ม้ามโต ( Splenomegaly) อาการ สาเหตุ

อาการม้ามโตบ่งบอกอะไร ( Splenomegaly)
ม้าม เป็นอวัยวะทรงเรียวรีคล้ายเมล็ดถั่วอยู่ด้านหลังซ้ายของช่องท้องใต้กะบังลม ทำหน้าที่ดึงธาตุเหล็กจากฮีโมโกลบินของเซลล์เม็ดเลือดแดงและนำของเสียออกจากเลือด

ม้ามโต ( Splenomegaly )

ม้ามโต ( Splenomegaly ) คืออาการผิดปกติของม้าม ปกติเราจะไม่สามารถคลำเจอม้ามได้ ยกเว้นในผู้ที่มีร่างกายผอมมากหรือม้ามมีขนาดที่โตผิดปกติจึงจะสามารถคลำม้ามเจอได้ ซึ่งม้ามที่ม้ามมีการทำงานที่ผิดปกติจะมีน้ำหนักประมาณ 4-5 เท่าของม้ามปกติหรือมีนำหนักมากกว่า 500 กรัม 

ม้าม ( spleen ) เป็นอวัยวะมีรูปทรงเรียวรี คล้ายเมล็ดถั่วขนาดประมาณ 11 ซม. และมีน้ำหนักประมาณ 150 กรัม อยู่ที่บริเวณทางด้านหลังซ้ายของช่องท้อง อยู่ใต้ต่อจากกะบังลม ซึ่งจะอยู่แถวกระดูกซี่โครงซี่ที่ 9 – 12 ม้ามเป็นอวัยวะส่วนหนึ่งของระบบน้ำเหลือง หน้าที่ในระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและการสร้างเม็ดเลือดการควบคุมปริมาณของเลือดในร่างกายให้คงที่ โดยม้ามจะทำหน้าที่ดึงธาตุเหล็กจากฮีโมโกลบินของเซลล์เม็ดเลือดแดงเพื่อนำมาใช้ในร่างกาย และทำหน้าที่นำของเสียที่มีอยู่ในกระแสเลือดออกไปจากเลือด โดยขับออกมาในรูปของน้ำปัสสาวะ เช่นเดียวกับการทำงานของตับ นอกจากนั้นม้ามสร้างมีหน้าที่ในการสร้างแอนตีบอดี ( Antibody ) ที่ช่วยต่อต้านเชื้อโรคที่เข้าสู่ร่างกาย รวมถึงช่วยผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงให้กับร่างกายอีกด้วย สำหรับทารกในครรภ์ ม้ามจะทำหน้าที่หลักในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง และหลังจากที่ทารกคลอดออกมาแล้ว ม้ามจะหยุดสร้างเม็ดเลือดแดงเปลี่ยนและไขกระดูกจะทำการสร้างเม็ดเลือดแดงแทน แต่หากไขกระดูกไม่สามารถทำการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ ม้ามจึงจะกลับมาทำการสร้างเม็ดเลือดแดงอีกครั้ง

ลักษณะการทำงานที่ทำให้ม้ามทำงานผิดปกติ

1.ร่างกายได้รับสิ่งแปลกปลอมหรือเชื้อโรค ทำให้ม้ามต้องทำการกำจัดเชื้อโรคหรือจุลินทรีย์ ( Clearance of microorganisme ) และปฏิกิริยา particulate antigens จากเลือด

2.เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันให้กับร่างกาย ( Synthesis of immunoglobulin G ( lgG ) )

3.การกำจัดเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีความผิดปกติ ( Removal of abnormal red blood cells )

4.ทำหน้าที่สร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง เช่น การสร้างเม็ดเลือดแดงจากม้ามในตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ ( Embryonic hematopoiesis ) หรือการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ม้าม ( extramedullary hematopoiesis ) ในผู้ป่วยโรคบางชนิด เป็นต้น

สาเหตุที่ทำให้ม้ามมีการทำงานที่ผิดปกติจนมีขนาดที่ใหญ่ขึ้น

1.ม้ามมีการทำงานที่มากเกินไป ( Hyperfunction )

ภูมิคุ้มของร่างกายมีการตอบสนองต่อการเจริญเติบโตมากเกินไป หรือม้ามมีการตอบสนองต่อการอักเสบหรือมีการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น โรคเยื่อบุโพรงหัวใจอักเสบจากแบคทีเรียแบบกึ่งเฉียบพลัน ( subacute bacterial endocarditis ) , โรคฝีที่ม้าม ( splenic abscesses ) หรือการติดเชื้อไวรัส เช่น การติดเชื้อไวรัส (EPV) ที่ชักนำให้เกิดโรคติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิส ( Epstein-Barr virus-induced mononucleosis ) , โรคแพ้ภูมิตัวเองหรือโรคSLE ( Systemic lupus erythematosus ) หรือผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อรูมาตอยด์ ( Rheumatoid arthritis ) ที่มีอาการม้ามโตร่วมด้วย ( Felty’s syndrome ) เป็นต้น หรือการที่เม็ดเลือดแดงถูกทำลายอย่างรุนแรง (destruction work hypertrophy) เช่น ภาวะเม็ดเลือดแดงป่องพันธุกรรม ( Hereditary Spherocytosis: HS ) หรือโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ( Thalassemia disease ) เป็นต้น

2.การคั่งของเลือดที่ม้าม (Congestion)

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ( Venous thrombosis ) หรือภาวะหลอดเลือดดำในม้ามอุดตัน ( splenic vein thrombosis ) หรือภาวะความดันโลหิตในหลอดเลือดระบบพอร์ทัล ( portal hypertension ) สูงเกิน 12 มมปรอทหรือภาวะหัวใจวาย ( Congestive Heart failure : CHF ) โดยเมื่อผู้ป่วยได้รับยาออกซาลิพลาติน ( Oxaliplatin ) จะมีอาการม้ามโตเป็นอาการข้างเคียงเกิดขึ้นได้ โดยจะทำให้โพรงเลือดดำในม้ามอุดตัน ( Sinusoidal Obstruction Syndrome ) หรือหลอดเลือดดำในม้ามอุดตัน ( Hepatic veno-occlusive disease ) แต่หากผู้ป่วยได้รับยาบีวาซิซูแมบ ( Bevacizumab ) ร่วมด้วยอาการม้ามโตจะเกิดขึ้นได้น้อยลง

3.การแทรกซึม (Infiltration)

โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคต่างๆที่มีสาเหตุมาจากความผิดปกติในการแบ่งตัวเพื่อเพิ่มจำนวนที่มากเกินไปของเซลล์ชนิดต่างๆ ที่มีการผลิตมาจากส่วนของไขกระดูก หรือโรคมัยอีโลโพรลิฟเฟอเรทีฟ ( Myeloproliferative neoplasm ) เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวซีเอ็มแอล ( Chronic Myelogenous Leukemia ) , ภาวะเม็ดเลือดแดงข้น (Polycythemia vera ) , โรคเกล็ดเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ ( Essential Thrombocythemia ) หรือโรคพังผืดในไขกระดูกแบบเกิดเอง ( primary myelofibrosis , PMF ) เป็นต้น รวมถึงผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางโลหิตวิทยาบางชนิด เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์ ( chronic lymphocytic leukemia ) หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ( Lymphoma ) เป็นต้น นอกจากผู้ป่วยที่ไขกระดูกทำงานผิดปกติกับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางโลหิตแล้ว ยังมีผู้ป่วยโรคอื่น เช่น

-ซาร์คอยโดซิส ( Sarcoidosis ) คือ โรคที่เกิดการอักเสบชนิดไม่ใช่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ

-โรคเกาเชอร์ ( Gaucher’s disease ) คือ โรคเกี่ยวกับความผิดปกติของการสะสมไขมัน

-โรคอะมีลอยโดซิส ( Amyloidosis ) คือ ภาวะที่เกิดจากมีสารโปรตีนผิดปกติชนิดหนึ่ง

-เนื้องอกในระยะลุกลาม ( Metastatic malignancy )

ซึ่งโรคเหล่านี้จะทำการแทรกซึมเข้าไปทำให้ม้ามมีการทำงานที่ผิดปกติจนเป็นสาเหตุให้ม้ามมีขนาดที่ใหญ่ขึ้นนั่นเอง

4.สาเหตุอื่น ๆ ของภาวะม้ามโต

นอกจากสาเหตุข้างต้นแล้ว บางครั้งภาวะม้ามโตอาจเกิดเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ ได้อีก ได้แก่ การเกิดอุบัติเหตุจนมีเลือดออก ( Trama ) , การเกิดซีสต์ ( Cyst ) , เนื้องอกชนิดฮีแมงจิโอมาหรือ ปานแดงที่ตับ ( Hemangioma ) , การได้รับยาบางชนิด เช่น Rho ( D ) immune globulin เป็นต้น ซึ่งอาการดังกล่าวสามารถส่งผลให้ม้ามโตขึ้นได้เช่นเดียวกัน

จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยม้ามโตทั้งหมด 449 ราย พบว่าสาเหตุที่ทำให้ม้ามโตสามารแบ่งได้ดังนี้

1.โรคตับจำนวน 148 คน หรือคิดเป็นร้อยละ 33 ของผู้ป่วยทั้งหมด

2.โรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา จำนวน 121 คน หรือคิดเป็นร้อยละ 27 ของผู้ป่วยทั้งหมด

3.การติดเชื้อ จำนวน 103 คน หรือคิดเป็นร้อยละ 23 ของผู้ป่วยทั้งหมด

4.Congestion หรือ inflammation จำนวน 35 คนหรือคิดเป็นร้อยละ 8 ของผู้ป่วยทั้งหมด

5.โรคของม้ามเองหรืออื่นอีก ร้อยละ 9 ของผู้ป่วยทั้งหมด

นอกจากนั้นขนาดของม้ามผิดปกตินั้น ยังสามารถระบุถึงสาเหตุของความผิดปกติได้อีกด้วย โดยม้ามที่มีขนาดโตเล็กน้อยจนถึงปานกลางอาจมีหลายสาเหตุ แต่ว่าม้ามที่มีขนาดโตมาก ๆ ( massive หรือ huge splenomegaly ) มักมีสาเหตุมาจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดไมอิลอยด์ ( Chronic Myelogenous Leukemia; CML ) โรคไขกระดูกเป็นพังผืดปฐมภูมิ ( Primary myelofibrosis ;PMF ) ธาลัสซีเมียเมเจอร์ ( Thalassemia Major ) โรคลิชมานิเอซิส ( Leishmaniasis ) เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากปรสิต โปรโตซัว หรือโรคเกาเชอร์ ( Gaucher’s disease ) ที่เกิดจากความผิดปกติของการสะสมไขมัน ( lysosomal storage disease ) เป็นต้น ซึ่งถ้าม้ามมีขนาดที่ใหญ่มาให้พึงระลึกถึงสาหตุเหล่านี้เป็นหลัก

ม้าม ( spleen ) เป็นอวัยวะทรงเรียวรีคล้ายเมล็ดถั่ว ทำหน้าที่ดึงธาตุเหล็กจากฮีโมโกลบินของเซลล์เม็ดเลือดแดงและนำของเสียออกจากเลือด

แนวทางในการซักประวัติและการตรวจร่างกาย

ซึ่งแนวทางในการซักประวัติและทำการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาอาการม้ามโต ต้องทำการวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการม้ามโต จะพิจาณาอายุของผู้ป่วยเป็นหลัก ร่วมกับขนาดและอาการที่เกิดขึ้นร่วมด้วย

1.หากผู้ป่วยเป็นโรคตับชนิดเรื้อรังจากการดื่มสุราหรือภาวะตับอักเสบ ย่อมมีความเสี่ยงที่ตับแข็งและม้ามโตจากภาวะความดันโลหิตในหลอดเลือดระบบพอร์ทัล ( Portal hypertension ) สูงเกิน 12 มม.ได้

2.หากผู้ป่วยมีอาการไข้ อ่อนเพลีย เจ็บคอร่วมกับอาการม้ามโต อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อ เช่น infectious mononucleosis หรือไวรัสอื่นๆ

3.ผู้ป่วยภาวะเม็ดเลือดแดงข้น Polycythemia vera ที่ไขกระดูกของผู้ป่วยทำการสร้างเม็ดเลือดแดงจำนวนมาก ผิดปกติ อาจพบม้ามมีขนาดโตเกิดขึ้นได้ ซึ่งผู้ป่วยอาจมีอาการคันหลังจากอาบน้ำอุ่นร่วมด้วย

4.ผู้ป่วยที่มีอาการไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็วหรือมีเหงื่ออกกลางคืนมาก จะพบว่าอาการม้ามเนื่องจากหลายโรครวมกัน เช่น เอดส์ ( AIDS ) systemic lupus erythematosus , rheumatoid arthritis , sarcoidosis มาลาเรีย วัณโรค การติดเชื้อไวรัส ( infectious mononucleosis , cytomegalovirus , hepatitis) โรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา ( chronic myeloid leukemia , chronic lymphocytic leukemia , hairy cell leukemia ) ซึ่งถ้าผู้ป่วยหายจากโรคที่กล่าวมานั้น ม้ามก็จะกลับมามีขนาดปกติและมีประสิทธิภาพการทำงานเหมือนเดิม

5.ผู้ป่วยที่มีอาการม้ามโตแต่ยังไม่สามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได้นั้น ควรทำการตรวจเพิ่มเติม เช่น เช่น anti-HIV เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจเลือด ได้แก่ CBC และ blood smear แต่บางครั้งการความผิดปกติที่ได้จากการตรวจ CBC ก็ไม่สามารถช่วยระบุสาเหตุของอาการม้ามโตได้ เพราะค่าที่ได้จากการตรวจมักเป็นผลที่เกิดขึ้นหลังจากที่ม้ามโตแล้ว หรือค่าของเม็ดเลือดที่ต่ำมากหรือน้อยไม่ขึ้นก็ไม่ขึ้นอยู่กับขนาดม้ามที่โต แต่หากพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวที่สูง Neutrophilia เช่น absolute neutrophil count >7,700/uL ทั้งที่มีการพบหรือไม่พบการเพิ่มปริมาณของ band form และ metamyelocyte (left shift) ให้ทำการสันนิฐานว่าผู้ป่วยม้ามโตเนื่องจากการติดเชื้อหรือพบ toxic granule หรือ vacuoles ในเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลล์หรือบางครั้งอาจพบเชื้อในเรื่อง เช่น มาเลเรียบาโทแนลโลสิส ( bartonellosis ) หรือบาบีสิโอสิส ( babesiosis ) แต่มีการพบลักษณะเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติ เช่น พบ Schistocytes ( fragmented red cells ) ที่เป็นเศษของเม็ดเลือดแดงที่มีฮีโมโกลบินบางส่วนหรือทั้งหมดหลุดและสลายไป ทำให้เม็ดเลือดแดงมีหลายรูปร่างไปหรือเม็ดเลือดแดงมีการเปลี่ยนแปลง เนื่องจากเส้นเลือดที่มี
ขนาดเล็กเกิดการผิดปกติ ซึ่งการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือการที่เม็ดเลือดแดงจับตัวกันเป็นกลุ่มเนื่องจาก cold agglutinins และอาจพบอะทิปปิเคิลลิ้มโฟไซต์ ( Atypical lymphocytes ) ใน infectious mononucleosis และอาจพบ atypical lymphocytes ร่วมด้วยเรียกว่า Felty’s syndrome

การตรวจเพิ่มเติมที่สามารถช่วยในการวินิจฉัยโรคเบื้องต้น

นอกจากการตรวจดังกล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อใช้ในการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นหรือเพื่อเป็นการยืนยันข้อสงสัยว่าเป็นจริงหรือไม่อีกด้วย

1.การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกและช่องท้อง ในรายที่สงสัยมะเร็งในทรวงอกหรือในท้อง เช่น Lymphoma, hepatoma หรือกรณี advanced liver disease, portal hypertension

2.การตรวจชิ้นเนื้อในบางส่วนของร่างกาย เช่น การตรวจหาเซลมะเร็งในต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ( Lymph node biopsy) การดูดและเจาะเอาเนื้อเยื่อไขกระดูกส่งตรวจ ( Bone marrow aspiration biopsy ) การเจาะชิ้นเนื้อตับ ( Liver biopsy ) ที่อาจช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาหรือไม่ แล้วจึงทำการส่งเพาะเชื้อและส่งย้อมสีชนิดพิเศษในผู้ป่วยที่ยังไม่มีการตรวจพบว่าเป็นโรคมะเร็ง เพื่อเป็นการยืนยันว่าอาการม้ามโตเกิดจากภาวะของโรคมะเร็งจริงหรือไม่

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถระบุถึงสาเหตุของอาการม้ามโตจากการตรวจข้างต้น จะต้องทำการตัดม้ามเพื่อนำมาวินิจฉัย ( Diagnostic splenectomy ) ซึ่งพบว่าผู้ป่วยที่ทำการตรวจชิ้นเนื้อจากม้ามจะมีสาเหตุม้ามโตจาก Lymphoma/leukemia ร้อยละ 57 Metastatic carcinoma / sarcoma ร้อยละ 11 และ cyst/pseudocyst ร้อยละ 96 แต่ว่าการตัดม้ามไม่นิยมหากไม่จำเป็นจริง ๆ เนื่องจากการตัดม้ามมีอาการข้างเคียงหลายอย่าง เช่น ลักษณะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดสูงขึ้น รวมถึงต้องติดตามอาการและทำการให้ยาแอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเข้าไปอุดตันที่ปอด นอกจากนั้นแล้วอาการข้างเคียงที่สำคัญและสามารถพบบ่อยคือ การติดเชื้อแบคทีเรียอย่างรุนแรง โดยเฉพาะแบคทีเรียที่อยู่ในกลุ่มเชื้อที่มีแคปซูล เช่น Steptococcus pneumoniae, Haemophilus influenZae และเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ทำการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เช่น Pnenmococcal vaccine และ H. influenzae vaccine แต่ไม่แนะนำให้รับประทานยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เพราะมีความเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะเกิดภาวะดื้อยาได้ง่าย

การวิจัยภาวะ hypersplenism เกิดขึ้นมีเกณฑ์

เมื่อทราบถึงสาเหตุของภาวะม้ามโตแล้ว การรักษาก็จะสามารถทำได้ง่ายขึ้น โดยแพทย์จะทำการรักษาตามสาเหตุที่ให้ม้ามโต ซึ่งเมื่อรักษาแล้วม้ามก็จะมีขนาดที่เล็กลง ซึ่งบางครั้งการรักษาอาจต้องทำการตัดม้ามออกไปในกรณีที่ม้ามโตเนื่องจากโรคที่ไม่สามารถรักษาได้ โรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายทางพันธุกรรม อาจไม่ต้องรักษาเพื่อลดขนาดน้ำหากไม่มี hypersplenism หรือไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากม้ามที่โตมาก ซึ่งภาวะ Hypersplenism หรือภาวะที่ม้ามโตและเข้าไปทำลายเม็ดเลือดมากกว่าปกติ ทำให้ปริมาณเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดลดลง ซึ่งภาวะนี้ไม่ใช่โรค แต่เกิดจากโรคที่มีม้ามโตเป็นระยะเวลานานและส่งผลให้เกิดอาการแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมาก โดยจะพบมากได้ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง โรคตับแข็ง และโรคธาลัสซีเมีย

1.ม้ามมีขนาดโตมาก

2.ตรวจพบว่าปริมาณเลือดต่ำ ซึ่งรวมถึงภาวะเกร็ดเลือดต่ำ ( pancytopenia ) หรือมีภาวะเลือดต่ำผิดปกติมาก 2 ชนิด ( bicytopenia ) คือเกล็ดเลือด 75,000 ( ปกติ 140,000- 400,000 ) เม็ดเลือดขาว 25,000 และเม็ดเลือดแดง 21%

3.เมื่อทำการตรวจไขกระดูกแล้วพบว่ามีการสร้างเม็ดเลือดในส่วนของกระดูกยังอยู่ในภาวะปกติหรือมีการสร้างเพิ่มขึ้น

การรักษาภาวะ hypersplenism ทำด้วยการตัดม้ามออกไป แต่ถ้าร่างกายมีเม็ดเลือดต่ำมากจะทำให้เกิดอาการข้างเคียงได้ เช่น ต้องรับเลือดบ่อย ๆ หรือมีอาการเลือดออกจากเม็ดเลือดขาว หรือปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ

ม้ามเป็นอวัยวะที่มีความสำคัญของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ภาวะม้ามโตที่พบมีสาเหตุทั้งจากการติดเชื้อ การอักเสบ โรคตับชนิดเรื้อรังหรือโรงมะเร็ง ซึ่งการวินิจฉัยถึงสาเหตุที่ทำให้ม้ามโตนั้นต้องอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกายและยืนยันด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อที่จะได้ทราบถึงสาเหตุที่แท้จริงของอาการม้ามโต เมื่อทราบสาเหตุแล้วการรักษาจะได้ผล ทำให้ม้ามที่มีขนาดผิดปกติกลับมาสู่สภาวะปกติได้ไม่ยาก ดังนั้นเมื่อทำการตรวจพบว่ามีอาการม้ามโตเกิดขึ้นจึงควรรีบเข้ารับการรักษาก่อนที่ภาวะม้ามโตจะทำการรักษาได้ด้วยการตัดเท่านั้น

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.