อาการน้ำนมไหล ( Galactorrhea )
อาการน้ำนมไหล ( Galactorrhea ) คือ อาการที่ผู้ป่วยมีน้ำนมไหลออกมาจากเต้านมในช่วงที่ไม่ได้ให้นมบุตร อาการน้ำนมไหล นี้สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ที่เคยมีบุตรและไม่เคยมีบุตรมาก่อนก็ได้ ซึ่งน้ำนมอาจไหลออกมาจากเต้านมเพียงข้างเดียวหรือทั้งสองข้างก็ได้ และสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในผู้หญิงและผู้ชายแต่จะพบอาการแบบนี้ได้มากในผู้หญิง สาเหตุที่ทำให้เกิดการไหลของน้ำนมเกิดจากภาวะโพรแลกตินในกระแสโลหิตสูงหรือเรียกว่าไฮเปอร์โพรแลคตินอีเมีย ( hyperprolactinemia ) ซึ่งกลไกการเกิดของภาวะดังกล่าวมีดังนี้
กลไกการเกิดของอาการน้ำนมไหล
ฮอร์โมนโพรแลกติน ( Prolactin ) เป็น single-chain peptide hormone1 ที่มีองค์ประกอบคือ กรดอะมิโน ( Amino acid ) จำนวน 198 ตัว โดยยีน ( Gene ) ที่อยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 6 ทำหน้าที่ควบคุมการสร้างสารโปรแลคติน ซึ่งโพรแลกตินเกิดขึ้นจากเซลล์ Lactotroph จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า ( anterior pituitary gland ) ในขณะที่ตั้งครรภ์ร่างกายจะมีปริมาณ Lactotroph cell เพิ่มสูงขึ้น ส่งผลให้ต่อมใต้สมอง ( Pituitary Gland ) ที่เป็นต่อมที่อยู่ติดกับส่วนล่างของสมองส่วนไฮโปทาลามัสมีการขยายขนาดใหญ่ขึ้น จึงมีเลือดเข้าไปหล่อเลี้ยงในปริมาณที่สูงขึ้น ซึ่งเป็นผลจากการกระตุ้นของฮอร์โมนเอสโทรเจน ( estrogen ) โพรเจสเทอโรน(progesterone) คอร์ติโคสเตอโรน ( corticosterone ) อินซูลิน ( insulin ) Thyroid-releasing hormone ( TRH ) , เซโรโทนิน ( serotonin ) และวาโซแอกทีฟ อินเทสตินอล เป็ปไตด์ หรือ วีไอพี ( vasoactive intestinal peptide ; VIP ) ที่ยับยั้งการสร้างกรดเกลือในกระเพาะอาหาร ทำให้หลอดเลือดฝอยขยายตัว จึงเพิ่มประสิทธิภาพการเคลื่อนย้ายสารอาการที่ดูดซึมได้ดีขึ้น
นอกจากนี้ prolactin สามารถกระตุ้นด้วยการับประทานอาหาร การออกกำลังกาย เพศสัมพันธ์ ความเครียด ความเจ็บป่วย โดยเฉพาะเมื่อมีการกระตุ้นที่บริเวณทรวงอกในช่วงที่มีการตั้งครรภ์และคลอดบุตรใหม่ ๆ เช่น การดูดเต้านมของบุตร การปั้มนม เป็นต้น ซึ่งในช่วงนี้ร่างกายจะมีระดับ prolactin สูงกว่าปกติมากเป็น 10 เท่าเลยที่เดียว เมื่อระดับฮอร์โมน prolactin มีค่าสูงขึ้นจะเข้าไปยับยั้งการทำงานที่เกี่ยวกับระบบสืบพันธ์ (reproductive function) โดยฮอร์โมนโพรแลกตินจะเข้าไปยับยั้งการทำงานของ gonadotropin releasing hormone ( GnRH ) ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของระบบสืบพันธุ์และ gonadotropin ที่ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของต่อมเพศทั้งของเพศชายและเพศหญิง นอกจากนั้นยังพบว่ามีฮอร์โมนนี้มีผลเข้าไปรบกวนกระบวนการผลิตฮอร์โมนจากรังไข่และลูกอัณฑะ จึงทำให้ผู้ป่วยมีความต้องการทางเพศลดลง ( decrease libido ) บางรายที่มีการรบกวนจนประสิทธิภาพการสร้างฮอร์โมนไม่เพียงพอจะส่งผลให้ผู้ป่วยเป็นหมัน ( infertility ) และเพศหญิงที่มีฮอร์โนโพรแลกตินสูงจะทำให้มีประจำเดือนมาผิดปกติ ( oligomenorrhea หรือ Galactorrhea ) อีกด้วย
โดยฮอร์โมนที่ทำการผลิตจากสมองส่วน hypothalamus จะมีปลายประสาทมาปล่อยเข้าสู่ระบบการไหลเวียนเลือดดำในตับ ( portal circulation ) บริเวณก้านของต่อมใต้สมอง ( Pituitary stalk ) และส่งไปยังต่อมใต้สมองส่วนหน้า ( anterior pituitary gland ) ดังนั้นถ้าก้านของต่อมใต้สมอง ( Pituitary stalk ) ถูกทำลายไป ร่างกายก็จะไม่สามารถทำการควบคุมการทำงานจาก hypothalamus ได้
ในสภาวะปกติร่างกายจะมีการหลั่งฮอร์โมนโพรแลกตินสูงมากในช่วงเวลา 4.00 – 6.00 น. และผู้หญิงจะมีปริมาณฮอร์โมนโพรแลคตินในเลือดน้อยกว่า 25 mg / ml ส่วนผู้ชายมีอยู่ประมาณ 20 mg / ml โดยฮอร์โมนนี้จะมีค่าครึ่งชีวิตเมื่ออยู่ในกระแสเลือดประมาณ 50 นาที
ปัจจัยที่สามารถทำการยับยั้งการสร้างหรือการหลั่งของโปรแลคติน คือ โดปามีน ( dopamine ) ที่ทำหน้าที่เป็น Prolactin-inhibiting factor ( PIF ), กลูโคคอร์ติคอยด์ ( Glucocorticoid ) และ thyroid hormone จะยับยั้งการหลั่ง prolactin
นอกจากนั้นยังพบว่า Lactotroph cell กับ Somatotroph cell ที่พบได้จากเนื้องอกสามารถทำการผลิตฮอร์โมนโพรแลกตินและโกรทฮอร์โมน ( growth hormone หรือ GH ) ได้ แต่ก่อนที่จะสรุปว่าผู้ป่วยมี อาการน้ำนมไหล ( Galactorrhea ) จริงหรือไม่นั้น ต้องทำการสังเกตลักษณะของน้ำที่ไหลออกมาจากเต้านมเสียก่อน ว่ามีลักษณะเป็นน้ำนม ได้แก่ มีสีขาวขุ่น หรือเหลืองเล็กน้อย หรือเป็นเพียงสารคัดหลั่งใสธรรมดา ซึ่งการตรวจสอบที่สามารถยืนยันได้ด้วยการตรวจสอบทางกล้องจุลทรรศน์ เพื่อหาไขมันที่อยู่ในรูปของอนุภาคเม็ดไขมัน ( fat globule ) ที่สามารถพบได้ในน้ำนมของมนุษย์
สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการน้ำนมไหล
1. physiologic causes การเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ เช่น ช่วงที่ผู้หญิงตั้งครรภ์หรือช่วงที่มีการให้นมบุตร และสามารถพบ อาการน้ำนมไหล ได้ในทารกแรกคลอดด้วยเช่นกัน เนื่องจากช่วงเวลาดังกล่าวทารกจะได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนในปริมาณสูงมากในขณะที่อยู่ภายในครรภ์มารดา ซึ่งฮอร์โมนดังกล่าวจะมาผ่านทางรก ทำให้เมื่อทารกคลอดออกมาจึงมีน้ำนมไหลออกมาหัวนมได้เช่นเดียวกัน
2. ยา การรับประทานยาบางชนิด จะมีผลข้างเคียงทำให้ร่างกายมีการผลิตฮอร์โมนที่ทำให้กระบวนการผลิตโพรแลกตินหรือสารที่กระตุ้นการสร้างโพรแลกตินในปริมาณสูง จึงทำให้มี อาการน้ำนมไหลออกมาได้เอง ซึ่งตัวยาที่เป็นสาเหตุให้มีอาการดังกล่าวนั้น มีอยู่ด้วยกันหลายกลุ่ม ดังนี้
2.1. ยาที่ใช้ในการรักษาโรคซึมเศร้า ( Antidepressant drugs ) คือ กลุ่มยาที่ช่วยบรรเทาอาการของโรคซึมเศร้า เช่น อัลปราโซแลม ( Alprazolam ) หรือซาแน็กซ์ ( XANAX ), ฟลูออกซิทีน ( Fluoxetine ) หรือโพรแซค ( Prozac ), ยาเซอร์ทราลีน ( Sertraline ), ยาที่อยู่ในกลุ่มไตรไซคลิก ( Tricyclic Antidepressants-TCA )
2.2. ยาลดความดันโลหิตสูง ( Antihypertensive drug ) คือ กลุ่มยาที่ใช้ลดความดันโลหิตหรือควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ภาวะปกติหรือใกล้เคียงสภาวะปกติมาก ได้แก่ reserpine, verapamil. methyldopa, atenolol
2.3. ยา H2 receptor blockers ที่ช่วยในการรักษาโรคแผลภายในกระเพาะอาการ โรคกรดไหลย้อนหรืออาการย่อยกรดเนื่องจากกระเพาะอาหารมีการหลั่งออกมามากเกินไป
2.4.ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral contraceptive pill) ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ estrogen และ progestin
จะพบว่าสาเหตุที่ทำให้เกิด อาการน้ำนมไหล ( galactorrhea ) ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยเข้ารับการด้วยอาการดังกล่าวแล้ว ควรซักประวัติของผู้ป่วยว่ามีการรับประทานยาที่อาจเป็นสาเหตุหรือไม่ ซึ่งต้องพิจารณาถึงระยะเวลาการรับประทานยาและการเกิดอาการด้วย โดยต้องสอบถามถึงชื่อยาเพื่อนำมาสืบค้นว่ายาดังกล่าวมีผลข้างเคียงให้เกิด อาการน้ำนมไหลหรือไม่ และการรักษาในช่วงแรกผู้ป่วยควรหยุดการรับประทานยาดังกล่าวก็จะช่วยระงับอาการที่เกิดขึ้นได้
อาการน้ำนมไหล ( Galactorrhea ) คือ อาการที่ผู้ป่วยมีน้ำนมไหลออกมาจากเต้านมในช่วงที่ไม่ได้ให้นมบุตร อาจเกิดขึ้นกับผู้ที่เคยมีบุตรและไม่เคยมีบุตรมาก่อน
3. สาเหตุอื่นๆของที่ทำให้เกิด อาการน้ำนมไหล นอกจากสาเหตุหลัก ๆ ข้างต้นที่ทำให้เกิด อาการน้ำนมไหลแล้ว ยังมีสาเหตุอื่น ๆ ที่พบว่าทำให้เกิดอาการดังกล่าวได้แก่
3.1 โรคเกี่ยวกับระบบการทำงานของร่างกายเกิดความผิดปกติหรือเกิดการติดเชื้อ ( systemic diseases ) โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ( Chronic Kidney Disease ), โรคตับแข็ง ( cirrhosis ) และ ไฮโปไทรอยด์ ( Hypothyroidism ) เนื่องจากฮอร์โมน prolactin จะถูกขับออกจากร่างกายทางตับและไต ดังนั้นถ้าประสิทธิภาพการทำงานของตับและไตเกิดผิดปกติขึ้น ทำให้กระบวนการขับฮอร์โมน prolactin บกพร่อง ทำการขับออกไปได้น้อย จึงทำให้มีปริมาณฮอร์โมน prolactin ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ส่งผลให้เกิดภาวะ galactorrhea สำหรับผู้ป่วย hypothyroidism หรือภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำที่ไม่มีอาการแสดงออก ( Subclinical Hypothyroid ) จะมีภาวะระดับโปรแลคตินสูง ( Hyperprolactinemia ) ส่งผลให้เกิด อาการน้ำนมไหล galactorrhea ตามมา เนื่องจาก thyrotropin releasing hormone ( TRH ) ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยภาวะไฮโปไทรอยด์ มีฤทธิ์กระตุ้นการสร้างฮอร์โมน prolactinให้มีปริมาณเพิ่มขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยที่มีภาวะ primary hypothyroidism เกิดขึ้นจะพบภาวะโพรแลกตินสูงและ อาการน้ำนมไหลได้
3.2 Pituitary stalk lesion หรือก้านของต่อมใต้สมองทีการหนาตัวขึ้น ซึ่งมีสาเหตุ คือ
3.2.1 บาดแผล ( trauma ), การแทรกซึมของของเหลว ( infiltration ) หรือเนื้องอก ( tumor ) ที่ทำให้บริเวณ pituitary stalk ได้รับความเสียหาย เนื่องจากการควบคุมการผลิตฮอร์โมน prolactin มีลักษณะ inhibitory tone ดังนั้นถ้าต่อมใต้สมองส่วนหน้า ( pituitary stalk ) ได้รับความเสียหายหรือถูกทำลายไป ก็จะส่งผลให้มีการผลิตฮอร์โมน prolactin จากต่อมใต้สมองส่วนหน้ามีปริมาณเพิ่มขึ้น
3.2.2 โปรแลกติโนมา ( prolactinoma) คือ เนื้องอกชนิดที่ไม่ร้ายหรือเนื้องอกของต่อมใต้สมองที่มีหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนโปรแลกติน ออกมาเป็น prolactinoma ซึ่งโอกาสทีพบส่วนมากจะพบเป็น micro adenoma คือมีปริมาณน้อยกว่า 10 mm
3.2.3 โรคของผนังทรวงอก ( shest wall ) เช่น burn, herpes zoster, dermatitis หรือโรคของไขสันหลัง ( spinal cord ) เช่น การบาดเจ็บของไขสันหลัง เนื่องจากเมื่อทำการกระตุ้นผนังทรวงอกแล้วจะมีการส่งสัญญาณผ่านไปทางไขสันหลังทำให้มีการผลิตฮอร์โมน prolactin เพิ่มมากขึ้น ซึ่งลักษณะการผลิตจะคล้ายกับกลไกการสร้างน้ำนมในแม่ที่ให้นมบุตร
การตรวจสอบเพื่อหาสาเหตุของ อาการน้ำนมไหล
นอกจากสาเหตุที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว บางครั้ง อาการน้ำนมไหลที่เกิดขึ้นก็ไม่ทราบสาเหตุ ( idiopathic galactorrhea ) ซึ่งสามารถพบว่าผู้ป่วย 1 ใน 3 จะไม่สามารถระบุถึงสาเหตุที่ชัดเจนของอาการได้ตามหลักการข้างต้นได้ เนื่องจากผู้ป่วย idiopathic galactorrhea จะมีทั้งสภาวะฮอร์โมน prolactin ที่สูงและระดับฮอร์โมน prolactin ปกติได้ทั้งสองแบบ
ผู้ป่วยที่มี อาการน้ำนมไหลจะมีอาการทางคลินิกอื่นๆ เกิดขึ้นร่วมด้วยได้ เช่น ในผู้ป่วย hypogonadism จะมี hyperprolactinemia เกิดขึ้น เนื่องจากร่างกายมีการกดการสร้าง follicle stimulating hormone ( FSH ) หน้าที่กระตุ้นไข่สุก และ luteinizing hormone ( LH ) ที่กระตุ้นบริเวณอัณฑะในเพศชายและรังไข่ในเพศหญิง ด้วยการระงับการส่งสัญญาณจากต่อมใต้สมอง ทำให้มีการผลิตฮอร์โมน prolactin ( hypogonadrotrophic hypogonadism ) ส่งผลให้มีอาการข้างเคียงทั้งในเพศชายและเพศหญิง ซึ่งอาการที่พบในเพศญิง ได้แก่ ประจําเดือนมาไม่ปกติ ( amenorrhea ) สำหรับอาการที่พบในเพศชาย ได้แก่ โรคหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ( Erectile dysfunction ), โรคกามตายด้าน ( impotence ), ภาวะมีบุตรยากในเพศชาย ( infertile ) ดังนั้นการตรวจสอบเพื่อหาสาเหตุของ อาการน้ำนมไหลสามารถทำได้ดังนี้
1.การตรวจของเหลวที่ออกมาจากหัวนมด้วยการส่องกล้องจุลทรรศน์เพื่อดูลักษณะของอนุภาคเม็ดไขมัน ( fat globule )
2.มีภาวะตั้งครรภ์หรือไม่
3.ตรวจภาวะ primary hypothyroidism ด้วยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย สังเกตอการทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ท้องผูก อ่อนเพลีย น้ำหนักขึ้นผิดปกติ เป็นตะคริว รวมถึงประวัติการรักษาภาวะไฮโปไทรอยด์ เช่น โดยการกลืนรังสี การผ่าตัด หรือตรวจต่อมไทรอยด์โต เป็นต้น
4.ทำการภาวะการทำงานของไตและตับว่ามีความผิดปกติ หรือว่าผนังทรวงอกหรือไขสันหลังได้รับบาดเจ็บหรือกระทบกระเทือนหรือไม่
5.ทำตรวจหาอาการความผิดปกติของก้านของต่อมใต้สมองที่แสดงของ pituitary mass เช่น อาการปวดศีรษะ มีลานสายตาผิดปกติ หรืออาการอื่น ที่เกิดจากมีก้อนเนื้องอกเข้ามากดบีบที่ส่งผลให้มีการผลิตฮอร์โมนโพรแลกตินเพิ่มสูงขึ้น
6.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ปริมาณโพรแลกตินในเลือก, ปริมาณ TSH ในตับ Iiver และภาวะไตวาย ( renal function )
7.MRI pituitary คือ การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า ซึ่งจะทำตรวจในผู้ป่วยที่พบอาการ hyperprolactinemia แต่ไม่สามารถระบุสาเหตุได้ หรือผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีสาเหตุเกี่ยวกับ pituitary หรือ pituitary stalk lesions
จะพบว่าการตรวจหาสาเหตุของ อาการน้ำนมไหล ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยนั้น อาจเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุด้วยกัน ดังนั้นผู้ป่วยควรจะสังเกตอาการเบื้องต้นด้วยว่า มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นหรือไม่ หรือก่อนที่จะเกิด อาการน้ำนมไหลได้มีการรับประทานยาที่มีอาการข้างเคียงทำให้มีน้ำนมไหลหรือไม่ และควรบอกเล่ากับแพทย์ที่ให้การรักษาอย่างตรงไปตรงมา เพื่อที่แพทย์จะได้ทำการวินิจฉัยหาสาเหตุและระบุแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยได้
อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม
เอกสารอ้างอิง
ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.
Melmed S, Casaneuva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia. An Endocrine Society and clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011 : 96:273.
