การดูแลผู้ป่วยเบาหวานรายบุคคลในชุมชน

การดูแลผู้ป่วยเบาหวานรายบุคคลในชุมชน
กราฟแสดงผู้ป่วยเบาหวานในชุมชนเป็นเวลา1ปี

การดูแลผู้ป่วยเบาหวานรายบุคคลในชุมชน

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เป็นโรงพยาบาลที่มีหน้าที่และขอบเขตในการดูแลผู้ป่วยในระดับบุคคล ครอบครัวและสังคม โดยจะเน้นการดูแลในด้านการส่งเสริมสุขภาพ การรักษาพยาบาล การควบคุมและป้องกันโรค รวมถึงการฟื้นฟูสุขภาพร่างกายเป็นหลัก ซึ่งทั้งนี้ก็จะมีจุดมุ่งเน้นอยู่สองประการด้วยกัน ได้แก่ การดำเนินการเชิงรุก เพื่อให้ประชาชนสามารถจัดการกับปัจจัยที่เป็นต้นเหตุของปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นได้ และการให้บริการอย่างต่อเนื่อง โดยจะทำหน้าที่ในการให้คำปรึกษาและทำการรักษาผู้ป่วยในทันที รวมถึงมีการส่งต่อผู้ป่วยได้ตลอดเวลาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการเข้าถึงในด้านการรักษาอย่างรวดเร็วนั่นเอง นอกจากนี้ก็อาจมีบริการแพทย์ฉุกเฉินและการพยาบาลผู้ป่วยก่อนที่จะส่งต่อด้วย และสำหรับประการสุดท้ายที่จะต้องให้ความใส่ใจ ก็คือการมีความเชื่อมโยงและมีส่วนร่วม เพื่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพที่สุด

ในปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้ให้ความสำคัญกับสุขภาพของประชาชนเป็นอย่างมาก จึงมีนโยบายที่จะจัดการกับอาการของโรคเรื้อรัง มุ่งเน้นให้มีการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงมากถึงร้อยละ 80-90 พร้อมทั้งจัดให้มีการให้คำปรึกษาและแนะนำสำหรับผู้ป่วยหรือกลุ่มเสี่ยง เพื่อให้เกิดความเข้าใจมากขึ้นอีกด้วย โดยทั้งนี้ส่วนใหญ่แล้วพบว่าการดูแลผู้ป่วยยังไม่ค่อยครอบคลุมมากนัก ทำให้ผู้ป่วยแต่ละบุคคลขาดการปรับพฤติกรรมของตัวเองอย่างต่อเนื่อง และได้รับการเข้าถึงการบริการของสถานพยาบาลเพียงไม่กี่เปอร์เซ็นต์เท่านั้น ซึ่งกลุ่มคนที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยแต่ไม่ได้รับการรักษา ก็ยังคงมีอยู่เป็นจำนวนมากเลยทีเดียว

ล่าสุด แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 10 และกรอบยุทธศาสตร์งานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับชาติปี พ.ศ.2554- พ.ศ.2558 ก็ได้มีการกำหนดยุทธศาสตร์ให้มีความสอดคล้องกับการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงมากที่สุด โดยเน้นให้มีการส่งเสริมให้ประชาชนรู้จักสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของตนเองและคนในครอบครัว ตลอดจนชุมชน สังคมมากขึ้น ทั้งยังมีการพัฒนาระบบและเครื่องมือให้มีความทันสมัยอยู่เสมอ ให้สามารถนำมาใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพที่สุด รวมถึงให้ความใส่ใจในเรื่องของการจัดการ ข้อมูลสารสนเทศ การสื่อสารและงบประมาณบุคลากรเช่นกัน

สำหรับกรอบแนวทางในการจัดบริการดูแลและรักษาโรคเรื้อรังใน รพ.สต. ก็ไม่ใช่แค่การตรวจเลือดและการจ่ายยาเท่านั้น แต่ยังมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถประเมินอาการเจ็บป่วยและปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นได้อีกด้วย นั่นก็เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถที่จะจัดการกับปัญหาสุขภาพของตนเองได้อย่างเหมาะสมและมีความยั่งยืนที่สุด โดยองค์ประกอบของระบบบริการสุขภาพ ที่สำคัญก็มีทั้งหมด 6 ส่วนดังนี้

องค์ประกอบของระบบบริการสุขภาพ 6 ส่วน

1.การออกแบบระบบการให้บริการ พร้อมปรับโครงสร้างการบริหารให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมถึงมีการสร้างทีมงานที่จะทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังได้อย่างชัดเจนที่สุด

2.สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ เพราะโรคเรื้อรังนั้น ผู้ที่จะทำหน้าที่ในการดูแลได้ดีที่สุด ก็คือตัวของผู้ป่วยเองนั่นเอง ดังนั้นจึงต้องมีการให้คำแนะนำและความรู้ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถนำไปใช้และปฏิบัติได้ ซึ่งก็จะเน้นในการให้ผู้ป่วยจัดการกับสุขภาพของตนเองในด้านของการออกกำลังกาย การชั่งน้ำหนัก การควบคุมอาหาร การใช้ยา การตรวจติดตามตนเองและการตรวจวัดน้ำตาลในเลือด เป็นต้น

3.มีการจัดโครงสร้างการทำงานของ รพ.สต. ใหม่ เพื่อให้มีโครงสร้างในการบริหารจัดการที่ชัดเจนมากขึ้น พร้อมกับสร้างความเชื่อมโยง สัมพันธ์กันระหว่าง รพ.สต. กับผู้ป่วย ผู้ประกันสุขภาพและหน่วยบริการสุขภาพอื่นๆ อีกมากมายเช่นกัน

4.เน้นในด้านการสนับสนุนการตัดสินใจ เพื่อให้เกิดการตัดสินใจที่รวดเร็วและมีความชัดเจนที่สุด รวมถึงมีการผสมการดูแลโรคเรื้อรังและกระบวนการดูแลผู้ป่วยประจำวันในรูปของการย้ำเตือนหรือการกระตุ้นเข้าไปด้วย

5.ทำการเชื่อมโยงเพื่อเสริมพลังชุมชน (Community Empowerment) ให้เกิดการพัฒนาและดูแลสุขภาพของผู้ป่วยเรื้อรังมากขึ้น

6.การจัดการข้อมูลทางคลินิก (Clinical Information System) เพื่อให้มีการบันทึกการเปลี่ยนแปลงสุขภาพของผู้ป่วยอยู่เสมอ รวมถึงบันทึกเกี่ยวกับปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อใช้ในการประกอบการพิจารณาวางแผนดูแลผู้ป่วยเช่นกัน

สถานการณ์การจัดการผู้ป่วยรายกรณีโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชน

จากรายงานการสัมภาษณ์และจากการสนทนากับกลุ่มเจ้าหน้าที่พยาบาลในรายละเอียดที่ลงลึกกว่าปกติ เกี่ยวกับปฏิบัติงานในสถานบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ เกี่ยวกับการจัดบริการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานเรื้อรังและผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง พบว่าในรพ.สต. หรือที่ชาวบ้านรู้จักกันดีในนาม “อนามัย” โดยรัฐบาลได้ระบุผู้ที่จะต้องให้การบริการด้านสุขภาพแก่ประชาชนใน รพ.สต. คือ หัวหน้าสถานีอนามัย นักวิชาการสาธารณสุข พยาบาลวิชาชีพ เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน แต่ในความเป็นจริงแล้วนั้น แต่ละ รพ.สต. กลับมีบุคลากรแค่เพียง 3-4 คนเท่านั้น และที่ขาดแคลนเป็นอย่างมากก็คือ พยาบาลวิชาชีพ หาก รพ.สต.ไหนมีพยาบาลประจำอยู่ ก็จะเป็นแค่พยาบาลเทคนิคที่มาฝึกงาน ทั้งที่ตามบทบาทและหน้าที่ของพยาบาลที่ปฏิบัติงานใน รพ.สต. จะต้องปฏิบัติหน้าที่ 3 ลักษณะ คือ งานฟื้นฟูสภาพ การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคและการบริการสุขภาพ และในทางปฏิบัติพยาบาลจะต้องทำหน้าที่ร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณะสุขในการให้บริการการตรวจรักษาทั้งผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ป่วยปัญหาสุขภาพทั่วไป

การให้บริการที่ชุมชน

การให้บริการที่ชุมชน : โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

1.ปัญหาปัจจุบัน

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) จำนวนร้อยละ 50 ของทั้งหมด มีพยาบาลประจำในการปฏฺบัติงานเพียงคนเดียวเท่านั้น และจะต้องทำหน้าที่ดูแลมากกว่า 3 หมู่บ้านคิดเป็นประชากรมากกว่า 2,000-5,000 คน จึงทำให้การดูแลเป็นไปอย่างไม่ทั่วถึง รวมทั้งเรื่องของระบบต่าง ๆ โดยเฉพาะกับผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มารับยาเป็นครั้ง ๆ แล้วไม่ได้ทำการจดบันทึกไว้ จึงทำให้การรักษาไม่แน่นอน ไม่มีข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยเรื้อรังที่ชัดเจน ถึงแม้ว่า รพ.สต.บางแห่งจะมีการจดทับทึกและทำแฟ้มข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานเรื้อรังและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงหลายราย แต่ก็ไม่ได้ถูกนำมาใช้ให้เกิดประโยชน์อะไร รวมทั้งไม่สามารถติดตามผลการรักษาได้เนื่องจากบุคลากรไม่เพียงพอต่อการทำหน้าที่นี้

2. ผู้ป่วยอยู่ที่ไหนบ้าง

1) ปกติแล้ว ผู้ป่วยมักจะเลือกไปทำการรักษาโรคที่ตัวเองเป็นอยู่ตามความพึงพอใจส่วนบุคคล เช่น ที่โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลเอกชน คลินิกแพทย์ ซึ่งก็เป็นไปตามกรได้รับข้อมูลจากคนใกล้ชิดในลักษณะปากต่อปากถึงความเชี่ยวชาญในการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ เรื่องของความสะดวกรวดเร็ว รวมไปถึงการได้รับบริการที่ดี เจ้าหน้าที่เป็นมิตรและพูดจาสุภาพ โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะไปพบแพทย์เองเมื่อถึงเวลาที่ยาทานหมด หรือเมื่อเกิดความผิดปกติใด ๆ กับร่างกายขึ้น ไม่ได้อิงตามใบนัดของแพทย์แต่อย่างใด

2) ส่วนผู้ป่วยที่มารับยาที่ รพ.สต. ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะเป็นกลุ่มที่ได้รับการส่งต่อมาจากโรงพยาบาลใหญ่เพื่อให้มารับยารักษาต่อเนื่องโดยเน้นในเรื่องของความสะดวกในการเดินทางมากที่สุด ผู้ป่วยจะต้องนำใบส่งตัว หรือที่เรียกกันว่าใบ refer กลับบ้านพร้อมกับสมุดนัดหมายการไปรับ ซึ่งจะมีข้อมูลสั้นๆ ที่สำคัญ ได้แก่ วันนัดหมาย ยาที่แพทย์สั่ง ระดับความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด น้ำหนักของผู้ป่วย เพราะรพ.สต.จะต้องใช้ข้อมูลส่วนนี้เพิ่มเติมในการจ่ายยา แต่ถึงกระนั้น ปัญหาที่พบมากก็คือ ข้อมูลการรักษายังไม่ครบถ้วนเพียงพอ โดยเฉพาะในโรงพยาบาลชุมชนที่มีแพทย์จบใหม่มาประจำ ก็เป็นไปได้ที่แพทย์เหล่านี้จะยังขาดประสบการณ์ต่าง ๆ เช่น ข้อมูลการตรวจจากห้องแล็บ (บางครั้งสถานที่อาจจะไม่อำนวยด้วย) การตรวจร่างกายที่อาจจะยังมีข้อผิดพลาดอยู่ เป็นต้น

3) ยังมีผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยอีกกลุ่มหนึ่ง โดยที่กลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเป็นทั้งโรคเบาหวานเรื้อรังและโรคความดันโลหิตสูง แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะไม่รู้มาก่อนเลยว่าตัวเองป่วยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง แต่จะมารู้ตัวก็เมื่อมีอาการผิดปกติ หรือมีอาการรุนแรงแล้ว กับอีกกรณีหนึ่งที่จะพบก็คือเมื่อมีการรณรงค์ให้ตรวจคัดกรองความเสี่ยง เมื่อเจอ แพทย์ก็มักจะแนะนำให้ทำการรักษาด้วยตัวเอง เช่น งดกินของหวาน ของมัน พักผ่อนให้เพียงพอ เป็นต้น

3. การให้บริการผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่รพ.สต.

ในอดีต รพ.สต. ส่วนใหญ่มักจะไม่มีพยาบาลวิชาชีพประจำอยู่ ด้วยเหตุผลเรื่องของความก้าวหน้าในการทำงาน รวมไปถึงสวัสดิการที่น้อยกว่าการปฏิบัติหน้าที่ในโรงพบาลของรัฐและเอกชน เพราะฉะนั้นการให้บริการผู้ป่วยเบาหวานเรื้อรังและความดันโลหิตสูงจึงเป็นลักษณะของการบริการทางการแพทย์โดยทั่วไปที่ไม่ได้เป็นการรักษาเฉพาะทางของโรค และกระทำโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเท่านั้น เว้นแต่ผู้ป่วยไปรับบริการกับโรงพยาบาลในชุมชน แล้วได้รับการ Refer มายัง รพ.สต.ก็อาจจะได้รับยารักษาเฉพาะโรคอยู่บ้าง แต่ถึงอย่างไรก็ถือว่ายังน่าเป็นห่วง เนื่องจาก รพ.สต.เหล่านี้ไม่ได้มีการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดเลย ผู้ป่วยจึงไม่รู้ว่าตัวเองอาการดีขึ้นหรือแย่ลง ส่วนการวัดความดันโลหิต ถือว่าเป็นเรื่องปกติของผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ทุกคน ใครที่ความดันสูง แพทย์ก็จะให้ยารักษาเผื่อไว้ 3 เดือน หมดเมื่อไรก็มาขอยาใหม่เอาเอง ไม่มีการนัดหมาย ไม่มีการติดตาม ผู้ป่วยบางคนรับยาไปทาน พอดีขึ้นก็หยุดยา เมื่อแย่ลงก็ทานยาใหม่ กว่าจะมาพบแพทย์อีกครั้งก็เป็นปี หรือเมื่อมีอาการรุนแรงแล้ว

4.โครงการการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชน

โครงการที่เกี่ยวข้องกับการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่รพ.สต.จัดขึ้นนั้นมี 2 ลักษณะ ดังนี้

4.1 ในกรณีที่ไม่มีพยาบาลประจำอยู่ที่รพ.สต.

ส่วนมากแล้ว กิจกรรมที่เกี่ยวข้องก็คือการจัดกิจกรรมออกกำลังกาย โดยมีเจ้าหน้าที่ประจำสถานีเป็นผู้จัดตั้งเอง ไม่ได้บังคับว่าจะต้องให้ผู้ป่วยมาร่วมกิจกรรม ใครสนใจก็เข้าร่วมได้ทุกคน แต่ผลสุดท้ายก็มักจะค่อย ๆ หายไปเองในที่สุด ปกติการจัดกิจกรรมออกกำลังกายมักจะได้รับความร่วมมือจากองค์การบริหารส่วนท้องถิ่นในเรื่องของอุปกรณ์ สถานที่อยู่แล้ว และในบางครั้งก็อาจจะมีการประสานพยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญมาให้ความรู้เกี่ยวกับออกกำลังกายเพื่อให้ห่างไกลจากโรคอยู่บ้าง

4.2 มีพยาบาลปฏิบัติงานอยู่

ส่วนในรพ.สต.ที่มีพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติงานอยู่ ก็จะมีการจัดโครงการให้ความรู้เรื่องโรคอยู่บ้าง เช่นการออกกำลังกาย เรื่องของอาหารการกิน เอาผู้ป่วยมาจัดเป็น Support Group เพื่อนำเสนออาการของโรค แต่ก็ยังไม่ได้รับความนิยมเท่าที่ควร รวมถึงไม่มีการประเมินผลและติดตามผล

การคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง

ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขได้ระบุไว้ว่า การคัดกรองผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นหน้าที่ที่รพ.สต.ต้องทำ โดยอาศัยแนวทางการคัดกรองผู้ป่วยจากคู่มือของสปสช.เป็นหลัก ซึ่งก็คือ

1.การประสานงานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ในเรื่องของงบประมาณที่เกี่ยวข้องในครั้งนี้

2.การติดตามเข้าไปในชุมชนบางแห่งที่ผู้ป่วยไม่สามารถเดินทางมาที่ รพ.สต.ได้โดยมีเจ้าหน้าที่ อสม.เป็นผู้ช่วยในการคัดกรอง โดยอาจจะใช้วิธีการนัดหมายกลุ่มเสี่ยง เพื่อทำการการเจาะเลือดปลายนิ้ว วัดความดันโลหิต ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูง ก่อนที่จะส่งตัวผู้ป่วยออกมาทำการรักษาต่อไป จะต้องมีการอบรมเจ้าหน้าที่ อสม.เพื่อให้สามารถปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

3.การคัดกรองมีด้วยกันหลายรูปแบบ วิธีที่สะดวกที่สุดคือประชาสัมพันธ์ให้ผู้ที่มีอายุเกิน 35 ปีมารับบริการที่ รพ.สต.

การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

เพราะไม่มีความชัดเจน และไม่มีข้อมูลใด ๆ ของรพ.สต.เกี่ยวกับผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงทั้งสิ้น ที่ผ่านมาจึงเป็นลักษณะการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรัง ซึ่งมี 2 ลักษณะคือ

1.อสม. เป็นผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่บ้าน

รพ.สต. หลายแห่งได้ทำการอบรมให้ อสม. เป็นผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่บ้าน โดยจะได้รับค่าตอบแทนมาน้อยแตกต่างกันไป แต่ทั้งนี้ อสม.จะจะต้องผ่านการอบรมในการวัดความดันโลหิตสูง การเจาะเลือดปลายนิ้ว การชั่งน้ำหนัก และวัดส่วนสูงเสียก่อน และเมื่อผ่านการอบรมแล้ว อสม.จะต้องรายงานการเยี่ยมบ้าน ซึ่งก็คือการประเมินอาการของผู้ป่วยในสายตาของอสม. เอง ว่าผู้ป่วยสามารถดำรงชีพได้ตัวเองหรือไม่ มีอาการรุนแรงมากน้อยเพียงใด ไม่ได้หมายถึงให้ไปวัดความดัน เจาะปลายนิ้วทุกครั้งอย่างที่เข้าใจ

2.เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยเป็นผู้ดูแล

แต่ถ้าหากมีพยาบาลวิชาชีพประจำอยู่ที่ รพ.สต. ลักษณะของการเยี่ยมบ้านจะเลือกเป็นกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ เพราะฉะนั้นจึงเน้นในเรื่องของการบริการทางการแพทย์เสียเป็นส่วนใหญ่ เช่น การรักษาแผลเบาหวาน การเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะ การเปลี่ยนสายอาหาร เป็นต้น แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมาก ก็จะมีการส่งตัวมารับการรักษาที่ รพ.สต.ทันที

4.บทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ในการจัดการผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิต

โดยทั่วไปแล้ว ลักษณะของการจัดการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังในชุมชนขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เกือบทุกแห่งมักจะเน้นไปที่เรื่องของการจัดสวัสดิการมากกว่าการดูแลผู้ป่วยโดยตรง เช่น การจัดให้มีกลุ่ม อสม.เป็นผู้ไปดูแลหรือเยี่ยมเยือนผู้ป่วยโดยมีค่าตอบแทนเป็นเงินให้ และสำหรับผู้ป่วยที่มีรายได้น้อย ดูแลตัวเองไม่ได้เลย ก็จะได้รับสวัสดิการพิเศษ ที่จะมาในรูปของเงินกองทุน การซ่อมแซมที่อยู่อาศัยให้ดีขึ้น รวมไปถึงสินค้าอุปโภคบริโภคที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิต แต่ในปัจจุบันพบว่าอปท.หลายแห่งได้มีการริเริ่มคัดกรองผู้ป่วยโรคเรื้อรังบ้างแล้ว โดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยกำหนดให้สถานีอนามัยหรือ รพ.สต.เป็นผู้ดูแลโดยตรง ส่วนเรื่องงบประมาณ ก็จะใช้เงินอุดหนุนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในขณะเดียวกัน ก็มีอปท.หลายแห่ง ที่ได้จัดซื้อชุดบริการสุขภาพจากโรงพยาบาลรัฐและโรงพยาบาลเอกชน เพื่อมาใช้คัดกรองผู้ป่วยภายในชุมชนแล้ว

สถานบริการสุขภาพระดับพื้นฐาน ที่อยู่ในช่วงเปลี่ยนผ่าน

ภายหลังที่สถานบริการสุขภาพระบบปฐมภูมิ ได้แก่ รพ.สต. และ PCU มีการระบุให้มีพยาบาลวิชาชีพประจำอย่างน้อย 1 คนเพื่อทำการปฏิบัติงานต่าง ๆ สถานการณ์ของการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ก็เริ่มเป็นไปในทิศทางที่ดีขึ้นเรื่อย ๆ โดยพยาบาลวิชาชีพเหล่านี้ ต้องผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาเวชปฏิบัติทั่วไป (การรักษาโรคเบื้องต้น) มาก่อน เพื่อที่จะได้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้อย่างเหมาะสม ซึ่งตัวอย่างของสถานบริการระดับปฐมภูมิที่มีการจัดการบริการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ดีนั้น มีรายละเอียด คือ

ตัวอย่างการวิเคราะห์สถานบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ : โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแห่งหนึ่งในภาคเหนือ

(1)ขอบเขตการให้บริการศูนย์สุขภาพชุมชนบ้านห้วยตอง ให้บริการประชาชนที่อยู่ในพื้นที่ 3 หมู่บ้าน จำนวน 5,493 คน มีจำนวนประชากรที่ อายุ 15 ปี ขึ้นไป จำนวน 4,194 คน และเป็นประชากรที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปจำนวน 2,278 คน

(1)การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง

ประชากรอายุ 15 ปี ขึ้นไป จำนวน 4,194 คน ได้รับการคัดกรองความเสี่ยง 2,182 คน (52.03%) โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงยังไม่ปรากฎอาการขึ้นในช่วงการเจ็บป่วยระยะแรก ๆ เพราะฉะนั้นเรื่องของการคัดกรองจึงมีความสำคัญมาก ซึ่งการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง จะมีการดำเนินงานปีละครั้ง โดยใช้แนวทางในการคัดกรอง คือ

(2)การประเมินภาวะแทรกซ้อน

ผู้ป่วยใหม่ทุกรายที่ผ่านการคัดกรองระยะแรก จะต้องเข้ารับการประเมิน Lipid profile และ renal function ส่วนผู้ป่วยเบาหวานจะได้รับการยืนยันด้วยการตรวจ HbA1C ก่อนว่ามีอาการของโรคจริง ๆ หรือไม่ โดยจะมีพยาบาลวิชาชีพเป็นผู้ดำเนินการทั้งหมด จากนั้นจึงมีการประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรคร่วมไปกับผู้เก่าเลยเพื่อไม่ให้เป็นการเสียเวลา โดยรายละเอยดการตรวจก็คือ การตรวจตา (การอ่าน film เพื่อประเมินจอประสาทตา และประเมิน VA) การประเมินเท้า และการตรวจประสาทความรู้สึกด้วยโมโนฟิลาเมนท์ ซึ่งการประเมินตาและเท้านั้น พยาบาลจะได้รับการอบรมจากแพทย์เฉพาะทาง เพราะหากเกิดความผิดพลาดขึ้นมาก็อาจส่งผลเสียต่อผู้ป่วยได้

(3)การเยี่ยมบ้าน

ปัจจุบันนี้ การเยี่ยมบ้านถือเป็นภาระหน้าที่ของเจ้าหน้าทุกคนที่เกี่ยวข้อง โดยจะมีการแบ่งเจ้าหน้าที่ออกเป็น 1 คนต่อ 1 หมู่บ้าน โดยทั่วไปแล้วประกอบด้วย พยาบาล 2 คน เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 2 คน และ อสม.ที่รับผิดชอบในพื้นที่ของแต่ละหมู่บ้าน เจ้าหน้าที่ทุกคนจะมีแผนการเยี่ยมบ้านทุกวัน เวลาที่นิยมไปเยี่ยมก็คือช่วงบ่าย อย่างน้อยภายใน 1 เดือนจะต้องเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดกัน 3 สัปดาห์

(4)การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

สำหรับผู้ที่จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยง เจ้าหน้าที่พยาบาลร่วมกับ อสมก็มักจะจัดโครงการหรือกิจกรรมให้ความรู้เพื่อป้องกันไม่ให้เป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงอยู่เสมอ นอกจากนี้ยังมีการจัดค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นเวลา 1 วัน โดยอาจจะเน้นเรื่องของการดูแลตัวเอง พักผ่อนให้เพียงพอ เป็นต้น และยังมีในเรื่องของการดูแลตัวเองเมื่ออยู่ที่บ้าน โดยจะเป็นการแจกคู่มือประจำตัวผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้บันทึกพฤติกรรมและความผิดปกติของตนเองในสมุดบันทึก เพื่อให้สะดวกต่อเจ้าหน้าที่ที่จะต้องการข้อมูลไปใช้เพื่อกทำการรักษาให้อย่างหายขาดได้ต่อไป จัดกิจกรรมกลุ่ม กลุ่มละ10-15 คนเพื่อให้ผู้ป่วยได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์การดูแลตนเอง เพื่อที่จะได้เป็นแรงบันดาลใจในการต้อสู้กับโรคร้ายต่อไป

ยังมีเรื่องของการอบรมและพัฒนาความสามารถของเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการและทีม อสม.โดยจัดให้มีการเข้าร่วมประชุมดูแลผู้ป่วยเบาหวานจากโรงพยาบาล รวมไปถึงการจัดกิจกรรมแบบกกลุ่มเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเอง ประชุมเชิงปฏิบัติการการพัฒนาอสมช.(อาสาสมัครผู้เชี่ยวชาญ) ให้มีความรู้เกี่ยวกับการป้องกันตัวเองไม่ให้เป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งจะใช้เพียง 2 ปี และในการประชุมเชิงประฏิบัติการการฝึกทักษะการตรวจเท้า การตรวจฟัน การตรวจคัดกรองอัมพฤกษ์แก่ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง และจัดทำแนวทางคัดกรองสุขภาพให้แก่ อสม. แล้วก็จะได้รับประกาศนียบัตรอบรม

(5)ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

เรื่องของเงินทุนสนับสนุนขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ก็ถือว่าเป็นเรื่องที่สำคัญมาก ๆ สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วย ควรจัดกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพในชุมชน เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เช่น การปลูกผักปลอดสารพิษสำหรับทานเอง หรือปลูกขาย การออกกำลังกายวันละ 30 นาทีเมื่อมีเวลา ซึ่งในส่วนนี้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ก็จะเป็นผู้จัดการเรื่องของสถานที่และอุปกรณ์ในการออกกำลังกายเพื่ออำนวยความสะดวกให้กับประชาชนมากที่สุด อีกส่วนหนึ่งก็เอาไว้สำหรับให้อสม.ออกเยี่ยมผู้ป่วยเรือรั้งไม่สามารถช่วยตัวเองได้

(6)การตรวจรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

ปัจจุบันนี้ รพ.สต. ได้เริ่มให้บริการตรวจและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดเรื้อรังและและความดันโลหิตสูง เดือนละ 2 ครั้ง ก็คือทุกวันอังคารที่ 2 และวันอังคารที่ 4 ของทุกเดือน

 

การดูแลระดับพื้นฐาน

บทบาทและหน้าที่ในการจัดการของเจ้าหน้าที่พยาบาลในชุมชน เป็นบทบาทที่แตกต่างกับบทบาทและหน้าที่ในการจัดการของเจ้าหน้าที่พยาบาลในโรงพยาบาลเป็นอย่างมาก ถึงแม้ว่าทั้งสองบทบาทจะมีเป้าหมายที่ไม่แตกต่างกันมากนักคือ การรักษาหรือทำให้เกิดการชะลอตัวในการดำเนินของโรคมากยิ่งขึ้น และนี่คือแผนงานบางส่วนของเจ้าหน้าที่พยาบาลในชุมชน

การคัดกรองกลุ่มเป้าหมายเบาหวานและความดันโลหิตสูง

ก่อนที่จะจัดการโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงให้ได้ผลและมีประสิทธิภาพมากขึ้นนั้น ต้องเริ่มจากการค้นหากลุ่มเสี่ยงให้พบเสียก่อน จากเดิมที่ให้ทำการคัดกรองผู้ป่วยที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ก็เปลี่ยนมาคัดกรองตั้งแต่อายุ 15 ปี (ไม่จำเป็นต้องคัดทุกคน เลือกคัดเฉพาะคนที่มีปัจจัยเสี่ยงเท่านั้น เช่น เป็นโรคอ้วน วูบบ่อย มีประวัติทางพันธุกรรม เป็นต้น) เพราะว่าไม่มีใครรู้ว่าในชุมชนแห่งหนึ่งนั้นจะมีผู้ป่วยและผู้ที่อยู้ในกลุ่มเสี่ยงมากน้อยเพียงไร สิ่งเดียวที่ทำได้ก็คือการคัดกรองผู้ป่วยให้ได้มากที่สุดในระยะเวลาที่ไม่นานจนเกินไป

ก่อนที่จะจัดการโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงให้ได้ผลและมีประสิทธิภาพมากขึ้นนั้น ต้องเริ่มจากการค้นหากลุ่มเสี่ยงให้พบเสียก่อน

ยกตัวอย่าง เช่น เป้าหมายคัดกรองในประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป ในปี 2555 มี 1,034 คน ทำให้วางแผนในการใช้เครือข่ายในชุมชน ได้แก่ อสม. มีสัดส่วนในการดูแลผู้ป่วยไม่มากจนเกินไป คือ อสม. 1 คน รับผิดชอบแค่ 10-11 ครัวเรือนเท่านั้น โดยเริ่มจาก

1) ให้ อสม.เป็นผู้คัดกรองผู้ป่วยตามที่ได้รับการอบรมมา แม้จะไม่สามารถหวังผลได้ 100% เต็ม แต่ในระยะเวลาไม่นานก็พอจะมองเห็นจำนวนผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่ได้จากการคัดกรอง

2) ควรมีการจัดการฐานข้อมูลรวมถึงการแบ่งกลุ่มให้ชัดเจน เพราะอสม.บางคนอาจจะไม่ได้คัดกรองกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด โดยการเรียก อสม.มาประชุมร่วมกัน แล้วกำหนดเขตที่ต้องการ เช่น เขต 1 คือประชาชนที่มีชื่ออยู่ในเขตและอาศัยอยู่ในเขต หรือ 2 ประชาชนมีชื่ออยู่ในเขต แต่อาศัยอยู่นอกเขต เป็นต้น

3) อสม.ทุกคน จะต้องผ่านการอบรมการเจาะเลือด และการวัดความดันโลหิต เพื่อให้ชาวบ้านเกิดความเชื่อถือและเต็มใจในการรับบริการ

4) ปัญหาส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้นนอกเหนือไปจากเรื่องของบุคลากรไม่พอแล้ว ยังมีเรื่องของค่าใช้จ่ายไม่เพียงพออีกด้วย ถ้าหากเป็นเช่นนี้ ก็ควรมีการขอรับบริจาคโดยกระตุ้นให้บระชาชนในหมู่บ้านตระหนักถึงความสำคัญของสุขภาพ เพื่อที่จะจัดซื้อเครื่องมือ 1 ชุด ที่ภายในประกอบด้วยเครื่องวัดความดันโลหิตดิจิตอล 1 เครื่อง เครื่องเจาะน้ำตาล 1 เครื่อง แถบน้ำตาล 1 กล่อง สายวัด 1 เส้น อสม.สามารถหิ้วไปพร้อมกับเครื่องชั่งน้ำหนักอีก 1 เครื่อง บรรจุมาในกล่องหูหิ้วที่ใครเห็นก็สะดุดตา

5) เมื่อได้ข้อมูลของผู้ป่วย ทั้งจาก อสม.และการตรวจเองที่ รพ.สต. พยาบาลควรมีการนัดหมายผู้ป่วยให้มาติดตามอาการเป็นประจำในวันจันทร์ของสัปดาห์ที่ 2 และ 3 ในแต่ละเดือน หากพบความผิดปกติ หรือมีอาการรุนแรงมากขึ้น ก็จะได้ส่งตัวไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลอื่นได้ แต่ถ้าหากไม่รุนแรง ก็ควรให้คำแนะนำและคำปรึกษาต่าง ๆ ที่เป็นประโยชน์ต่อการดูแลตัวเองของผู้ป่วยอยู่เสมอ

6) เมื่อมีการรวบรวมข้อมูลต่างๆ ได้มากพอสมควรแล้ว ก็ควรทีการเอาเทคโนโลยีเข้ามาช่วยทำให้การเรียบเรียงข้อมูลง่ายขึ้น เช่น การใช้รหัส (Code) ที่เรียกว่า My SQL โดยให้เขียนโค้ดตามพื้นที่ของประชากรที่ต้องการ ก็จะง่ายต่อการติดตามของพยาบาลและแพทย์เป็นอย่างยิ่ง

 

ผลการคัดกรองกลุ่มเป้าหมาย

จากผลการดำเนินการของการคัดกรองนี้ ทำให้มีความครอบคลุมเป้าหมายเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 91.51 มากกว่าปีที่ผ่านมาซึ่งคัดกรองได้เพียงร้อยละ 49.5 เท่านั้น ซึ่งก็เป็นผลมาจากการจัดสรรในภาพของหน่วยคู่สัญญาของบริการระดับปฐมภูมิสถานบริการคู่สัญญา (CUP) ที่ได้ให้การสนับสนุนแถมตรวจระดับน้ำตาลในเลือด รวมไปถึงการตัดสินใจคัดกรองผู้ป่วยตั้งแต่อายุ 15 ปีขึ้นไป ทั้งหมดนี้จะเกิดขึ้นไม่ได้ หากเจ้าหน้าที่พยาบาลไม่ได้รับการประสานเงินสนับสนุนจากงบประมาณจากกองทุนตำบลร่วมด้วย เพราะโรงพยาบาลทั่วไปนั้นไม่ได้ให้การสนับสนุนในส่วนนี้ และนี่คือแนวทางที่สำคัญในการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่พยาบาลในปัจจุบันนี้

– การออกกำลังกายระดับปานกลาง หรือการเต้นแอโรบิค มีผลทำให้สุขภาพดีขึ้นได้จริง จึงมีการสนับสนุนให้มีการคัดเลือกแกนนำสำหรับนำออกกำลังกาย รวมไปถึงการจัดหาสถานที่สำหรับการเต้นแอโรบิค โดยใช้จุดนี้เป็นหลักประชาสัมพันธ์ให้ชาวบ้านมาออกกำลังกายเพิ่มขึน

– การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่างของกลุ่มเสี่ยง โดยเน้นไปที่เรื่องของการสร้างแรงบันดาลใจใหม่ ๆ ขึ้นมาแทน แล้วให้มีการแจ้งผลตอบรับกลับคืนมา แต่อ่างไรก็ตาม เรื่องของการวัดผลที่ถูกต้อง ยังเป็นสิ่งที่ต้องขบคิดกันต่อไปจนกว่าจะหามาตรฐานที่ตรงกันได้

– สามารถคัดกรองกลุ่มเป้าหมายได้มากกว่าร้อยละ 95 จากการดำเนินการของ อสม.

– กลุ่มเสี่ยงหรือผู้ป่วยใหม่ ได้รับการรักษาหรือคำแนะนำทันทีที่ไปพบแพทย์ ซึ่งก็เป็นไปตามทิศทางที่ได้กำหนดเอาไว้

บทบาทและหน้าที่ของพยาบาลชุมชน หรือการทำงานในสถานบริการระดับปฐมเป้าหมายหลักก็คือการดูแลและป้องกันไม่ให้เกิดโรคมากกว่าการมารักษาโรค การทำให้คนในชุมชนตระหนักถึงการดูแลสุขภาพของตัวเอง

การจัดการกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง

ในแต่ละชุมชน มีผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องเป็นจำนวนมาก เพราะฉะนั้นพยาบาลจึงวรมีการจัดการให้ผู้ป่วยได้มาพูดคุยแลกเปลี่ยนความเห็นในเรื่องต่าง ๆ กัน บางคนที่ไม่สะดวกจะเดินทางไปโรงพยาบาลในเมือง ก็ต้องประสานงานในเครือข่ายเพื่อให้เข้ารับการรักษาตัวที่ รพ.สต. ได้ และต้องเน้นในเรื่องของวิชาชีพและมาตรฐานในการรักษา รวมไปถึงการขึ้นทะเบียนของผู้ป่วยที่เป็นไปตามความเหมาะสม

การดูแลผู้ป่วยที่มาเข้ารับการรักษาที่คลินิคนั้น ไม่ได้เน้นที่เรื่องของแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่ยังมีเรื่องของการใช้ความรู้ทางคลินิค และยาที่มีประสิทธิภาพสูงพอที่จะทำให้ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บป่วยได้ และเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการได้รับบริการทางการแพทย์ทุกครั้งเมื่อจำเป็น ก็ควรจัดให้มีช่องทางที่ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการได้ตลอดเวลา ไม่ต้องรอคลินิคเปิดทำการ อย่างเช้น “บริการ Call Center ปรึกษาสุขภาพ ตลอด 24 ชั่วโมง” เพื่อให้ผู้ป่วยได้ทำการปรึกษาหรือทราบอาการของตัวเองเบื้องต้นก่อน โดยเน้นไปที่การซักประวัติ การคัดกรองและการตรวจร่างกายที่มีความสมบูรณ์มากที่สุด เพื่อที่จะได้ประเมินถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยต่อไป
การคัดกรองผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจะสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพ ก็คือต้องวางเป้าหมายให้ชัดเจนก่อนเป็นอันดับแรก เพราะเป้าหมายของเราไม่ใช่แค่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มารับยาในคลินิค รพ.สต.เท่านั้น แต่รวมไปถึงผู้ป่วยทั้งหมดในชุมชน เพราะฉะนั้นในขั้นตอนนี้จึงต้องเน้นย้ำและฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ อสม.อยู่เสมอว่า ต้องแจ้งทันทีที่มีผู้ป่วยขึ้นทะเบียนใหม่จากทุกโรงพยาบาลหรือคลินิก และควรเปิดช่องทางให้ผู้ป่วยสามารถแจ้งอาการได้โดยตรง แต่กว่าจะมาถึงขั้นนี้ได้ รพ.สต.ก็จะต้องสร้างความไว้วางใจให้กับประชาชนในพื้นที่ระดับหนึ่งว่า การให้ข้อมูลจะถูกนำไปใช้ประโยชน์อย่างแท้จริงและไว้วางใจได้ รพ.สต. โดยข้อมูลที่จะต้องได้รับนั้น ก็คือ ผู้ป่วยเคยไปรักษาที่ไหนแล้วบ้าง เคยตรวจคัดกรองอะไรไปแล้วบ้าง และอะไรคืออุปสรรคที่ทำให้ไม่ได้รับการดูแลบ้าง

จึงถือว่าเป็นกลยุทธ์ใหม่ที่มีความท้าทายเป็นอย่างยิ่งในการเก็บข้อมูลที่สำคัญให้ครบ เพราะยังมีผู้ป่วยอีกจำนวนมากที่ไม่ได้ทำการรักษาตัวอย่างต่อเนื่อง ควรมีการวางแผนในเรื่องของการดูแลผู้ป่วยส่วนบุคคล และแผนระยะยาวสำหรับเรื่องนี้ มีกรณีหนึ่งที่น่าสนใจ คือในส่วนของการตรวจเลือดประจำปีในครั้งอดีตนั้น เมื่อพยาบาลประจำคลินิกได้เสนอแนะให้ผู้ป่วยเดินทางไปเจาะเลือดที่โรงพยาบาล ก็มีผู้ป่วยที่ทำตามเพียงร้อยละ 30 เท่านั้น เพราะผู้ป่วยรู้สึกถึงความลำบากในการเดินทาง บางก็ตัดใจไม่ทำเพราะไม่สะดวกและไม่เห็นความสำคัญ แต่เมื่อมีการเจาะเลือดที่ รพ.สต.แล้วนำส่งไปตรวจที่โรงพยาบาล ก็พบว่ามีผู้ที่เต็มใขจปฏฺบัติสูงถึงร้อยละ 90 ในส่วนของการตรวจเท้า ที่แต่เดิมตรวจได้น้อย เพราะผู้ป่วยไม่แน่ใจว่าตรวจแล้วจะมีผลกระทบอะไรบ้าง แต่เมื่อมีการเข้ามาของพยาบาลที่ได้รับการฝึกอบรม พร้อมกับการขอความร่วมมือ ก็พบว่าผู้ป่วยได้เข้าถึงการตรวจเท้าเพิ่มขึ้นเป็นที่น่าพึงพอใจ

สำหรับเรื่องของการตรวจจอประสาทตา เป็นการตรวจที่จัดขึ้นเพียง 1 ครั้งต่อปี เมื่อผู้ป่วยรู้ว่าต้องเดินทางไปตรวจถึงโณงพยาบาล ก็ทำให้เกิดการปฏิเสธเช่นเดียวกับปัญหาของการเจาะเลือดที่เกิดขึ้น พยาบาลและเจ้าหน้าที่จึงต้องทำการประสานกับ อบต.เพื่อขอให้มีรถรับส่งผู้ป่วยไปทำการตรวจจอประสาทตาฟรี ไม่คิดค่าบริการ จึงทำให้มีผลที่น่าพึงพอใจมากขึ้น เนื่องจากโรงพยาบาลไม่มีงบสนับสนุนในส่วนนี้ และยังมีเรื่องของการกำหนดเกณฑ์การจัดลำดับการตรวจ คือ กลุ่มเสี่ยงสูงจะได้ตรวจก่อนกลุ่มเสี่ยงต่ำ เช่น กลุ่มที่มีภาวะ Metaboilc Syndrome CVD risk และมีภาวะ Isolate HT เพราะฉะนั้นแล้วสิ่งที่พอจะทำได้ก็คือ การให้แพทย์หมุนเวียนไปทุก รพ.สต. เพื่อให้ผู้ป่วยได้พบแพทย์ ปีละ 2 ครั้งเป็นอย่างน้อย และนอกจากนี้ก็ควรมีการประสานงานกับทันตแพทย์เพื่อทำการตรวจช่องปาก ประสานงานกับแพทย์ทางด้านระบบประสาทเพื่อประเมินความเครียดของผู้ป่วยที่มีต่อการใช้ชีวิต ก็จะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยค่อย ๆ ดีขึ้นตามลำดับ

ส่วนเรื่องของการเยี่ยมบ้าน มีการใช้กลยุทธ์เพื่อดึงศักยภาพของคนในชุมชนออกมาให้เกิดประโยชน์สูงสุด โดยยึดตามแนวทางของ Chronic Model ฉบับปรับปรุงใหม่ ที่จะเน้นการประเมินในเรื่องของต้นทุนการเจ็บป่วยของคนในชุมชน การควบคุมโรคของคนในชุมชนและอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง

การบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยเพื่อให้สะดวกต่อการค้นหา เช่น การจัดทำชุดข้อมูลผู้ป่วย หรือการขึ้นทะเบียนต่าง ๆ จะเป็นการจัดทำใน Microsoft Excel และในส่วนของการบันทึกในฐานข้อมูลของสถานบริการ (JHCIS) ที่จะต้องมีการเชื่อมต่อระหว่างฐานข้อมูล JHCIS และฐานข้อมูลสารสนเทศภูมิศาสตร์ (GIS JHCIS) ก็จะเป็นการใช้โค้ดผ่านโปรแกรม MySQL Query Browser ระบบภายในและภายนอกสามารถเชื่อมโยงข้อมูลถึงกันได้ผ่าน Lan และ Wireless ซึ่งจะมีประโยชน์ในเรื่องของการใช้ข้อมูลร่วมกันระหว่างแพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้ทำการรักษา ร่วมกับผู้ป่วยในบางกรณี เช่น การตรวจดูประวัติการรักษา การตรวจดูปัญหาการคัดกรอง ซึ่งจะช่วยให้แพทย์สามารถวางแผนในการรักษาที่เหมาะสมกับแต่ละบุคคลได้ นอกจากนี้ยังสามารถแยกแยะผู้ป่วยตามความเสี่ยง เพื่อที่จะได้วางแผนป้องกันไม่ให้เกิดโรคขึ้น หรือชะลอการเกิดให้ช้าลง และยังช่วยเตือนผู้ป่วยได้ว่าถึงเวลาที่จะต้องทำอะไรแล้วบ้าง เช่น การแจ้งเตือนว่าถึงเวลาเจาะดูน้ำตาลและเลือดแล้ว เป็นต้น

โรคเบาหวานและโรคความดันหลอดเลือดสูงนั้น ถือว่ามีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเป็นอย่างยิ่ง เพราะมีโอกาสที่จะนำไปสู่การเป็นโรคแทรกซ้อนได้อีกหลาย ๆ โรค ซึ่งก็มีผลกระทบต่อครอบครัวในด้านต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของเศรษฐกิจ และปัญหาอื่น ๆ รวมไปถึงการส่งผลกระทบต่อรัฐอีกด้วย เพราะฉะนั้นสิ่งที่พยาบาลและแพทย์พึงทำก็คือการป้องกันไม่ให้โรคนี้เกิดขึ้น หรือชะลอการเกิดให้ช้าลงที่สุดนั่นเอง

บทบาทและหน้าที่ของพยาบาลชุมชน หรือการทำงานในสถานบริการระดับปฐมเป้าหมายหลักก็คือการดูแลและป้องกันไม่ให้เกิดโรคมากกว่าการมารักษาโรค การทำให้คนในชุมชนตระหนักถึงการดูแลสุขภาพของตัวเอง เพราะฉะนั้นจึงเรียกว่าเป็นงานที่หลากหลายและต้องบูรณาการหลายด้านพอสมควร และด้วยความที่พยาบาลแต่ละคน มีประชาชนให้ดูแลในจำนวนไม่เท่ากัน จึงไม่มีมาตรฐานใด ๆ มากำหนดได้ทั้งสิ้น ต้องออกแบบแผนให้เหมาะสมกับบริบทและพื้นที่ที่ดูแล และปรับเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดต่อไป

 

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศิริอร สุนธุ, พิเชต วงรอต, สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย, การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์วัฒนาการพิมพ์, 2557. 242 หน้า, ISBN:978-616-92014-0-3.

ศัลยา คงสมบูรณ์เวช. บำบัดเบาหวานด้วยอาหาร. พิมพ์ครั้งที่ 4 (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ : อัมรินทร์เฮลท์ อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง, 2559. (12), 311 หน้า. (ชุดชีวิตและสุขภาพ ลำดับที่ 113) 1.เบาหวาน 2.โภชนบำบัด 3.การปรุงอาหารสำหรับผู้ป่วย 4.การดูแลสุขภาพตนเอง. 616.462 ศ7บ6 2559. ISBN 978-616-18-7741-9

ศูนย์เรียนรู้สุขภาวะ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). กินเท่าไหร่ กินแค่ไหน ไม่เสี่ยงอ้วน. ใน: ธิดารัตน์ มูลลา.ชีวิตใหม่ไร้พุง. กรุงเทพฯ : บริษัทศิริวัฒนาอินเตอร์พริ้นท์ จำกัด, 2557.