Filler เออเร่อไม่ว่าแต่อย่าเหลือ

Filler เออเร่อไม่ว่าแต่อย่าเหลือ
ฟิลเลอร์ คือ สารเติมเต็มที่ประกอบด้วยสาร Hyaluronic Acid หรือที่เรียกว่า HA จัดเป็นสารโพลีแซคคาไรด์

Filler เออเร่อไม่ว่าแต่อย่าเหลือ

เมื่อกล่าวถึงฟิลเลอร์เชื่อว่าทุกคนต้องเคยได้ยินมาบ้าง เพราะฟิวเลอร์เป็นสารที่นำยมใช้ในการลดเรือนริ้วรอยเหี่ยวย่นที่เกิดขึ้นตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะอวัยวะบนใบหน้า หลายคนมีความเข้าใจว่าฟิวเลอร์ก็คือโบท็อก (Botox) แต่ที่จริงแล้วฟิวเลอร์มีความแตกต่างจากโบท็อก (Botox)

ฟิลเลอร์ (Filler) คือ สารเติมเต็มที่ประกอบด้วยสาร Hyaluronic Acid หรือที่เรียกว่า HA จัดเป็นสารโพลีแซคคาไรด์ (Polysaccharide) เป็นองค์ประกอบที่มีอยู่ในผิวหนังและกระดูกอ่อนของคนเรา เมื่อนำสารประกอบ HA มาผสมเข้ากับน้ำสารดังกล่าวจะสามารถขยายตัวขึ้นและเปลี่ยนมาอยู่ในรูปของเหลวหรือเจล ที่มีลักษณะเป็นสารประกอบหนึ่งของคอลลาเจนที่อยู่ใต้ผิวนั่นเอง

โบท็อก (Botox) คือ สารโบทูลินั่มทอกซินชนิด เอ (Botulinum toxin type A) มีคุณสมบัติเป็นโปรตีนที่สร้างได้จากแบคทีเรียคลอสตริเดียม โบทูลินั่ม (Clostridium botulinum) โบท็อกซินเมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกายจะออกฤทธิ์โดยการเข้าไปจับที่บริเวณปลายของเซลล์ประสาท ส่งผลให้เซลล์ประสาทหยุดการหลั่งสารสื่อประสาทจากบริเวณปลายเส้นประสาท ทำให้กล้ามเนื้อมีการคลายตัว การฉีดโบท็อกใช้เพื่อทำให้ใบหน้ามีลักษณะที่เรียว ช่วยยกกระชับผิวหนังให้เต่งตึง ช่วยลดเหงื่อที่บริเวณใต้วงแขน

ชนิดของฟิลเลอร์

เมื่อประมาณ 10 ปีที่ผ่านมามีการใช้ Dermal filler ในการเขข้ามาช่วยเติมเต็มให้กับผิวหนัง ต่อมาได้มีการพัฒนาฟิลเลอร์เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้บริโภคที่ต้องการฟิลเลอร์ที่อยู่ได้นาน ซึ่งสามารถแบ่งชนิดของฟิลเลอร์ได้ตามคุณสมบัติดังนี้

1.ฟิลเลอร์แบบไม่ถาวร (Temporary Dermal Filler)
คือ ฟิลเลอร์ที่มีความคงตัวนานในร่างกายประมาณ 8-12 เดือน ฟิลเลอร์ชนิดนี้ทำการสกัดคอลลาเจนจาก Bovine (วัว) ดังนั้นผู้ที่ต้องการใช้ฟิลเลอร์ชนิดนี้จะต้องทำการทดสอบก่อนว่าแพ้สารที่มีอยู่ในวัวหรือไม่ เพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการแพ้สารจากวัว ฟิลเลอร์ชนิดนี้ ได้แก่ Zyderm, Zyplast ซึ่งจัดว่าเป็นฟิลเลอร์ที่มีคุณสมบัติเป็นคอลลาเจนที่มาจากธรรมชาติ ปัจจุบันฟิลเลอร์ชนิดนี้ไม่เป็นที่นิยมเนื่องจากเมื่อเกิดอาการแพ้แล้วอาการจะมีความรุนแรงเป็นอันตรายสูง

2.ฟิลเลอร์กึ่งถาวร (Semi-Permanent Dermal Filler)
คือ ฟิลเลอร์ชนิดกึ่งถาวรที่ทำการเติมเต็มด้วยการฉีด อยู่ในกลุ่มของ Hyaluronic Acid (HA) เช่น Restylane, Hydrafill, Juvederm, Hylaform เป็นต้น ทำการสังเคราะห์จากเชื้อแบคทีเรียสเตรปโตคอคคัส (Streptococcus) ซึ่งสารที่สกัดได้นี้จะมีคุณสมบัติที่สามารถช่วยรักษาน้ำที่มีอยู่ในผิว ส่งผลให้ผิวมีความชุ่มชื้นและเต่งตึงกระชับมากขึ้น เมื่อฉีดแล้วมีกระจายตัวไปวยังบริเวณข้างเคียง สามารถอยู่ในร่างกายได้ประมาณ 2 ปี เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกายแล้วฟิลเลอร์จะมีความปลอดภัยมีโอกาสเกิดอาการแทรกซ้อนได้น้อย

 3.ฟิลเลอร์ถาวร (Permanent Dermal Filler)
คือ ฟิลเลอร์ชนิดถาวรที่เมื่อทำการฉีดเข้าสู่ร่างกายเพียงครั้งเดียวจะสามารถคงอยู่ได้ตลอดชีวิต ฟิลเลอร์ในกลุ่มนี้สามารถแบ่งได้ดังนี้
3.1 ฟิลเลอร์ชนิด Artecoll หรือ Artifill จัดเป็นสารในกลุ่ม Polymethyl methacrylate (PMMA) มีลักษณะคล้ายกับอะคริลิคหรือแผ่นเรียบที่ทำจากพลาสติกนั่นเอง
3.2 ฟิลเลอร์ชนิด Aquamid เป็น Plyacrylamide หรือที่รู้จักกันในชื่อพอลิเมอร์นั่นเอง
3.3 ฟิลเลอร์ชนิด Radiesse เป็น Calcium Hydro-xylaptide ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่สำคัญของกระดูกและฟัน ในประเทศไทยฟิลเลอร์ชนิดนี้ยังไม่ได้รับอนุญาตให้นำเข้ามาใช้ในการศัลยกรรมได้ เนื่องจากยังไม่ผ่านมาตรฐานของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาภายในประเทศ แม้ในต่างประเทศจะมีการรับรองแล้วก็ตาม

การเลือกใช้ฟิลเลอร์ว่าจะใช้ชนิดใดในการฉีดเข้าสู่ร่างกายก็ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแพทย์และความต้องการหรือจุดประสงค์ของผู้ป่วยด้วยว่าต้องการความคงอยู่ของฟิลเลอร์ยาวนานแค่ไหน การฉีดสารเติมเต็มเพื่อลดความลึกของร่องผิว เพิ่มความหนาให้กับผิวหนังได้มีการนำมาใช้ตั่งแต่ปี ค.ศ.1960 โดยมีการเริ่มจากแถบอเมริกา ยุโรปและข้ามมายังญี่ปุ่น ซึ่งในช่วงแรกสารที่ใช้ในการฉีดคือ ซิลิโคนเหลว (Liquid Silicone) หลังนั้นประมาณ 20 ปีพบว่าการฉีดซิลิโคนเหลวจะไม่สามารถกำหนดตำแหน่งที่แน่นอนของซิลิโคนที่ฉีดเข้าไปได้ ก่อให้เกิดอาการบวมแดง อักเสบ มีลักษณะเป็นก้อนหรือไตเกิดขึ้นได้ และที่อันตรายก็คือซิลิโคนเหลวจัดเป็นสารที่สามารถก่อมะเร็งได้ สารซิลิโคนเหลวยังมีการลักลอบนำไปใช้ในหมู่ของหมอเถื่อนที่อยู่ในประเทศไทย เพราะว่ามีราคาที่ไม่สูงมาก สามารถฉีดเข้าสู่ร่างกายได้ง่าย

ต่อมาได้มีการพัฒนานำสารฟิลเลอร์ชนิด Hyaluronic Acid (HA) เข้ามาใช้ในการฉีดเข้าสู่ภายในร่างกาย แต่ว่าฟิลเลอร์ที่ได้รับการรับรองจาก อย.เพียงไม่กี่ชนิดเท่านั้น ซึ่งก่อนที่จะทำการเลือกฟิลเลอร์เข้ามาฉีดต้องทำการศึกษาเสียก่อนว่าฟิลเลอร์ที่เลือกนั้นได้รับการรับรองที่ถูกต้องตามกฎหมายของไทยหรือไม่ ซึ่งสามารถตรวจสอบได้ผ่านทางเว็ปไซต์ของคณะกรรมการอาหารและยา

จุดประสงค์ของการพัฒนาฟิลเลอร์เพื่อนำมาเติมเต็มร่องและริ้วรอยที่เกิดขึ้นบนใบหน้า เช่น ร่องที่บริเวณแก้ม ร่องที่บริเวณหน้าผาก หรือร่องน้ำหมาก (Marionette line) รวมถึงริ้วรอยที่เกิดขึ้นในร่องแก้ม (Nasolabiafold) รวมถึงการเพิ่มความหนาของริมฝีปากให้มีความหนามากขึ้น (Lip Augmentation) หรือการเพิ่มขนาดของแก้มให้มีอูมมากขึ้นกว่าเดิม ซึ่งการฉีด Botox ไม่สามารถที่จะแก้ไขปัญหาได้ แต่ไม่ได้ทำการพัฒนามาเพื่อใช้ในการเสริมจมูกให้มีความโด่งมากขึ้นหรือการเสริมคางให้มีความยาวมากขึ้นเหมือนที่แพทย์ชาวไทยใช้กัน ซึ่งใช้กันมายาวนานกว่า 10 ปีแล้ว ซึ่งส่วนมากฟิลเลอร์ที่ใช้มักจะเป็นฟิลเลอร์ชนิดกึ่งถาวรที่สามารถสลายได้หลังจากฉีดไปแล้วประมาณ 2-3 ปี เนื่องจากฟิลเลอร์ชนิดถาวรนั้นมีราคาที่ค่อนข้างสูงและต้องได้รับการออกแบบให้เหมาะสมกับตำแหน่งที่ต้องการฉีดอีกด้วย ซึ่งราคาของฟิลเลอร์ชนิดนี้จะอยู่ที่ประมาณ 15,000 – 18,000 บาท

ฟิลเลอร์ คือ สารเติมเต็มที่ประกอบด้วยสาร Hyaluronic Acid หรือที่เรียกว่า HA แบ่งออกเป็น3แบบคือ ฟิลเลอร์แบบถาวร ฟิลเลอร์กึ่งถาวร และฟิลเลอร์ไม่ถาวร

การทำงานของฟิลเลอร์ในการเป็นสารเติมเต็ม จะมีลักษณะคล้ายกับฟองน้ำที่สามารถพองตัวให้มีขนาดที่ใหญ่ขึ้นได้ด้วยการดูดซึมน้ำเข้าสู่ภายในและสามารถยุบตัวลงได้เมื่อมีการสูญเสียน้ำออกมาสู่ภายนอก ซึ่งสามารถสังเกตได้ว่าในช่วงที่ร่างกายได้รับน้ำในปริมาณที่มากบริเวณที่มีฟิลเลอร์จะมีขนาดที่ใหญ่ขึ้นแต่ในทางกลับกันในช่วงที่ร่างกายสูญเสียน้ำ เช่น ขณะที่ออกกำลังกาย อยู่ในที่มีอากาศร้อน บริเวณที่มีฟิลเลอร์อยู่จะยุบตัวลงเล็กน้อย ดังนั้นคนที่มีการฉีดฟิลเลอร์เข้าไปไม่ควรทำการอบซาวน์น่าหรือทำงานอยู่ในที่ที่มีอากาศร้อนๆ

สำหรับคนที่ต้องการฉีดฟิลเลอร์เข้าสู่ร่างกายทั้งเพื่อเสริมจมูกหรือเติมเต็มร่องลึกที่เกิดขึ้นบนใบหน้า สิ่งที่สำคัญที่จะทำให้การฉีดฟิลเลอร์ได้ผลดีที่สุดนอกจากชนิดของฟิลเลอร์ที่นำมาทำการฉีดแล้ว อีกสิ่งหนึ่งก็คือแพทย์ผู้ทำการฉีดฟิลเลอร์ควรมีความเชี่ยวชาญและชำนาญจะสามารถทำการฉีดฟิลเลอร์เข้าสู่ร่างกายได้อย่าตรงตามตำแหน่งว่าจะต้องทำการฉีดฟิลเลอร์ให้อยู่ในชั้นหนังกำพร้า (Middermis) หรือชั้นไขมันที่อยู่ใต้ผิวหนัง (Subcutaneous) หรือว่าจะต้องแดฟิลเลอร์เข้าไปถึงชั้นใต้เยื่อหุ้มกระดูก (Subperiosteal) หรือว่าต้องทำการฉีดในตำแหน่งมากกว่าหนึ่งตำแหน่ง และฉีดในปริมาณที่พอดีให้ผิวหนังมีระดับที่สมดุลกับระดับผิวหนังเดิม และการฉีดฟิลเลอร์ที่ดีจะต้องเลือกตำแหน่งในการ ซึ่งการฉีดจะต้องใช้ประสบการณ์ที่สูงมากจึงจะสามารถทำให้ผลที่เกิดขึ้นจากากรฉีดฟิลเลอร์ออกมาได้อย่างที่ใจต้องการ

อย่างที่ทราบกันแล้วว่าฟิลเลอร์ที่นิยมใช้กันจะเป็นฟิลเลอร์ชนิดกึ่งถาวร ดังนั้นฟิลเลอร์จึงมีการสลายได้เองตามธรรมชาติจริงแต่ระยะเวลาในการสลายจะต่างกันไปขึ้นอยู่กับตัวบุคคล ซึ่งระยะมีอยู่หลายช่วงเวลา เช่น 6 เดือน 8 เดือน 1ปีหรือ 2 ปี เพราะว่าเมื่อฟิลเลอร์เข้าสู่ร่างกาย ร่างกายจะมีการสร้างเนื้อเยื่อหรือพังผืดขึ้นมาปกคลุมฟิลเลอร์ไว้ ทำให้ฟิลเลอร์สามารถคงตัวได้นานขึ้น แต่สำหรับคนที่ต้องการนำฟิลเลอร์ออกก่อนที่ฟิลเลอร์จะสลายตัวนั้น สามารถทำได้ด้วยการผ่าตัดนำเอาผิวหนังกำพร้ากับชั้นไขมันที่อยู่ในบริเวณทีอยู่ใต้ผิวหนังออกมาด้วยซึ่งไม่เป็นผลดีต่อร่างกาย บางครั้งการปล่อยให้ฟิลเลอร์คงอยู่ภายในร่างกายยังมีอันตรายน้อยกว่าการผ่าตัดเพื่อนำฟิลเลอร์ออกมาเสียด้วยซ้ำ

ข้อเสียหรือความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากาการฉีดฟิลเลอร์

การฉีดฟิลเลอร์ไปแล้วคนไข้สามารถที่จะทำการฉีดฟิลเลอร์เพื่อเสริมขนาดของฟิลเลอร์ให้มีขนาดใหญ่ขึ้นได้ แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของแพทย์ที่ทำการรักษาด้วย แต่การเสริมจมูกด้วยฟิลเลอร์นอกจากจะมีข้อดีหลายประการแต่ก็มีข้อเสียหรือความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากาการฉีดฟิลเลอร์ได้ดังนี้

1.ตาบอด
การฉีดฟิลเลอร์ถ้ามีความผิดพลาดฉีดเข้าสู่เส้นเลือดแล้ว อาจจะส่งผลให้ตาบอดได้ เนื่องจากฟิลเลอร์เข้าไปอุดตันเส้นเลือดทำให้เลือดไม่สามารถไปหล่อเลี้ยงดวงตาส่งผลให้ตาบอดได้

2.ผิวหนังตาย
การฉีดฟิลเลอร์เข้าสู่เส้นเลือดไม่ว่าจะเป็นเส้นเลือดดำหรือเส้นเลือดแดง นอกจากที่ทำให้มีความเสี่ยงในการตาบอดแล้วยังมีความเสี่ยงที่กล้ามเนื้อตายเนื่องจากการขาดสารอาหารและออกซิเจนเช่นเดียวกับอาการตาบอด

อุปกรณ์ช่วยและการฉีดที่สามารถช่วยป้องกันอาการแทรกซ้อน

การสังเกตว่าร่างกายมีอาการแทรกซ้อนเกิดขึ้นหรือไม่ ให้สังเกตได้จากการลักษณะของสีผิวที่เกิดขึ้น คือ ถ้าฟิลเลอร์ไปอุดตันเส้นเลือดแดง ผิวหนังจะมีสีซีดขาว แต่ถ้าฟิลเลอร์เข้าไปอุดตันเส้นเลือดดำผิวหนังจะมีลักษณะบวม แดงหรือม่วง ดังนั้นการตรวจสอบว่าอาการที่เกิดขึ้นมีอันตรายมากหรือน้อยต้องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยในทันที ถึงแม้ว่าความเสี่ยงในการฉีดฟิลเลอร์จะมีอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ แต่ว่าอาการแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นนั้นสามารถป้องกันได้ด้วยการใช้อุปกรณ์ที่ช่วยในการฉีดฟิลเลอร์ (Filler Supporter) เข้ามาช่วยในการฉีด ซึ่งอุปกรณ์ช่วยและการฉีดที่สามารถช่วยป้องกันอาการแทรกซ้อน คือ

การฉีดฟิลเลอร์มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ดังนั้นก่อนที่จะตัดสินใจทำการฉีดฟิลเลอร์ต้องทำการศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับการฉีดฟิลเลอร์ให้ดีเสียก่อน

1.เข็มที่มีขนาดเล็กมาก
โดยปกติฟิลเลอร์จะมีการบรรจุเข็มมากับกล่องที่ใส่ฟิลเลอร์ หลายคนคิดว่าเข็มดังกล่าวเหมาะสมกับการฉีดแล้ว แต่ที่จริงเข็มที่บรรจุมานั้นมีขนาดที่ใหญ่ไม่เหมาะสมกับการนำมาฉีดฟิลเลอร์ แต่ควรใช้ Blunt Flexible Microcannulas เข็มแบบนี้จะมีปลายเข็มที่ไม่คมหรือปลายเข็มทู่ จึงช่วยลดความเสี่ยงที่ปลายเข็มจะไปแทงเข้าสู่ผนังเส้นเลือดได้

2.เครื่องสแกนเส้นเลือด
ก่อนที่จะทำการฉีดฟิลเลอร์สามารถทำการสแกนเพื่อระบุตำแหน่งของเส้นเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้มีการฉีดฟิลเลอร์เข้าสู่เส้นเลือดได้

3.ปริมาณในการฉีด
การฉีดฟิลเลอร์ควรฉีดในปริมาณที่เหมาะสมไม่มากหรือน้อยเกินไป เพราะการฉีดน้อยจมูกก็จะไม่ได้รูปร่างตามที่ต้องการ แต่การฉีดมากเกินไปก็จะทำให้ผิวหนังในบริเวณดังกล่าวมีความตึงแน่นมากเกินไป ทำให้มีการรัดตัวและฟิลเลอร์อาจไหลไปอยู่ที่ส่วนอื่นได้

4.ชนิดของฟิลเลอร์
ฟิลเลอร์ที่นำมาใช้เป็นสิ่งที่ต้องนำมาฉีดเข้าสู่ร่างกาย ดังนั้นการเลือกชนิดของฟิลเลอร์จึงมีความสำคัญมาก เพราะถ้าฟิลเลอร์ที่ใช้เป็นอันตรายต่อร่างกาย ร่างกายอาจเกิดอาการแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายได้ ดังนั้นควรเลือกฟิลเลอร์ที่ได้มาตรฐานและมีคุณภาพไม่เป็นพิษหรือมีสารที่แพ้ผสมอยู่

5.ประวัติการฉีดหรือการผ่าตัด
การฉีดฟิลเลอร์ครั้งแรกเป็นสิ่งที่สามารถทำได้อย่างไม่เป็นอันตราย แต่ถ้ามีการฉีดฟิลเลอร์ในครั้งที่ 2 หรือเคยได้รับการผ่าตัดศัลยกรรมหรือเกิดอุบัติเหตุที่ต้องทำการผ่าตัด เพราะว่าอาการดังกล่าวมีผลต่อลักษณะทางกายวิภาคของร่างกาย รวมถึงเส้นเลือดที่มีการเปลี่ยนแปลงไปด้วย ทำให้การฉีดฟิลเลอร์จะทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดอาการแทรกซ้อนมากขึ้น ดังนั้นเมื่อทราบประวัติแล้วก็ไม่ควรที่จะทำการฉีดฟิลเลอร์นั่นเอง

6.การฉีดน้ำสารสลายฟิลเลอร์ (Hyluronidase)
เมื่อฟิลเลอร์สร้างอาการแทรกซ้อนที่ไม่สามารถแก้ไขได้ เมื่อเกิดอาการแทรกซ้อนแล้วจึงจำเป็นต้องทำการสลายฟิลเลอร์ออกด้วยการน้ำเพื่อสลายฟิลเลอร์ ซึ่งร้านที่ทำการเสริมจมูกจะมีสารที่มีคุณสมบัติในการสลายฟิลเลอร์ที่ใช้อยู่ด้วยเสมอ เช่น Hyaluronidase ที่เป็น Pro –enzyme ที่มีคุณสมบัติสามารถสลาย Hyaluronic Acid filler แต่ก่อนที่จะทำการฉีดต้องทำการตรวจสอบเสียก่อนว่าสามารถใช้สารสลายดังกล่าวกับผู้ป่วยได้หรือไม่

7.ใช้พลาสเตอร์
พลาสเตอร์ Nitroglycerine Paste ที่มีคุณสมบัติช่วยในการขยายหลอดเลือดที่บริเวณหัวใจ ในผู้ป่วยที่ปัญหาเกี่ยวกับเส้นเลือดหัวใจตีบ ซึ่งเมื่อนำแผ่นพลาสเตอร์ Nitroglycerine Paste มาแปะพร้อมทั้งทำการนวดประมาณ 3-4 นาที จะสามารถช่วยลดอาการบวม อักเสบได้

8.การฉีด High Dose Steroid (Dexa)
การฉีด High Dose Steroid (Dexa) สามารถช่วยลดอาการอักเสบ บวมที่เกิดขึ้นได้ ซึ่งปริมาณในการฉีดจะอยู่ที่ปริมาณ 4-5 มิลลิกรัม

การศัลยกรรมเสริมจมูกด้วยการฉีดฟิลเลอร์เป็นสิ่งที่นิยมทำกันมาในปัจจุบัน เนื่องจากเป็นวิธีที่ง่าย ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเพียงแค่ฉีดเข้าสู่ร่างกายเท่านั้น การฉีดฟิลเลอร์มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ดังนั้นก่อนที่จะตัดสินใจทำการฉีดฟิลเลอร์ต้องทำการศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับการฉีดฟิลเลอร์ให้ดีเสียก่อน เพื่อที่จะได้สวยด้วยฟิลเลอร์อย่างไม่มีอันตราย

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

สมาคมแพทย์ตกแต่งเสริมสวยแห่งประเทศไทย. สวยให้สุด หยุดที่ศัลยแพทย์ตกแต่ง : กรุงเทพฯ: ไอดี ออล ดิจิตอล พริ้น จำกัด,2561.

Bray, Dominic; Hopkins, Claire; Roberts, David N. (2010). “A review of dermal fillers in facial plastic surgery”. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 18 (4): 295–302. doi:10.1097/MOO.0b013e32833b5162. ISSN 1531-6998. PMID 20543696.