การติดตามประเมินผลการควบคุมเบาหวาน

การติดตามผลการรักษาและประเมินผลผู้ป่วยเบาหวานในระยะต่างๆ
การติดตามและประเมินผลผู้ป่วยเบาหวาน

การติดตามประเมินผลการควบคุมเบาหวาน

เป็นที่ยอมรับกันแล้วว่าการเกิดโรคแทรกซ้อนต่างๆ ของเบาหวานในระยะยาว เช่น เลือดออกในตาทำให้ตามัว หรือตาบอด เท้าชาขาดความรู้สึก ขาดสมรรถภาพทางเพศเส้นเลือดที่ไตตีบทำให้ไตเสื่อม เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ตีบ เช่น สมอง หัวใจ หรือที่ขา ทั้งหมดนี้มีสาเหตุมาจาการที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติเป็นเวลานาน การป้องกันโรคแทรกซ้อนเหล่านี้จะมุ่งไปที่การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดใกล้เคียงคนปกติมากที่สุด แต่การจะประเมินผลการควบคุมเบาหวานว่าดีหรือไม่นั้นจำเป็นต้องมีข้อมูลของระดับน้ำตาลในเลือดตลอดเวลาหรืออย่างน้อยก็ถี่มากๆ จึงจะได้ค่าเฉลี่ยของระดับน้ำตาลที่ถูกต้อง ระดับน้ำตาลในเลือดเพียงค่าเดียวเป็นดรรชนีที่ไม่สามารถจะบอกได้ว่ามีการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีเพียงใด ทั้งนี้ เพราะระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูงและลงต่ำอย่างรวดเร็วตลอดทั้งวันตามมื้ออาหารที่รับประทาน

การวัดระดับน้ำตาลในเลือด

ในคนปกติระดับน้ำตาลจะสูงขึ้นไม่มากหลังการรับประทานอาหารแต่ละมื้อและจะลดลงสู่ระดับปกติอย่างรวมเร็วภายใน 2 ชั่วโมง แต่คนที่เป็นเบาหวานเมื่อรับประทานอาหารประเภทเดียวกันระดับน้ำตาลจะสูงขึ้นมากและลดลงสู่ระดับปกติค่อนข้างช้า ความสูงของระดับน้ำตาลหลังอาหารขึ้นอยู่กับประเภทของอาหารที่รับประทาน ถ้ารับประทานอาหารที่มีน้ำตาลมาก เช่น น้ำหวาน ระดับน้ำตาลก็สูงขึ้นมาก ถ้ารับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ที่ไม่หวาน ระดับน้ำตาลในเลือดก็เพิ่มขึ้นน้อยกว่านอกจากนั้น การเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตาลในเลือดยังขึ้นกับความรุนแรงของโรคเบาหวานเอง ถ้าเป็นมากน้ำตาลก็ยิ่งเพิ่มขึ้นสูงมากหลังรับประทานอาหาร ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องหาดรรชนีที่สามารถบอกค่าของน้ำตาลในเลือดเพื่อช่วยให้แพทย์ประเมินผลการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้

แต่เดิมการวัดระดับน้ำตาลในเลือดโดยตรงที่รู้จักกันว่า Fasting Blood Sugar (FBS) เป็นวิธีเดียวที่ใช้กัน โดยมักจะเจาะเลือดก่อนรับประทานอาหารเช้า (หลังเที่ยงคืนแล้วไม่ให้ผู้ป่วยรับประทานอะไรเลยนอกจากน้ำ) พบว่าระดับเอฟบีเอสขึ้นลงเร็วตามอาหารที่เพิ่มรับประทานเข้าไป ทำให้เปรียบเทียบผลการควบคุมเบาหวานได้ยาก อาทิ ค่าเอฟบีเอสของวันนี้หลังจากที่ผู้ป่วยเพิ่งไปงานเลี้ยงเมื่อคืนที่ผ่านมาจะสูงกว่าค่าเอฟบีเอสหลังการรับประทานอาหารตามปกติ ทั้งที่จริงๆ แล้วอาการเบาหวานไม่ได้กำเริบแต่อย่างใด หากแพทย์ใช้ระดับเอฟบีเอสของวันนี้เป็นเครื่องประเมินผลการควบคุมน้ำตาลของผู้ป่วยก็ไม่ถูกต้อง จึงมีความจำเป็นต้องหาวิธีวัดน้ำตาลวิธีอื่นที่จะให้ผลแน่นอน แม่นยำ และสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า

เมื่อมีการคั่งของน้ำตาลในเลือดนอกจากน้ำตาลจะไปจับตาลสารโปรตีนของเนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกายแล้ว มันยังไปจับกับโปรตีนที่ลอยอยู่ในกระแสเลือด โดยจับแบบไม่สามารถหลุดออกมาเป็นน้ำตาลโมเลกุลอิสระได้อีก ตราบจนกระทั้งโปรตีนเหล่านั้นสูญสลายไปเองและมีการสร้างขึ้นใหม่ทดแทน การรับประทานอาหารในมื้อก่อนทำการตรวจเลือดจะไม่มีส่วนทำให้เปอร์เซ็นต์ของน้ำตาลที่จับเกาะกับโปรตีนดังกล่าวจึงสะท้อนให้เห็นถึงผลการปฏิบัติตนในการควบคุมน้ำตาลของผู้ป่วยอย่างแท้จริงโปรตีนในเลือดที่นิยมวัดเปอร์เซ็นต์น้ำตาลที่จับอยู่ด้วยคือฮีโมโกลบินที่มีน้ำตาลไปเกาะอยู่ด้วยว่าไกลโคซิเลตฮีโมโกลบิน Glycosylated Hemoglobin

ไกลโคซิเลตฮีโมโกลบิน เกิดจากการจับกันของน้ำตาลที่มีความเข้มข้นสูงกับฮีโมโกลบิน รู้จักกันในชื่อว่า ฮีโมโกลบินเอวัน (HbA1) ที่น่าสนใจคือระดับฮีโมโกลบินเอวันมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับการกำเริบของเบาหวาน จำนวนน้ำตาลที่ไปเกาะกับฮีโมโกลบินจะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับระดับน้ำตาลในเลือดและเป็นสัดส่วนกับระยะเวลาที่น้ำตาลในเลือดสูงด้วย ปริมาณของฮีโมโกลบินเอวันจึงสะท้อนให้เห็นทั้งระดับน้ำตาลและเวลาที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงด้วย ผู้ป่วยเบาหวานบางคนเมื่อตรวจมีค่าระดับน้ำตาลเอฟบีเอสเป็นที่น่าพอใจ แต่ระดับฮีโมโกลบินเอวันสูงมากแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยรายนั้นไม่ได้ระวังเรื่องอาหารอย่างสม่ำเสมอ เพิ่งจะมาระวังเฉพาะเวลา 2-3 วัน ก่อนมาเจาะเลือดตรวจเท่านั้น ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วยบางคนตรวจพบว่าเอฟบีเอสสูง แต่ค่าฮีโมโกลบินเอวันอยู่ในเกณฑ์พอดี แสดงว่าผู้ป่วยรายนั้นควบคุมอาหารดีมาตลอด แต่บังเอิญเพิ่งมารับประทานมากในระยะวันสองวันก่อนมาตรวจ ดังนั้นระดับฮีโมโกลบินเอวันจะเป็นดรรชนีบ่งชี้ได้ว่าผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีเพียงใด

ฮีโมโกลบินเอวันมีหลายชนิดแล้วแต่ชนิดของน้ำตาลที่ไปเกาะแต่ทุกชนิดมีส่วนสัมพันธ์ใกล้ชิดกับการเป็นเบาหวานทั้งสิ้น จะเลือกวัดชนิดใดก็ได้หรือวัดค่ารวมของฮีโมโกลบินเอวันทั้งหมดก็ได้ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับห้องปฏิบัติการที่ตรวจว่าจะเลือกใช้วิธีใดในการวัดปริมาณ เพราะการใช้วิธีต่างกันจะวัดชนิดของฮีโมโกลบินเอวันที่ได้ต่างกันไปด้วย แต่สิ่งสำคัญคือหากใช้วิธีใดกับผู้ป่วยรายนั้นๆ แล้วจะต้องใช้วิธีนั้นตลอดไปจึงจะสามารถเปรียบเทียบผลของการควบคุมเบาหวานได้ ที่นิยมวัดกันในปัจจุบันคือการวัดค่ารวมของฮีโมโกลบินเอวันทั้งหมดหรือวันเฉพาะค่าฮีโมโกลบินเอวันที่มีน้ำตาลกลูโคสมาจับ หรือที่เรียกว่า ฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c)

ในคนปกติที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ระดับฮีโมโกลบินเอวันซีจะมีค่าประมาณ 4-6% ของฮีโมโกลบินเอวันทั้งหมด และจากผลงานวิจัยในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าถ้าหากคนที่เป็นเบาหวานควบคุมระดับฮีโมโกลบินเอวันซีใกล้เคียงคนปกติได้มากที่สุดจะสามารถชะลอและลดความรุนแรงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จึงได้มีการปรับเปลี่ยนค่าการแปลผลใหม่ตามตารางต่อไปนี้ ค่าฮีโมโกลบินเอวันซี (%) การแปลผลน้อยกว่า 7% ควบคุมเบาหวานได้ดี 7-8% ควบคุมเบาหวานพอใช้ได้มากกว่า 8% ยังคุมเบาหวานได้ไม่ดีเท่าที่ควร

การวัดระดับฮีโมโกลบินเอวันเป็นการบอกถึงการควบคุมน้ำตาลในระยะ 8 สัปดาห์ ค่าของฮีโมโกลบินเอวันจะเปลี่ยนไปก็ต่อเมื่อฮีโมโกลบินได้เสื่อมสลายไปตามอายุของเม็ดเลือดแล้ว

ถ้าจะเปรียบเทียบระหว่างค่าเอฟบีเอสและฮีโมโกลบินเอวันก็เหมือนกับการวัดความหวานของตัวกล้วยเชื่อมเองและความหวานของน้ำเชื่อม น้ำเชื่อมของกล้วยเชื่อมจะเปลี่ยนความหวานได้รวดเร็วเพียงการเติมน้ำเปล่าหรือน้ำหวานลงไป ซึ่งเปรียบได้กับค่าระดับน้ำตาลในเลือด เอฟบีเอสซึ่งเปลี่ยนแปลงรวดเร็วหลังรับประทานอาหารหรืองดอาหาร ในขณะที่ความหวานของตัวกล้วยเชื่อมจะเปลี่ยนแปลงช้าๆ ขึ้นอยู่กับว่าแช่อยู่ในน้ำเชื่อมหวานจัดเพียงใดและแช่อยู่นานเท่าใด การวัดความหวานของตัวกล้วยเชื่อมเทียบได้กับการวัดค่าฮีโมโกลบินเอวัน ซึ่งจะบ่งความหวานโดยเฉลี่ยของตัวน้ำเชื่อมได้ดีกว่าการวัดความหวานของตัวน้ำเชื่อมเอง

การประเมินผลการควบคุมเบาหวานด้วยตนเอง

ในปัจจุบัน สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการติดตามระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิดสามารถตรวจวัดระดับน้ำตาลด้วยตนเองได้ที่บ้าน ทั้งนี้ เพราะความเจริญก้าวหน้าทางด้านอุปกรณ์การแพทย์เอื้ออำนวย ผู้ป่วยจะสามารถตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะหรือในเลือดซึ่งแพทย์หรือพยาบาลผู้ดูแลจะแนะนำวิธีเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้ เพราะแต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน ผู้ป่วยจึงควรทำความเข้าใจหลักการพื้นฐานเสียก่อน สำหรับวิธีการใช้อุปกรณ์แต่ละชนิดนั้นมีรายละเอียดในการทำงานที่แตกต่างกันและมีให้เลือกหลากหลายจึงมิได้ชี้แจงไว้ ณ ที่นี้ด้วย

ตามที่เคยกล่าวมาแล้วในตอนต้นว่าระดับน้ำตาลในเลือดในแต่ละวันมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา ในคนปกติก่อนรับประทานอาหารเช้าหรือหลังงดอาหาร 8 ชั่วโมงระดับน้ำตาลในเลือดจะมีค่าน้อยกว่า 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และหลังรับประทานอาหารระดับน้ำตาลในเลือดจะอยู่ในช่วงประมาณ 140 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดังนั้นจึงใช้เกณฑ์ปกติดังกล่าวเป็นการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด

การตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะ

ผลที่ได้ค่อนข้างแม่นยำบอกระดับน้ำตาลในเลือดโดยตรง

1.ผลที่ได้อาจไม่สัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในเลือดในขณะนั้น หากปัสสาวะที่นำมาใช้ตรวจตกค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะนาน เป็นการตรวจระดับน้ำตาลที่ไตขับออกมาทางปัสสาวะ เป็นการบอกระดับน้ำตาลในเลือดทางอ้อมผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานมานาน ไตอาจจะขับน้ำตาลออกทางปัสสาวะได้น้อย แม้ว่าระดับน้ำตาลในเลือดขณะนั้นจะค่อนข้างสูงก็ตาม

2.บอกระดับน้ำตาลทั้งระดับสูงและระดับต่ำ

3.ระดับน้ำตาลที่ต่ำเกินไปจะไม่สามารถบอกค่าได้ เพราะไตไม่ขับออกทางปัสสาวะ

4.อุปกรณ์ที่ใช้ราคาแพงอาจเจ็บเล็กน้อยจากการเจาะเลือดปลายนิ้ว

5.วิธีใช้ง่ายกว่า ราคาถูก และไม่เจ็บมาตรฐาน โดยผู้ป่วยเบาหวานควรรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติทั้งก่อนและหลังอาหาร เพื่อการควบคุมเบาหวานที่ดีอันจะเป็นการลดอันตรายที่จะเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน

สาเหตุที่ทำให้การตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะได้ผลไม่ดีเท่าที่ควรเนื่องจากไตของผู้ป่วยเบาหวานบางรายอาจมีความสามารถในการกั้นระดับน้ำตาลได้สูงกว่าปกติ ในคนปกติไตจะไม่กรองน้ำตาลออกมากับปัสสาวะหากน้ำตาลในเลือดไม่ถึง 180-200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร เพราะฉะนั้นถ้าตรวจพบระดับน้ำตาลในปัสสาวะแสดงว่าระดับน้ำตาลในเลือดต้องสูงกว่า 180-200 มิลลิกรัม/เดซิลิตรแล้ว หากไตมีความสามารถกั้นน้ำตาลได้สูงขึ้นย่อมหมายความว่าแม้ระดับน้ำตาลจะสูงกว่า 180-200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร แล้วก็ยังคงตรวจไม่พบน้ำตาลในปัสสาวะ ดังนั้นข้อที่ควรเข้าใจคือ ผู้ที่ตรวจไม่พบระดับน้ำตาลในปัสสาวะมิได้หมายความว่าไม่เป็นเบาหวาน เพียงบอกให้ทราบว่าระดับน้ำตาลในเลือดสูงไม่เกินความสามารถของไตที่จะกั้นเอาไว้เท่านั้น ผู้ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดตั้งแต่ 126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ซึ่งถือว่าเป็นเบาหวาน แต่ถ้าไม่เกิน 180-200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ไตก็จะไม่ขับน้ำตาลออกมาจึงตรวจไม่พบน้ำตาลในปัสสาวะ

ข้อจำกัดของการตรวจน้ำตาลในปัสสาวะให้ผลลบไม่สามารถจะบอกได้ว่าระดับน้ำตาลในเลือดลดลงต่ำมากเท่าใดและต่ำเกินไปหรือไม่ เพราะระดับน้ำตาลในเลือดที่ต่ำกว่า 180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร จะให้ผลลบหมด ผู้ป่วยเบาหวานจึงไม่ทราบว่าน้ำตาลในเลือดของตนเองต่ำเกินไปจนอยู่ในระดับที่ควรจะลดยารับประทานหรือยาฉีดอินซูลินลง หรือต้องปรับการรับประทานอาหารหรือไม่ ซึ่งเป็นข้อมูลที่ผู้ป่วยควรจะทราบก่อนที่ระดับน้ำตาลในเลือดจะลดลงต่ำจนเกิดอาการขึ้น

ดังนั้นหากผู้ป่วยเบาหวานจะเลือกใช้วิธีประเมินการควบคุมโรคโดยการตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะด้วยตนเองควรพยายามควบคุมจนตรวจไม่พบน้ำตาลในปัสสาวะเลย ไม่ว่าจะเป็นในช่วงเวลาก่อนหรือหลังอาหารจึงจะถือว่าควบคุมเบาหวานได้ดีพอสมควร

การเก็บปัสสาวะควรจะใช้ปัสสาวะใหม่ๆ ไม่ควรใช้ปัสสาวะที่ตกค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะนานเพราะจะทำให้ผลที่ได้คลาดเคลื่อนจากความเป็นจริง ดังนั้นจึงควรปัสสาวะทิ้งไปก่อนแล้วดื่มน้ำกระตุ้นให้มีน้ำปัสสาวะจึงใช้ปัสสาวะครั้งที่สองนี้มาตรวจ จะให้ผลใกล้เคียงความเป็นจริงที่สุด

ประโยชน์ของการตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะหรือในเลือดด้วยตนเองคือช่วยให้ผู้ป่วยสามารถทราบสถานการณ์การควบคุมเบาหวานของตนเองในแต่ละวันได้ และหากพบว่าระดับน้ำตาลยังสูงเกินไปจะช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีความระมัดระวังในการควบคุมอาหารมากขึ้น ขณะเดียวกันผู้ป่วยมีความระมัดระวังในการควบคุมอาหารมากขึ้น ขณะเดียวกันให้ผู้ป่วยมีความระมัดระวังในการควบคุมอาหารมากขึ้น ขณะเดียวกันผู้ป่วยจะมีโอกาสเรียนรูปไปในตัวด้วยว่าอาหารประเภทใดควรรับประทานประเภทใดไม่ควรรับประทาน และควรรับประทานอาหารชนิดใดมากน้อยเท่าใด เพราะสามารถทราบถึงระดับน้ำตาลในเลือดที่เปลี่ยนแปลงไปหลังการรับประทานอาหารแต่ละมื้อได้ทันท่วงที ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลในเลือดในแต่ละวัยจะเป็นข้อมูลที่แพทย์ใช้ในการกำหนดขนาดยาหรืออินซูลินที่เหมาะสมได้ นอกจากนี้ การประเมินระดับน้ำตาลในเลือดหรือปัสสาวะด้วยตนเองยังช่วยให้ผู้ป่วยปรับขนาดยาหรืออินซูลินได้เหมาะสม (ภายใต้คำแนะนำของแพทย์) เมื่อเกิดความเจ็บป่วยและรับประทานอาหารไม่ได้ตามปกติ

การตรวจระดับคีโทนในปัสสาวะ

ผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 (ชนิดพึ่งอินซูลิน) มีความจำเป็นต้องตรวจระดับคีโทนในปัสสาวะเป็นครั้งคราว โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดเจ็บป่วย การเจ็บป่วยทำให้เกิดภาวะต้านอินซูลินทำให้อินซูลินที่เคยได้รับมีไม่พอเพียง ร่างกายนำน้ำตาลไปใช้ไม่ได้จึงมีการสลายไขมันมาใช้เป็นพลังงานแทน ในกระบวนการสลายไขมันจะได้สารคีโทนซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรดหากปล่อยให้มีปริมาณมากจะทำให้เกิดภาวะกรดคั่งในเลือดจากสารคีโทนซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

ผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 จึงควรเรียนรู้การตรวจระดับคีโทนในปัสสาวะ และตรวจทันทีเมื่อมีอาการเจ็บป่วย เช่น มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง หรือมีระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 250 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หากตรวจพบสารคีโทนในปัสสาวะควรปรึกษาแพทย์ทันทีเพื่อรับการแก้ไขแต่เนิ่นๆ

 

เอกสารอ้างอิง

“Diabetes Programme”. World Health Organization. Archived from the original on 26 April 2014. Retrieved 22 April 2014.

“Pancreas Transplantation”. American Diabetes Association. Archived from the original on 13 April 2014. Retrieved 9 April 2014.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here