อาการปัสสาวะเป็นเลือด ( Hematuria )
อาการปัสสาวะเป็นเลือด ( Hematuria ) คือ อาการที่ผู้ป่วยมีเม็ดเลือดแดงปนอยู่ในปัสสาวะมากกว่า 3 cells / HPF ( High power field คือ ปริมาณที่พบในการส่องกล้องจุลทรรศน์ตรวจหนึ่งครั้ง ) ซึ่งปัสสาวะที่มีเม็ดเลือดแดงปนอยู่มีทั้งที่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่าและไม่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่าขึ้นอยู่กับชนิดของ อาการปัสสาวะเป็นเลือด
อาการปัสสาวะเป็นเลือด นอจากเกิดจาการมีเม็ดเลือดแดงปนอยู่แล้ว ยังมีสาเหตุอื่นที่ทำให้ปัสสาวะเกิดการเปลี่ยนสีได้อีก เช่น การรับประทานยาบางชนิด การได้รับสีที่ร่างกายทำการขับออกทางปัสสาวะ ภาวะปัสสาวะมีฮีโมโกลบิน ( Hemoglobin ) หรือไมโอโกลบิน ( Myoglobin ) ที่ปัสสาวะมีการปนเปื้อนของโปรตีนจากกล้ามเนื้อ โดยปัสสาวะจะมีสีดำคล้ายกับน้ำโค้ก เป็นต้น
อาการปัสสาวะเป็นเลือด
สามารถทำการแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ
1. การแบ่ง อาการปัสสาวะเป็นเลือด ( Hematuria ) ตามการสังเกตสีของปัสสาวะที่เกิดการเปลี่ยนแปลงไปด้วยตาเปล่า ซึ่งสามารถแบ่งแยกย่อยออกเป็น 2 แบบ คือ
แบบที่ 1 Microscpic hematuria คือ การที่ปัสสาวะมีสีเหมือนปกติ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่เมื่อทำการตรวจเชื้อ ( Microscopic examination ) ด้วยการใช้กล้องจุลทรรศน์ เพื่อตรวจปริมาณเม็ดเลือดแดงที่ปนอยู่ในปัสสาวะ แต่ปริมาณเม็ดเลือดแดงที่อยู่ในปัสสาวะไม่ส่งผลให้ปัสสาวะมีสีเปลี่ยนแปลงสีไปจากสีของปัสสาวะในสภาวะปกติ จึงทำให้ไม่สามารถมองเห็นความเปลี่ยนแปลงได้ด้วยตาเปล่านั่นเอง
แบบที่ 2 Gross hematuria คือ การที่ปัสสาวะมีสีที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น มีสีแดง สีชมพู สีโค้กหรือสีเหมือนน้ำล้างเนื้อ เป็นต้น ซึ่งการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีเม็ดเลือดแดงเข้ามาปะปนอยู่ในปัสสาวะแบบนี้ สามารถสังเกตเห็นได้ด้วยตาเปล่าในทันทีจากสีของปัสสาวะที่เปลี่ยนไปนั่นเอง
ถึงแม้ว่าการเปลี่ยนแปลงสีของปัสสาวะเป็นลักษณะอย่างหนึ่งของ Hematuria แต่ก็มีความเป็นไปได้ว่าการเปลี่ยนแปลงสีของปัสสาวะอาจะไม่ได้เกิดจากการมีเม็ดเลือดแดงอยู่ในปัสสาวะ ( hematuia ) แต่อาจเกิดขึ้นจากกสาเหตุอื่น ( non-hematuria ) ได้เช่นกัน ดังนั้นเมื่อมีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาด้วยอาการปัสสาวะเปลี่ยนสี จะต้องทำการวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงของโรค ด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็นการยืนยันถึงสาเหตุของการเปลี่ยนสีของปัสสาวะนั่นเอง
2.การแบ่งตามลักษณะการทำงานของโกลเมอรูลัส ( Glomerulus ) ที่เป็นกระจุกหลอดเลือดฝอย ทำหน้าที่กรองเลือด โดยมีคุณสมบัติที่ยอมให้น้ำและสารละลายผ่านได้ แต่ไม่ยอมให้ Plasma protein ผ่านออกไปได้ ซึ่งการเกิดปัสสาวะเป็นเลือดสามารถแบ่งตามได้เป็น 2 แบบ คือ
แบบที่ 1 Glomerular hematuria เกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของโกลเมอรูลัสจนทำให้เกิดอาการปัสสาวะเป็นเลือด ( Glomerular hematuria ) คือ ภาวะที่ปัสสาวะมีการตรวจพบ red blood cell casts หรือพบเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะรูปร่างที่ผิดปกติ ( dysmorphic RBC ) ปะปนอยู่ ซึ่งภาวะ hematuria นี้เกิดจากโรคไตวายชนิดเรื้องรัง (glomerular disease) ซึ่งในระยะเริ่มแรกผู้ป่วยจะมีภาวะโรคไตอักเสบ ( Glomerulonephritis ) คือ กลุ่มเลือดฝอยของไต ( Glomeruli ) มีการอักเสบเกิดขึ้น ซึ่งโดยปกติแล้วกลุ่มเส้นเลือดฝอยเหล่านี้จะทำหน้าที่ในการกรองของเหลวส่วนเกินหรือของเสียที่ปะปนเข้ามาในกระแสเลือดและทำการขับออกไปในรูปของปัสสาวะ แต่ถ้าเกิดภาวะไตอักเสบจะทำให้การกรองของเหลวเกิดขึ้นได้ไม่เต็มที่ จนเลือดมีการหลุดเข้าไปในปัสสาวะจนทำให้ปัสสาวะเป็นเลือดนั่นเอง ไตอักเสบเกิดขึ้นได้จากหลากหลายสาเหตุ อาจเป็นผลมาจากกรรมพันธุ์ และบางครั้งอาจไม่มีสาเหตุที่แน่ชัด แต่ในบางกรณีอาจเป็นผลพวงมาจากโรคชนิดอื่น อาทิ โรคพุ่มพวง โรคเบาหวาน
แบบที่ 2 non-glomerular hematuria คือ อาการปัสสาวะเป็นเลือด ที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของโกลเมอรูลัส ( Non-glomerular hematuria ) คือ เมื่อทำการตรวจปัสสาวะแล้วพบเม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างปกติ และตรวจพบปริมาณอาร์บูติน ( Arbutin ) เพียงเล็กน้อยหรือไม่พบเลย ซึ่งภาวะ hematuria ที่เกิดขึ้น มักเกิดจากโรคอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรคที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของโกลเมอรูลัส ( glomerular disease ) แต่มักเกิดจากโรคติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ( urinary tract disease ) เสียมากกว่า เช่น ภาวะที่เป็นนิ่วในไต ( nephrolithiasis ) เป็นต้น
การตรวจปัสสาวะเบื้องต้นเพื่อหา อาการปัสสาวะเป็นเลือด
การหาสาเหตุของ อาการปัสสาวะเป็นเลือด จะใช้การหาสาเหตุจากการทำงานของโกลเมอรูลัส ว่าเป็นแบบ เป็น non-glomerular in origin และ glomerular in origin เพื่อให้ง่ายต่อการวินิจฉัยและหาแนวทางการรักษาต่อไป โดยแนวทางในการวินิจฉัยโรคปัสสาวะเป็นเลือดนั้น การซักประวัติและการตรวจร่างกายนั้นมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยถึงสาเหตุได้น้อยมาก จึงจำเป็นต้องเน้นในการตรวจปัสสาวะปัสสาวะเบื้องต้นของผู้ป่วยเป็นหลักในการวินิจฉัยถึงสาเหตุ ซึ่งการตรวจปัสสาวะเบื้องต้นสามารถทำได้ดังนี้
1.ผู้ป่วยที่มีปัสสาวะสีเข้ม เช่น สีแดง สีน้ำตาล เป็นต้น ต้องทำการแยกว่าเป็นอาการปัสสาวะเป็นเลือดจริงหรือไม่ ( non-hematuria หรือ hematuria ) หรือว่ามีการรับประทานสี อาหารหรือยาที่ทำให้ปัสสาวะมีการเปลี่ยนสี ด้วยการตรวจ 2 แบบ คือ
1.1การนำปัสสาวะของผู้ป่วยไปปั่น โดยผู้ป่วยที่เป็น hematuria จะพบว่าที่บริเวณก้นหลอดทดลองมีการตกตะกอนเกิดขึ้น
1.2การตรวจด้วยการส่องกล้องจุลทรรศน์ โดยผู้ป่วยที่เป็น hematuria จะตรวจพบเม็ดเลือดแดง RBC หรือเซลล์เม็ดเลือดแดงที่สร้างจากไขกระดูก ที่มีส่วนประกอบสำคัญคือ สาร ฮีโมโกลบิน ( Hemoglobin ) ที่มีหน้าที่เป็นตัวช่วยจับออกซิเจน
2.ทำการตรวจแยกภาวะ hemoglobinuria และ myoglobinuria โดยเมื่อทำการตรวจข้อ 1 แล้วพบว่าผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่มที่เป็น Non-hematuria ให้ทำการตรวจเพื่อหาสาเหตุปัสสาวะเป็นเลือด ดังนี้
2.1 ทำการตรวจ urine strip test คือ การใช้ผ่านแผ่นจุ่ม ( Urine test strip ) ซึ่งเมื่อทำการจุ่มแผ่นในปัสสาวะ แผ่นจะมีการเปลี่ยนสี ซึ่งสีที่ปรากฏบนแผ่นตรวจจะสามารถแปลค่าคร่าวๆได้ทันที ซึ่งเมื่อทำการตรวจด้วยแผ่นจุ่มจะพบ blood positive ในผู้ที่มีภาวะเฮโมโกลบินในปัสสาวะ ( hemoglobinuria ) และภาวะปัสสาวะมีโปรตีนจากกล้ามเนื้อ ( myoglobinuria )
2.2 ทำการแยกภาวะ hemoglobinuria และ myoglobinuria ออกจากกันด้วยการตรวจปัสสาวะแบบธรรมดานั้นทำได้ยาก แต่จะสามารถทำการตรวจได้ด้วยการปั่นแยก serum ของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยที่มี serum เป็นสีชมพูแสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ hemoglobinemia แต่ถ้า serum ของผู้ป่วยมีสีปกติไม่พบความเปลี่ยนแปลงสีของ serum แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ myoglobinemia เนื่องจากที่ภาวะนี้เม็ดสีที่อยู่ใน serum จะถูกจำกัดออกไปได้อย่างรวดเร็ว จึงไม่พบการเปลี่ยนแปลงสีของ serum นั่นเอง
3.สำหรับผู้ป่วยที่เป็นปัสสาวะเป็นเลือดที่สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า ( Gross hematuria ) สามารถทำการตรวจด้วยวิธี 3 glass test โดยการสังเกต อาการปัสสาวะเป็นเลือดในแต่ละการปัสสาวะแต่ละครั้ง ซึ่งมีขั้นตอนโดยการให้ผู้ป่วยทำการปัสสาวะใส่ในภาชนะ และทำการแบ่งปัสสาวะเป็น 3 ช่วง คือ ช่วงต้น ช่วงกลาง และช่วงปลายของการปัสสาวะแต่ละครั้ง เพื่อใช้ในการแยกตำแหน่งที่สร้างความผิดปกติให้กับปัสสาวะ ซึ่งสามารถแปลความผิดปกติของปัสสาวะได้ดังนี้
3.1 Initial hematuria คือ การที่ผู้ป่วยมีปัสสาวะในช่วงแรกของผู้ป่วยมีลักษณะเป็นเลือด แสดงว่าผู้ป่วยมีเลือดออกจากท่อปัสสาวะ ( Urethra ) ของผู้ป่วย
3.2 Terminal hematuria คือ การที่ผู้ป่วยมีปัสสาวะในช่วงท้ายของผู้ป่วยมีลักษณะเป็นเลือด แสดงว่าผู้ป่วยมีเลือดออกจากกระเพาะปัสสาวะ ( Bladder neck ) หรือท่อปัสสาวะในส่วนส่วนที่ออกจากกระเพาะปัสสาวะ ผ่านเข้าไปอยู่ในเนื้อต่อมลูกหมาก ( Prostatic urethra )
3.3 Total hematuria คือ การที่ผู้ป่วยมีปัสสาวะเป็นเลือดทั้ง 3 ช่วงของการปัสสาวะ แสดงว่าผู้ป่วยมีเลือดออกจากไต ( kidney ) หรือท่อไต ( ureter )
4.สำหรับผู้ป่วยที่ปัสสาวะเป็นเลือดที่อยู่ในกลุ่ม gross hematuria และ microscopic hematuria ให้ทำการตรวจแยกอีกครั้งว่า เป็นอาการปัสสาวะในกลุ่ม glomerular หรือ non-glomerular disease โดยใช้เงื่อนงำ ( clue ) หรือลักษณะของปัสสาวะต่างๆ ดังนี้
4.1 ปัสสาวะมีลิ่มเลือดปะปนอยู่หรือไม่ ถ้ามีแสดงว่าผู้ป่วยปัสสาวะเป็นเลือดเกิดจาก non-glomerular disease
4.2 ถ้าผู้ป่วยมี hematuria ร่วมกับปัสสาวะเป็นหนองหรือมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ ( Pyuria ) แสดงว่าผู้ป่วยอาจมีอาการอักเสบในทางเดินปัสสาวะหรือทางเดินปัสสาวะมีการติดเชื้อ เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ( Cystitis ) เป็นต้น
4.3 การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ ( Proteinuria ) แล้วพบว่ามีปริมาณ proteinuria > 0.5 g / day หรือ > 0.5 g protein/g of creatinine แสดงว่าผู้ป่วยมี อาการปัสสาวะเป็นเลือดจาก glomerular hematuria
4.4 การพบ Red blood cell cast คือคราบที่พบเซลล์เม็ดเลือดแดงอยู่ภายใน หรือลักษณะเม็ดเลือดแดงรูปร่างผิดปกติ ( dysmorphic RBC หรือ dysmorphic red blood cell ) โดยเฉพาะเม็ดเลือดแดงที่มีผิวมีลักษณะเป็นหนาม ( Acanthocyte ) หรือที่เรียกว่า Mickey Mouse ears แสดงว่าผู้ป่วยมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดแบบ glomerular bleeding
อาการปัสสาวะเป็นเลือด ( Hematuria ) คือ อาการที่ผู้ป่วยมีเม็ดเลือดแดงปนอยู่ในปัสสาวะ ทั้งที่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่าและไม่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่า
อาการปัสสาวะเป็นเลือดที่สังเกตได้
นอกจากการตรวจด้วยวิธีการข้างต้นแล้ว ยังสามารถแยกสาเหตุโดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจเพิ่มเติม โดยผู้ป่วยที่เกิดจาก glomerular disease แพทย์ควรทำการประเมินอาการเกี่ยวกับระบบการทำงาน ( systemic ) อื่นด้วย เพื่อช่วยในการหาโรคที่เป็นสาเหตุของ glomerular disease ร่วมด้วย
สำหรับผู้ป่วยที่มี glomerular hematuria ควรพิจารณาว่ามี proteinuria, renal insufficiency และ hypertension เกิดด้วยหรือไม่ เพื่อที่จะสามารถแบ่งออกเป็น clinical syndrome ได้ เนื่องจากโรคของ glomerulus บางโรคจะตรวจพบเฉพาะ proteinuria และไม่พบ urinary sediment ที่ผิดปกติหรือที่เรียกว่าม isolated proteinuria หรือ isolated hematuria หรือบางโรคอาจมีอาการคล้ายกับกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ( nephrotic syndrome )
ดังนั้นผู้ป่วย glomerular disease ที่มีอาการแสดงออกมา จะสามารถช่วยในการพิจารณาว่าผู้ป่วยมีอาการของ nephrotic หรือโรคไตอักเสบรูปัส ( nephritic feature ) โดยการวินิจฉัยแยกโรคจากลักษณะทางพยาธิที่เป็นไปได้ ซึ่งโรคที่เป็นสาเหตุของ glomerular hematuria ที่ไม่มีลักษณะข้างต้น เช่น lgA nephropathy, thin basement meruli เป็นต้น และโรคที่เป็นสาเหตุของ glomerular hematuria ที่เป็นแบบ gross hematuria เช่น lgA, nephropathy, hereditary nephritis เป็นต้น ซึ่งสามารถทำการสรุปลักษณะประวัติและอาการที่ทำให้น่าสงสัยว่าผู้ป่วยมี อาการปัสสาวะเป็นเลือดแบบใด ได้ดังนี้
1.lgA nephropathy ( โรคภูมิแพ้ตนเอง )
• ผู้ป่วยเคยมีประวัติมีการปัสสาวะเป็นลิ่มเลือด
• มี อาการปัสสาวะเป็นเลือดที่ไม่สามารถสังเกตเห็นได้ด้วยตาเปล่าตั้งแต่เยาว์วัยมาก่อน
• “Synpharyngitic nephritis” คือมีอาการ macroscopic hematuria ช่วงเดียวกับที่มีการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ ( Respiratory tract infection ย่อว่า RTI )
• เมื่อทำการกดที่ช่องท้องแล้วรู้สึกเจ็บ ( abdominal )หรือมีอาการปวดเอว ( flank pain )
• บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการไตวายเฉียบพลัน ( Acute kidney injury ) เกิดขึ้น
2.Hereditary nephritis ( กลุ่มโรคไตรั่ว )
• มีทั้งยีนด้อยบนโครโมโซม X ( x-linked ), โรคที่เกิดจากการได้รับยีนด้อยจากพ่อและแม่ ( autosomal recessive) และโรคที่เกิดจากยีนเด่น ( Autosomal Dominant )
• มีอาการหูหนวกแต่กำเนิด ( Deafness )
• การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของกลุ่มอาการ Alport ( Anterior lenticonus ) ที่เป็นโรคผิดปกติเกี่ยวกับการมองเห็น
• อาจเป็นโรคไตชนิดเรื้อรัง ( ESRD ) ได้
3.glomerulonephritis ( โรคไตอักเสบ )
• Abrupt hematuria ที่เป็นแบบ microscopic hematuria ที่สามารถพบแบบ macroscopic hematuria เช่น proteinuria, hypertension, azotemia ร่วมด้วย
• การที่ไตอักเสบจากการติดเชื้อ group A streptococcus ชนิด nephritogenic strain
• ระยะแฝง (Latent period) หรือช่วงเวลาระหว่างการเริ่มต้นกับการตอบสนองของการกระตุ้น คือ หลังจากที่มีภาวะคออักเสบ (Pharyngitis) ประมาณ 7- 21 วัน และหลังจากผิวหนังมีการอักเสบจากการติดเชื้อ (Skin infection) เช่น โรคพุพอง (Impetigo) ประมาณ 14-21 วัน
ภาวะพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะโดยที่ไม่มีอาการ ( Asymptomatic Microscopic Hematuria )
1.lgA nephropathy ( โรคภูมิแพ้ตนเอง )
• มี อาการปัสสาวะเป็นเลือดที่ไม่สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่าแบบเรื้อรัง ( Persistent microscopic hematuria )
• มีประวัติการปัสสาวะเป็นลิ่มเลือดแบบเฉียบพลัน ( Episode recurrent gross hematuria )
• เมื่อทำการตรวจปัสสาวะแล้วตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria ร่วมด้วย
2.โรคไต (nephropathy)
• โรคที่เกิดจากยีนเด่น ( Autosomal Dominant ) หรือเป็นโรคที่เกิดขึ้นบางครั้งเท่านั้น ( sporadic )
• มีอาการแยกจากโรคที่มีความผิดปกติกับหลอดเลือดฝอยในไต ( Alport’s syndrome ) แต่บางครั้งไม่สามารถทำการแยกได้ในระยะเริ่มต้นของโรค ( Early Alport’s syndrom )
• สามารถเป็นโรคไตเรื้อรังได้ ( ESRD )
ผู้ป่วยที่มี อาการปัสสาวะเป็นเลือดอาจมีทั้งแบบที่ไม่สามารถสังเกตเห็นได้ด้วยตาเปล่า ( microscopic hematuria ) หรือมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดที่สามารถเห็นได้อย่างชัดเจน แต่ว่าบางครั้งสีของปัสสาวะที่เปลี่ยนไปอาจไม่ได้เกิดจากการเป็น hematuria เสมอไป ดังนั้นจจึงจำเป็นต้องหาจากสาเหตุที่แท้จริงของอาการดังกล่าว โดยถ้าไม่ใช่ hematuria แล้ว ให้ทำการแยกว่าอาการปัสสาวะเป็นเลือดจากสาหตุ glonerular hematuria และ non-glomerular hematuria โดยการแยกจากลักษณะของ microscopic finding และการตรวจพบอื่นๆ
การวินิจฉัยเพื่อแยกโรคของ glomerular hematuria ต้องอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกายและลักษณะทางคลินิกที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย และทำการหาอาการทาง systemic ที่เกี่ยวข้องเพื่อช่วยใช้ในการวินิจฉัยและค้นหาสาเหตุของ glomerular disease โดยแพทย์ต้องทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันถึงสาเหตุที่แท้จริงของ อาการปัสสาวะเป็นเลือด เพื่อหาแนวทางในการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสมกับผู้ป่วยนั่นเอง
อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม
เอกสารอ้างอิง
ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.
Emmett M, Fenves AZ, Schwartz JC. Approach to the patient with kidney disease. In: Chertow SK, Marsden GM, Taal PA, Yu MW, Alan SL, editors. Brenner and Rector’s the Kidney. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016. p. 754-779.
