงควรได้รับการช่วยเหลือในทุกด้านอย่างครอบคลุมและต่อเนื่อง โดยวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุด ก็คือการจัดการรายกรณีนั่นเอง ซึ่งก็จะมีการประสานให้ผู้ป่วยได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนอยู่เสมอ มีการปรับเปลี่ยนการรักษาให้สอดคล้องและเหมาะสมกับผู้ป่วยที่สุด รวมถึงวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพทางคลินิกที่ซับซ้อน และทำการป้องกันดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยห่างไกลจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นด้วย ทั้งนี้ผลลัพธ์ที่ได้จะช่วยลดความรุนแรงของโรคได้ดีและยังช่วยลดการใช้งบประมาณหรือการสูญเสียทรัพยากรในการรักษาไปอย่างสูญเปล่าอีกด้วย

บทบาทของพยาบาลผู้จัดการรายกรณี

สำหรับพยาบาลที่จะทำหน้าที่เป็นผู้จัดการรายกรณี จะมีบทบาทในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและครอบคลุมทุกปัญหา โดยหลักๆ ก็จะมีบทบาททั้งหมด 5 ด้าน ได้แก่ คลินิก/การดูแล การจัดการ/ภาวะผู้นำ การเงิน/ธุรกิจ การสื่อสารและการจัดการข้อมูล รวมถึงการพัฒนาวิชาชีพด้วย โดยมีรายละเอียดของแต่ละบทบาทดังนี้

ตาราง บทบาทของผู้จัดการรายกรณี
บทบาทของผู้จัดการรายกรณี กิจกรรมของผู้จัดการรายกรณี
ด้านคลินิก/การดูแล  ประเมินปัญหาและความต้องการของผุ้ป่วย
ปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยตามแผน
ประเมินผลของการปฏิบัติการ และการติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
วางแผนในการดูแลผู้ป่วย
ด้านการจัดการ/ภาวะผู้นำ ควบคุมและพัฒนาคุรภาพการดูแล
ร่วมพัฒนาแผนการจัดการผู้ป่วย และแนวทางการรักษา (CPG)
ประสาน เอื้ออำนวย และการจัดการการดูแล
ชี้แนะ และเป็นพี่เลี้ยงของทีมการดูแล
ติดตามประเมินกิจกรรมการดูแลและผลลัพธ์
พิทักษ์สิทธิ์ของผู้ป่วยและครอบครัว
ด้านการเงิน/ธุรกิจ ทบทวนทรัพยากรในการดูแล
ลดความสูญเปล่า และควบคุมค่าใช้จ่าย
วิเคราะห์และจัดการความผันแปร
ด้านการสื่อสาร และการจัดการข้อมูล ออกแบบการบันทึกข้อมูล
รวบรวมข้อมูล วิเคราะห์ และจัดการกับข้อมูล
รายงานข้อมูล
ด้านการพัฒนาวิชาชีพ ศึกษาวิจัย หรือใช้ผลการวิจัย
เสนอนโยบาย/แนวปฏิบัติในรูปแบบใหม่
นำเสนอผลลัพธ์ของการจัดการ

การจัดการทรัพยากร

พยาบาลผู้จัดการายกรณี จะต้องพยายามจัดการกับทรัพยากรที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์กับผู้ป่วยมากที่สุด รวมถึงต้องคำนึงถึงความเหมาะสมของการใช้ทรัพยากรให้เกิดความคุ้มค่าอีกด้วย โดยมีรายละเอียดดังนี้

1.ทบทวนย้อนหลัง

เป็นการทบทวนดูว่าผู้ป่วยแต่ละรายมีการใช้ทรัพยากรทั้งหมดไปมากน้อยแค่ไหน และมีการใช้ไปมากเกินความจำเป็นหรือไม่ สาเหตุจากการใช้มากเกิดจากอะไร และเกิดการรักษาที่ล่าช้าในกรณีใดบ้างหรือไม่

2.ทบทวนขณะเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

เป็นการทบทวนถึงความเหมาะสมระหว่างการรักษากับความต้องการของผู้ป่วย รวมถึงพยายามลดความซ้ำซากของการใช้ทรัพยากรให้ได้มากที่สุดพร้อมกับหลีกเลี่ยงการใช้ทรัพยากรเกินความจำเป็นด้วย และที่สำคัญจะต้องพยายามขจัดความล่าช้าในการรักษา เพื่อไม่ให้เกิดการใช้ทรัพยากรมากเกินไปนั่นเอง

นอกจากนี้พยาบาลผู้จัดการายกรณีจะต้องมีการเทียบเคียงการใช้ทรัพยากรกับการเบิกจ่าย DRG ด้วย โดยทั้งนี้หากพบว่าทรัพยากรมีมากเกินไป ก็จะต้องวิเคราะห์หาสาเหตุว่าเป็นเพราะอะไร พร้อมแจ้งผลการวิเคราะห์ให้กับทีมรักษาเพื่อวางแผนการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสมต่อไปนั่นเอง

ผลลัพธ์ของการจัดการรายกรณี

จากการจัดการรายกรณี พยาบาลผู้จัดการจะต้องสรุปผลสุดท้ายออกมา ซึ่งการจะวัดผลสุดท้ายได้นั้นจะต้องมีการกำหนดตัวชี้วัดของผลลัพธ์อย่างชัดเจน และใช้เครื่องมือที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสมที่สุดในการวัดผลลัพธ์ด้วย
ประเภทของผลลัพธ์ในการจัดการรายกรณี

1.การประเมินผลลัพธ์ระยะยาว

เป็นการประเมินโดยดูผลลัพธ์จากภาพรวมการรักษาในระยะยาว ซึ่งส่วนใหญ่จะดูจากระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลที่ลดลงไป ค่าใช้จ่ายในการรักษาที่น้อยกว่าปกติ ความผาสุกและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย โดยการประเมินในระยะยาวนี้ ก็จะให้ผลลัพธ์ที่ชัดเจนและแน่นอนพอสมควรเลยทีเดียว

2.การประเมินผลลัพธ์ระยะสั้น

เป็นการประเมินเพื่อดูผลลัพธ์ในระยะสั้นๆ ซึ่งส่วนใหญ่จะดูจากร้อยละของผู้ป่วยจากภัยพิบัติที่เข้าถึงการรักษา และร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการจัดการตามความต้องการ แต่ทั้งนี้การประเมินระยะสั้นก็อาจไม่ได้ให้ผลลัพธ์ที่แน่ชัดเหมือนกับการประเมินในระยะยาวมากนัก

ตัวอย่างขั้นตอนปฏิบัติการจัดการรายกรณี

1.วันที่ผู้ป่วยมาเข้ารับการตรวจ โดยพยายามผู้จัดการรายกรณีจะเข้าพบผู้ป่วยหลังจากที่ผู้ป่วยได้ทำการเจาะเลือดและซํกประวัติเพื่อคัดกรองเรียบร้อยแล้ว ซึ่งพยายามก็จะทำหน้าที่ในการวางแผนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (Life Style Modification) ของผู้ป่วย โดยอาจยกเอาขึ้นมาเสนอหลายๆ อย่าง เพื่อให้ผู้ป่วยได้เลือกพฤติกรรมสุขภาพที่ต้องการด้วยตัวเอง พร้อมกับตั้งเป้าหมายและเริ่มทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในทันที นอกจากนี้ก็จะให้คำแนะนำพร้อมกับเป็นที่ปรึกษา เพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยอีกด้วย โดยจะทำการประเมินความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน และวางแผนจัดการตั้งแต่เนิ่นๆ ทั้งยังให้คำแนะนำเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองได้ในยามฉุกเฉินอีกด้วย

2.พยาบาลทำการศึกษาบริบทของผู้ป่วยก่อนถึงวันที่ผู้ป่วยจะมาตรวจตามนัด นั่นก็เพื่อคัดกรองกลุ่มผู้ป่วยที่มีความต้องการการรักษามากน้อย อย่างไร โดยจะทำให้ทำการรักษาได้ง่ายขึ้น

3.พยาบาลจะต้องเข้าพบผู้ป่วยอีกครั้งหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับยาเรียบร้อยแล้ว เพื่อแนะนำวิธีการใช้ยาอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง รวมถึงตั้งเป้าหมายและวางแผนร่วมกันกับผู้ป่วย เพื่อให้การรักษาเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าเดิม

4.ติดตามผู้ป่วยตลอดการรักษา เพื่อประเมินผลลัพธ์ที่ได้ และวางแผนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยใหม่ เพื่อให้สอดคล้องกับผู้ป่วยมากที่สุด รวมถึงมีการกระตุ้นให้ผู้ป่วยพยายามปรับพฤติกรรมและทานยาอย่างต่อเนื่อง เพื่อการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นด้วย นอกจากนี้การติดตามผลการรักษา ก็ยังเป็นดั่งการใช้ภาพสะท้อน เพื่อให้ผู้ป่วยได้เห็นผลลัพธ์และเป็นตัวกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความมุ่งมั่นที่จะปฏิบัติตามแผนรักษาอย่างต่อเนื่องต่อไป

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศัลยา คงสมบูรณ์เวช. บำบัดเบาหวานด้วยอาหาร. พิมพ์ครั้งที่ 4 (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ : อัมรินทร์เฮลท์ อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง, 2559. (12), 311 หน้า. (ชุดชีวิตและสุขภาพ ลำดับที่ 113) 1.เบาหวาน 2.โภชนบำบัด 3.การปรุงอาหารสำหรับผู้ป่วย 4.การดูแลสุขภาพตนเอง. 616.462 ศ7บ6 2559. ISBN 978-616-18-7741-9

ศูนย์เรียนรู้สุขภาวะ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). กินเท่าไหร่ กินแค่ไหน ไม่เสี่ยงอ้วน. ใน: ธิดารัตน์ มูลลา.ชีวิตใหม่ไร้พุง. กรุงเทพฯ : บริษัทศิริวัฒนาอินเตอร์พริ้นท์ จำกัด, 2557.