การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิต การดูแลที่ไม่ควรมองข้าม

ผู้ป่วย เบาหวาน ความดันโลหิต

ผู้ป่วยหรือผู้เข้ารับการรักษาคือบุคคลที่ได้รับบริการด้านสุขภาพจากแพทย์ พยาบาลเวชปฏิบัติ ทันตแพทย์ หรือบุคลากรสาธารณสุขอื่น ๆ เนื่องจากมีอาการเจ็บป่วยจากโรคหรือการบาดเจ็บ และต้องการการรักษา หรือการปรึกษาเพื่อรับคำแนะนำในการดูแลสุขภาพของตนเอง

กรณีที่ 1 การดูแลผู้ป่วยและการรักษามีความสมเหตุสมผลหรือไม่

ยกตัวอย่าง เช่น บุตรสาวของผู้ป่วยได้นำผู้ป่วยนั่งรถเข็นมายังคลินิก โดยอาการของผู้ป่วยในขณะนั้นไม่สนใจสิ่งแวดล้อมใดๆ ซึมจนเห็นได้ชัด ส่วนบุตรสาวก็ดูเหมือนกำลังอมทุกข์และเบื่อหน่ายเป็นอย่างมาก ซึ่งคาดว่าน่าจะเป็นเพราะ เบื่อหน่ายที่จะต้องดูแลมารดานั่นเอง โดยทั้งนี้บุตรสาวก็ได้เล่าให้กับพยาบาลฟังว่า “แม่ของเธอมีอาการซึม ขาชา ขาชา ไม่ยอมกินข้าว มักจะคลื่นไส้ตลอด จากนั้นบุตรสาวก็เดินออกไปรอข้างนอก เมื่อเวลาผ่านไป 1 ชั่วโมง จึงเดินกลับเข้าไปหาแม่ใหม่ และถามว่าแม่เป็นอย่างไรบ้าง พยาบาลก็ได้ตอบว่าผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง จากนั้นประมาณครึ่งชั่วโมงก็ได้พาผู้ป่วยไปเอ็กซเรย์สมอง ได้ผลว่าไม่พบความผิดปกติ จึงให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องเพื่อสังเกตอาการก่อน และค่อยเจาะเลือดพรุ่งนี้เช้า จึงจะไปพบแพทย์ที่อายุรกรรมให้ตรวจอีกที

ในเช้าวันต่อมาบุตรสาวก็ได้พาแม่ไปเจาะเลือด ผลที่ได้คือแม่มีน้ำตาลต่ำ แพทย์จึงให้พาผู้ป่วยไปทานอาหารและหยุดทานยาเบาหวานแล้วค่อยมาพบพยาบาลที่คลินิกเบาหวานใหม่ บุตรสวจึงได้พาแม่ไปดื่มชาดำเย็น 1 ถุงและทานข้าว จากนั้นจึงไปเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับน้ำตาลอีกครั้งได้ผล DTX 60 mg/dl จึงให้แม่ทานน้ำหวานและกล้วยอีก 2 ใบ พร้อมกับส่งไปที่ห้องฉุกเฉินเพื่อตรวจซ้ำอีกครั้ง แต่ทั้งนี้บัตรสาวและผู้ป่วยก็ได้ต่อรองว่าจะไม่ไปที่ห้องฉุกเฉินอีก พยาบาลจึงต้องอธิบายว่า ยาลดน้ำตาลที่ผู้ป่วยทานไปก่อนหน้านี้ กว่าไตจะขับออกหมดก็ประมาณ 2 วัน หากตรวจอีกคืนนี้ก็จะพบว่าน้ำตาลต่ำอีก ทั้งคู่จึงได้กลับไปห้องฉุกเฉิน DTX=100mg/dl แพทย์ก็ให้กลับบ้านได้ โดยไม่ได้รักษาใดๆ เพิ่มเติม

กรณีที่ 2 กะกะเอา

ผู้หญิงมีอายุ 70 ปี ถูกส่งปรึกษามาจากหอผู้ป่วย มีรูปร่างผอมขาว โดยเมื่อมาถึงโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการซึม คลื่นไส้อาเจียน หายใจเร็วเหนื่อยง่าย โดยแรกรับพบว่า Blood sugar 890 mg/dl, ketone 8 mmol/l จึงคาดว่าผู้ป่วยน่าจะขาดยาอินซูลินมา จากนั้นจึงได้ทำการซักประวัติถึงการฉีดยาอินซูลินของผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยฉีดทุกวัน วันละ 2 ครั้ง ตอนเช้าจะฉีด 24 ยูนิต ส่วนตอนเย็นฉีดอีก 12 ยูนิต จึงสรุปได้ว่าผู้ป่วยจะต้องได้รับการฉีดยาอินซูลินอย่างสม่ำเสมอจริง แต่ปัญหาอยู่ที่ว่า เมื่อผู้ป่วยฉีดอินซูลินอย่างต่อเนื่องแล้วทำไม น้ำตาลในเลือดจึงยังสูงขนาดนี้ ทั้งที่สาเหตุน่าจะมาจากการขาดอินซูลิน จากนั้นพยาบาลจึงถามต่อว่าตอนนี้ยาฉุดอินซูลินที่ได้รับเหลือกี่หลอด ผู้ป่วยตอบว่าเหลือ 5 หลอด ซึ่งเมื่อลองคำนวณดูแล้ว น่าจะเหลือไม่เกิน 1 หลอด จึงได้ทำการประเมินความคลาดเคลื่อนของการฉีดยาของผู้ป่วยต่อ โดยให้ผู้ป่วยสาธิตการฉีดให้ดู เริ่มตั้งแต่ดูดอินซูลิน โดยผู้ป่วยก็ได้เตรียมยาอินซูลินด้วยการเขย่าขวดกลับไปมา จากนั้นใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์เช็ดจุกยาง พร้อมเสียบเข็มได้อย่างถูกต้อง แต่สังเกตพบว่าปริมาณยาที่ผู้ป่วยดูดออกมาจากขวด มีเพียง 5 ยูนิตเท่านั้น ซึ่ง
ผู้ป่วยก็ได้บอกแก่พยาบาลว่า “ มองไม่เห็นหน่วยตัวเลขที่กระบอกฉีดยา ทุกครั้งที่ฉีดก็เลยแค่กะกะเอา ”

กรณีที่ 3 ดูแลแบบองค์รวมหรือไม่

กรณีของเคสที่เป็นเคสซับซ้อนในหัวข้อ “ การดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมนั้นมีหรือไม่? ”  นี่เป็นเคสผู้ป่วยที่เป็นชายร่างอ้วน ผิวคล้ำ เป็นเคสที่เดินทางเข้ามาด้วยการนั่งรถเข็นเพียงคนเดียว เป็นเคสผู้ป่วยเก่าของทางโรงพยาบาลแห่งนี้โดยตรง ถูกส่งเข้ามารักษาตัวด้วยอาการเกิดบาดแผลที่เท้า ในขณะที่กำลังนั่งรอทำแผลนั้นผู้ป่วยก็จะมีการแสดงการเคาะโต้ะ คอยนั่งโยกไปมาเรื่อย ๆ จากประวัติการรักษาตัวล่าสุดก่อนหน้านี้ที่โรงพยาบาลแห่งนี้นั่นคือเมื่อห้าวันที่แล้วพบว่าผู้ป่วยมีประวัติป่วยเป็น NIDDM เป็น HYPERTENSION , Schizophreania และ Hyperlipidnia เคยมีประวัติรักษาตัวด้วยอาการที่หอบ เหนื่อยและได้ถูกวินิจฉัยว่าเป็น Congestive Heart Failure ซึ่งทั้งนี้ทางด้านของพยาบาลก็ได้ทำการซักถามเกี่ยวกับเรื่องของยาที่รับประทานพบว่าทางผู้ป่วยไม่มีการทานยาใด ๆ ไม่ได้รับยาประเภทใดกลับบ้านแต่เมื่อได้ทำการสอบถามกลับไปว่าเพราะเหตุใดถึงไม่ได้มีการรับยาทางผู้ป่วยกลับไม่มีการตอบคำถามใด ๆ กลับมาทั้งสิ้น เมื่อลองเข้าไปค้นประวัติที่เวชระเบียนกลับพบว่าผู้ป่วยมีประวัติได้รับยาที่ใช้สำหรับรักษาโรคเบาหวานไปเป็นที่เรียบร้อยรวมถึงยารักษาโรคความดันโลหิตสูงและยารักษาไขมันในเลือดสูงแต่ยังไม่ได้รับยารักษาโรค Schizophreania แต่อย่างใด เมื่อลองย้อนกลับไปสอบถามที่ส่วนของหอผู้ป่วยก็ได้รับคำตอบในเชิงประมาณว่าผู้ป่วยท่านนี้ไม่ได้มีความสมัครใจที่จะเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล มีความประสงค์ที่จะขอกลับบ้านเท่านั้นและไม่ว่าจะมีการอธิบายเหตุผลใดก็ตามก็จะขอกลับบ้านอย่างเดียว ทางทีมงานที่ทำการดูแลผู้ป่วยจึงต้องให้ทางผู้ป่วยทำการเซ็นลงนามว่าไม่สมัครใจที่จะเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลและนั่นจึงทำให้ทางผู้ป่วยได้กลับบ้านและไม่ได้รับการรักษาใด ๆ ต่อไป

กรณีที่ 4 หาเลข 8 ไม่เจอ

ในกรณีของเคสที่เป็นเคสในหัวข้อ “ เป็นการหาเลข 8 ไม่เจอ ” สำหรับในกรณีนี้เป็นเคสผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 45 ปีเดินทางมาที่คลอนอกเบาหวานด้วยตนเองมาด้วยอาการที่ดูอ่อนเพลียและได้แจ้งกับทางพยาบาลว่าเมื่อช่วงสองวันก่อนมีความรู้สึกราวกับจะตายลงแล้วให้ได้ ฉีดยาครั้งใดราวกับจะขาดใจ รู้สึกหน้ามืดและไม่ค่อยจะมีแรง ทางพยาบาลนั้นอาการที่เป็นนั้นคืออาการ Hypoglycemia จึงได้ลองทำการซักทางผู้ป่วยอีกครั้งว่าก่อนที่จะทำการฉีดอินซูลินนั้นฉีดก่อนที่จะรับประทานอาหารเป็นระยะเวลานานเท่าใด ทางด้านผู้ป่วยก็ได้แจ้งกลับมาว่า ทางตนเองได้รับคำแนะนำมาว่าควรจะต้องมีการฉีดอินซูลินให้ได้ครั้งละปริมาณ 8 ยูนิต ฉีดก่อนที่จะรับประทานอาหารเป็นระยะเวลา 30 นาทีทุกเช้าเย็นแต่ในการปฏิบัติจริงเมื่อมีการฉีดอินซูลินเข้าไปครั้งใดไม่ทันที่จะถอนตัวเข็มออกจากร่างกายก็มีอาการแย่เกิดขึ้นทันทีจนแทบจะทนไม่ไหวเป็นประจำ เมื่อลองตรวจสอบก็พบว่ามีการดูดอินซูลินในปริมาณที่มากกว่าที่กำหนดจึงได้สอบถามว่าทำไมถึงดูดเกินกำหนด ผู้ป่วยจึงตอบมาว่าก็ไม่เห็นว่าที่ส่วนของตัวหลอดจะมีแจ้งเลข 8 เลยที่เห็นก็มีเพียงแค่ 80 เท่านั้นไม่ถูกหรืออย่างไร?

กรณีที่ 5 การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องหรือไม่

สำหรับเคสผู้ป่วยกรณี “ เป็นการดูแลผู้ป่วยที่ต่อเนื่องใช่หรือไม่? ” รายนี้เป็นเคสผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 76 ปีเข้ารับการรักษาตัวและนอนพักอยู่ภายในโรงพยาบาลมาด้วยอาการแขนขาซีกขวานั้นเกิดการอ่อนแรง ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Acute Stoke ผู้ป่วยได้ถูกส่งตัวไปปรึกษาที่คลินิกเบาหวาน ทางด้านของสามีของเคสได้แจ้งว่าทางผู้ป่วยนั้นอยากที่จะขอรักษาตัวที่โรงพยาบาลอย่างนี้จนกว่าที่จะสามารถเดินได้แต่ตอนนี้ทางแพทย์ได้ทำการแจ้งให้กลับไปรักษาตัวที่บ้านต่อนั่นจึงสร้างความกลุ้มใจให้เกิดขึ้นกับพวกเขาในตอนนี้ แล้วอย่างนี้จะต้องทำการดูแลผู้ป่วย ทำการวางแผนการปฏิบัติตัวอย่างไร ทางทีมพยาบาลก็ได้ทำการสอบถามทางด้านสามีของผู้ป่วยว่าอยากจะให้ทางด้านโรงพยาบาลนั้นช่วยเหลือสิ่งใดบ้าง ด้านสามีจึงได้แจ้งกลับมาว่าเขานั้นจะพาทางผู้ป่วยกลับไปบ้านได้เช่นไร ที่บ้านนั้นรถก็ไม่สามารถเข้าถึงได้ จะต้องเดินไปและข้ามสะพานไปอีก 500 เมตร แล้วถ้าเกิดรักษาที่บ้านผู้ป่วยต้องปัสสาวะ อุจาระเขาจะทำเช่นไรจะทำคนเดียวได้อย่างไร แล้วอย่างนี้หากมีการนัดต้องมาตรวจจะทำเช่นไร?

กรณีที่ 6 มีทางเลือกที่ดีกว่าหรือไม่

สำหรับเคสผู้ป่วยกรณีต่อมาเป็นคนสูงอายุ ( 55 ปี ) และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น DM ประเภทที่ 2 เป็น Hypertension เป็น DM Foot ulcer และยังเป็น Ischemic heart disease with Peripheal Arterial Disease ทางผู้ป่วยนั้นได้ทำการร้องขอให้ทางแพทย์ทำเรื่องส่งตัวไปทำส่วนของขาเทียม ทั้งนี้เรื่องนี้ทางแพทย์นั้นได้ทำการแจ้งกับทางผู้ป่วยว่าไม่แนะนำให้ผู้ป่วยทำ เพราะ ผู้ป่วยป่วยด้วยโรคหัวใจอยู่แล้วและหากทำขาเทียม ขาเทียมจะเข้าไปกดที่บริเวณของเนื้อเยื่อจนอาจทำให้เกิดการขาดเลือดได้ และได้เลือกที่จะแนะนำให้เลือกใช้การนั่งรถเข็นแทนจะดีกว่าแต่ทางผู้ป่วยนั้นก็เลือกที่จะต่อรองว่าการที่ได้ใส่ขาเทียมจะเป็นการทำให้เขานั้นสามารถทำกิจกรรมใด ๆ ได้มากยิ่งขึ้น ตอนนี้เขาก็ใช้รถเข็นอยู่แล้ว ทำอะไรก็แสนจะลำบาก การได้มีขาเทียมจะทำให้อะไร ๆ ดีขึ้นได้ ลองส่งเรื่องไปก่อนจะได้หรือไม่แต่หากทางด้านทีมแพทย์ได้ลองทำการปรึกษากันแล้วพบว่าไม่ควรทำก็ไม่เป็นไร!!!

กรณีที่ 7 ซักประวัติครอบครัวแล้วหรือไม่

สำหรับเคสผู้ป่วยกรณีซับซ้อนอีกเคส คือ หญิงสูงอายุ ( 63 ปี ) ได้เข้ามารักษาตัวด้วยการวินิจฉัยเป็น Pneumonia underlying Hypertension ตอนนั้นมาด้วยอาการไข้ ไอ เป็นระยะเวลา 5 วัน ในวันแรกพบว่ามีระดับความดันโลหิตอยู่ที่ 118/64 mmHg ชีพจรอยู่ที่ 96 ครั้งต่อนาที มักจะเกิดอาการกระสับกระส่ายอยู่เป็นระยะ ๆ ไม่ยอมที่จะตอบคำถามใด ๆ จะต้องคอยใช้มือนั้นบีบที่บริเวณขาขวาตลอดเวลา เมื่อลองตรวจที่ขาขวานั้นก็พบว่ามีสีคล้ำมากและ ค่อยข้างที่จะเย็นกว่าอีกข้าง ลองคลำที่ชีพจรบริเวณด้านหลังของเท้านั้นสามารถจับได้แต่ก็เบามาก ดังนั้นจึงได้ลองซักประวัติของผู้ป่วยจากทางน้องสาวเพิ่มเติม พบว่า ผู้ป่วยนั้นมีการบ่นเกิดอาการเมื่อยขาหลังจากที่ไปใช้เครื่องนวดเท้า เครื่องประเภทนี้เป็นเครื่องที่จะต้องวางเท้าลงไปบนเครื่อง เท้าก็จะต้องเกิดการสั่นค่อนข้างแรงและใช้เวลานานเป็นชั่วโมงเลยทีเดียว และในวันถัดมาทางผู้ป่วยตัดสินใจมาโรงพยาบาลตอนที่มาในครั้งนั้นไม่ได้มีการเล่าอาการปวดเหล่านี้ให้ทางแพทย์ทราบเพราะแพทย์ไม่ได้สอบถาม ที่มาครั้งนี้เพราะเริ่มมีอาการไม่รับประทานอาหาร คลื่นไส้จึงมาอีกรอบนั่นเอง

กรณีที่ 8 เพราะกลัวเข็มนี่เอง

กรณีนี้เป็นหญิงที่มีอายุ 86 ปี มีรูปร่างท้วม ผู้ดูแลเป็นผู้พามาตรวจ ซึ่งจากการสอบถามพบว่าผู้ดูแลเป็นผู้ทำหน้าที่ในการฉีดอินซูลินให้กับผู้ป่วย และจากการซักถามก็พบว่าทำได้ถูกต้องตามขั้นตอน จากนั้นเมื่อผู้ดูแลออกไปจากห้องตรวจแล้ว ทางผู้ป่วยก็เล่าให้กับพยาบาลฟังว่า บางมื้อก็ฉีด บางมือก็ไม่ได้ฉีด บางครั้งเขาฉีดอินซูลินให้ตอนมื้อเช้า แต่มื้อเย็นไม่ได้ฉีด พยายามจึงทำการซักถามจากผู้ดูแลอีกครั้ง ก็ได้ความจากผู้ดูแลว่า ฉีดให้วันละครั้งเท่านั้นแหละ เท่านี้ก็ทำใจอยู่ตั้งนาน กลัวเข็มฉีดยามาก

กรณีที่ 9 เรื่องอื่นไม่เกี่ยว

สำหรับกรณีเคสซับซ้อน ” เป็นเรื่องอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องจริงหรือ? ” เคสนี้เป็นผู้ป่วยผู้หญิงอายุ 56 ปี เป็นหญิงรูปร่างสูงมาด้วยโรค Underlying Type 2 DM ซึ่งส่งมาจากทาง OPD MED เพื่อที่จะคุมในเรื่องของเบาหวาน เมื่อผุ้ป่วยนั้นเดินทางมาถึงที่คลินิกเบาหวานผู้ป่วยเริ่มเข้าข่ายซึมเศร้า ( ประเมินจาก 2Q แล้วพบว่าได้ค่าเป็น POSITIVE ) ทั้งนี้ทางผู้ป่วยยังได้เล่าอีกว่าตนเองนั้นไม่อยากที่จะมีชีวิตอยู่ต่อไป มีความรู้สึกกลุ้มใจเป็นอย่างมาก แจ้งกับทางทีม รักษาเสมอว่าตนเองนั้นมักจะมีปัญหาเรื่องของระบบขับถ่ายเป็น 10 ครั้งภายในระยะเวลา 1 ปี แต่ทางผู้รักษาก็ยังคงเฉย ๆกับสิ่งที่บอกไป ให้มาเพียงแค่ยารักษาโรคเบาหวานเท่านั้น มีบางคนที่อาจมองว่าโรคเบาหวานนั้นเป็นเรื่องเดียวที่ควรสนใจในวันนี้เรื่องอื่นไม่ต้องสนใจแต่สำหรับตนเองนั้นมักจะรู้สึกกลุ้มใจในเรื่องระบบขับถ่ายของตนเองเป็นอย่างมาก ปัญหานี้เป็นปัญหาที่ส่งผลทำให้เขานั้นต้องลาออกจากงานเลยทีเดียว ที่ต้องลาออกเนื่องจาก ตนเองนั้นเกิดความเกรงใจต่อเพื่อนร่วมงาน ตนเองเกิดความรู้สึกไม่ดีกับตนเองราวกับตนเองนั้นไปเอาเปรียบเพื่อนร่วมงานทำให้ทางเจ้านายถึงขั้นแจ้งว่าให้ตนเองนั้นไปรักษาตนเองให้หายแล้วค่อยกลับมาเริ่มงานใหม่อีกรอบจะดีกว่า จากที่ได้ทำการตรวจสอบทางเวชระเบียนก็พบว่าทางผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรค IBS มาแล้วเมื่อ 1 ปีก่อนหลังจากที่เคยได้เข้ารับการรักษาในครั้งนั้นเป็นครั้งแรก และก็ไม่เคยที่จะเข้ารับการรักษาส่วนนี้อีกเลย ทางด้านของผู้ป่วยนั้นก็มาตามนัดตรวจทุกครั้งเสมอและทุกครั้งที่มาก็จะได้รับยารักษาโรคเบาหวานเพียงอย่างเดียวเท่านั้นไม่เคยมีครั้งใดขาด ทางด้านพยาบาลจึงได้ทำการส่งตัวผู้ป่วยรายนี้ให้ไปพบกับแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญทางด้านนี้เฉพาะทางเพื่อที่จะเข้ารับการรักษาที่ถูกต้องต่อไป

ผู้ป่วยแต่ละคนล้วนมีความซับซ้อน ซึ่งก็จะต้องได้รับการดูแลผู้ป่วยและจัดการแบบรายบุคคลจึงจะเหมาะสมที่สุด ทั้งนี้ก็เพื่อจะได้แก้ปัญหาของแต่ละคนให้ตรงจุดมากที่สุดนั่นเอง

กรณีที่ 10 พร้อมรับ-ส่งต่อหรือไม่

สำหรับกรณีเคสผู้ป่วยซับซ้อนที่ “ มีการพร้อมรอรับและรอส่งหรือไม่? ” เคสนี้เป็นผู้ป่วยชายที่มีอายุ 72 ปี ถูกส่งมาจากทางด้านคลินิกเวชกรรมมาด้วยลักษณะอาการแขนและขาด้านซ้ายเกิดการอ่อนแรง อาการนี้เป็นมาเป็นระยะเวลานาน 2 วันก่อนมาถึงโรงพยาบาล แรกเริ่มเข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วยจากนั้นก็ถูกส่งต่อมาที่คลีนิกเบาหวาน ทางผู้ป่วยได้เล่าว่าเดิมนั้นตนเคยที่จะรักษาตัวที่โรงพยาบาลในช่วงเวลาหนึ่งแต่ต่อมาทางโรงพยาบาลกลับแจ้งว่าขณะนั้นมีปริมาณคนไข้ที่ค่อนข้างแออัดมากจึงได้ทำการส่งตัวตนเองมาที่คลินิกและหากเกิดมีอาการที่ดูแล้วผิดปกติก็จะให้กลับมาที่โรงพยาบาลใหม่อีกรอบ หลังจากที่ทางผู้ป่วยนั้นรักษาที่ตัวคลินิดแล้วก็ทำการลดนาประเภทยาละลายลิ่มเลือด หยุดทานยามานานถึง 1 ปี แล้วที่เป็นเช่นนี้นั่นเป็นเพราะการหย่ายาไม่ครบใช่หรือไม่?

กรณีที่ 11 ปากกาลืมไส้

ผู้ป่วยอายุ 86 ปี โดยเมื่อ 9 วันก่อนได้มาที่คลินิกเบาหวาน ด้วยภาวะ Hyperglycemia ผล Plasma Glucose 780 mg/dl ได้รับการรักษาด้วย Regular insulin แพทย์สั่งยากลับบ้าน Humulin 70/30 Cartridges 20-0-10 units แต่วันนี้มาในอาการที่ผู้ป่วยอ่อนเพลียมาก ไม่ค่อยมีแรง และได้บอกกับพยาบาลว่าไม่ได้ฉีดอินซูลินเลยเพราะไม่มียาในกล่อง โดยตอนรับยาก็คิดว่ามียาอยู่ในกล่องที่ใส่ปากกาไว้แล้วก็เลยไม่ได้ถาม ซึ่งเมื่อกลับไปถึงบ้านแล้วกลับพบว่าไม่มีหลอดยาอยู่ในปากกา แต่คิดว่าคงไม่เป็นไร เพราะอย่างไรก็รับประทานยาอยู่แล้ว 

กรณีที่ 12 แค่ทัพพีเดียว

สำหรับกรณีเคสผู้ป่วย “ ก็แค่ทัพพีเดียว!!! ” เคสนี้เป็นเคสชายไทยที่อายุ 64 ปี ป่วยเป็นโรคเบาหวานมานานถึง 2 ปี มีผล Fasting Plasma Glucose 81 mg/dl HbA, C มีผล Chelesterol 144 mg/dl, มีผล Triglyceride 299 mg/dl ฯลฯ เมื่อได้ทำการสอบถามเกี่ยวกับประวัติของการทานอาหารนั้นผู้ป่วยนั้นได้ทำการยืนยันว่าตนเองก็ยังคงรับประทานอาหารตามปกติ ทาน 3 มื้อต่อวัน ในแต่ละมื้อก็ทานปริมาณของข้าวทัพพีเดียว ไม่ได้ทานพวกขนมจุกจิกเลย เลือกทานแต่ผลไม้ตามฤดูกาล และยังมีการพยายามที่จะควบคุมอาหารให้เป็นไปตามที่แพทย์และทางพยาบาลได้ให้คำแนะนำอยู่ตลอดเวลา ทางผู้ป่วยบอกว่าทางแพทย์นั้นได้ทำการแนะนำให้ตนเองนั้นทานข้าวในปริมาณที่น้อย ๆ ไว้ รับประทานเพียงแค่ 1 ทัพพีก็เพียงพอแล้ว รับประทานอาหารที่รสชาติไม่จัดเกินไปถ้าจะให้ดีไม่ควรเติมอเครื่องปรุงใด ๆ ลงไปเลย เวลาทานผลไม้ก็ควรทานเพียงแค่ 1-2 ลูก ผู้ป่วยเป็นคนที่อาศัยอยู่วัด ทานเพียง 1 ทัพพีจริงๆ แต่ขนาดทัพพีนี่ใหญ่มาก จากนั้นก็ได้ให้ดูภาพของขนาดทัพพีที่ผู้ป่วยควรทานซึ่งนั่นก็ดูเล็กกว่ามากพอสมควร ทำให้ต่างริ้องอ๋อกันใหญ่และทราบว่าทำไมผู้ป่วยนั้นถึงยังคงมีปริมาณน้ำตาลสะสมที่สูงมากอยู่ดี

กรณีที่ 13 เคร่งไปหรือเปล่า?

สำหรับกรณีเคสผู้ป่วยซับซ้อนต่อมาเป็นหญิงชาวจีนอายุ 75 ปีที่มีอาการป่วยเป็นโรคเบาหวานมานานถึง 20 ปีเลยทีเดียว และที่สำคัญยังมีระดับความดันโลหิตสูงนาน 10 ปี พบว่ามีโรคไตเรื้อรังอันเนื่องมาจากโรคเบาหวานร่วมด้วย เมื่อนำไปตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าได้ผล Microbuminuria ปริมาณ 357 mg/g , มี Triglyceride ปริมาณ 211 mg/dl, มี eGFR ปริมาณ 55 ml/min เข้ามารับการปรึกษาเพื่อที่จะทำการชะลอภาวะเสื่อมของไต เดินทางเข้ามาขอคำปรึกษาเพียงคนเดียวแถมยังไม่สามารถอ่านภาษาไทยได้อีก พอจะฟังภาษาไทยได้บ้าง จำได้บ้าง หลังจากที่ทางทีมผู้ดูแลได้ให้คำอธิบายในเรื่องของโรคประจำตัว วิธีการรักษา ตัวของผู้ป่วยนั้นเกิดความวิตกค่อนข้างมากกว่าตอนแรกมา ทางด้านพยาบาลก็พยายามที่จะให้เสริมพลังแก่ผู้ป่วยเพื่อการดูแลตนเองให้เกิดความรู้สึกที่ดีขึ้น จากนั้นเมื่อเวลาผ่านไปประมาณ 2 สัปดาห์ผู้ป่วยก็ได้กลับมาแจ้งกับทางพยาบาลว่า ได้ลองไปถามแพทย์ที่เป็นแพทย์ตรวจประจำว่าเขานั้นสามารถที่จะรับประทานอาหารแบบเดิมได้ตามปกติได้เลย เดิมที่เคยทานอาการเจในช่วงยามเช้าซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นอาหารประเภทหมัก ประเภทดองและเต้าหู้ประจำ ทางด้านพยาบาลจึงได้อธิบายผลการตรวจไตให้ทางผู้ป่วยทราบซึ่งผลนั้นอาจดูเหมือนจะปกติแต่หากลองคิดที่หน้าที่ที่ไตต้องทำจะพบว่าตอนนี้ไตนั้นก็เริ่ม ที่จะเสื่อม ดังนั้นควรที่จะต้องมีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการทานอาหารใหม่จะดีสุด ควรทานตามแบบที่ได้แนะนำไป การทานแบบเดิมจะยิ่งเป็นการเร่งทำให้ไตนั้นเสื่อมเร็วกว่าเดิมยิ่งขึ้นและทั้งนี้ก็ได้ทำการทบทวนเกี่ยวกับเรื่องของคำแนะนำที่ให้ไปใหม่อีกครั้งหนึ่งทีนี้ดูมีทีท่าว่าผู้ป่วยดูเหมือนจะเริ่มมีความเข้าใจมากยิ่งขึ้นจากที่เคยเป็น

จากนั้นเมื่อผ่านไปอีก 1 เดือนผู้ป่วยกลับมาด้วยสภาพที่ดูแล้วอ่อนเพลียกว่าเก่าเมื่อสอบถามไปกลับพบว่าไม่ได้มีโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้นแต่น้ำหนักกลับลดลงไปถึง 5 กิโลกรัม ที่เป็นเช่นนี้เพราะมีความรู้สึกเครียดและกลัวที่จะต้องมาทำการล้างไตและยังได้พยายามที่จะลดอาหารที่อาจทานไปแล้วเกิดผลต่อไต เชื่อว่าหากทานน้อยไตก็จะทำงานน้อยลงด้วย ทานทุกอย่างที่คิดว่าจะบำรุงไตได้ นั่นจึงทำให้ทางพยาบาลจึงต้องทำการนัดเคสผู้ป่วยรายอื่นที่มีอายุและภาวะเสื่อมของไตในระดับใกล้เคียงกันมาพูดคุยกับผู้ป่วยรายนี้เพื่อที่จะเป็นการเปิดโอกาสให้มีการแลกเปลี่ยนประสบการณ์กันนั่นเอง

กรณีที่ 14 หูตึงกับโรคไต

กรณีผู้ป่วยซับซ้อน แบบอาการหูตึงกับการป่วยเป็นโรคไต เคสนี้เป็นผู้ป่วยชาวไทย อายุ 74 ปีป่วยเป็นโรคเบาหวานมานานถึง 15 ปี ถูกส่งตัวมาเพื่อเข้ารับคำปรึกษาเรื่องของการชะลอภาวะเสื่อมที่บริเวณของไต พบว่า ตัวของผู้ป่วยนั้นมีบริมาณระดับโปรตีนที่รั่วมาทางการปัสสาวะค่อนข้างมาก ผู้ป่วยนั้นเลือกที่จะเดินทางมาคนเดียวแถมยังมีอาการหูตึงอีกด้วย เวลาจะคุยด้วยจะต้องตะโกน จะต้องพูดคุยแบบช้า ๆ นั่นก็เพื่อให้ตัวผู้ป่วยนั้นสามารถที่จะอ่านคำพูดของตัวพยาบาลได้ พยาบาลก็จะคอยให้คำแนะนำแก่ทางผู้ป่วยว่าควรที่จะต้องพาคนที่ดูแลมาด้วยจะดีกว่าด้วยเพราะเกรงว่าทางผู้ป่วยนั้นอาจจะเกิดการจำหรือทราบรายละเอียดของยาหรืออาการ การรักษาที่ไม่ครบถ้วน แต่ทางผู้ป่วยนั้นแจ้งว่าทางสามีนั้นได้เสียชีวิตไปแล้ว ส่วนลูกก็มีอาการหูตึงหมด ทางด้านของลูกชายคนโตนั้นก็เป็นคนที่มีอาการหูตึงน้อยที่สุด ได้แต่งงานไปเรียบร้อยแล้วและแยกครอบครัวไปอยู่ต่างหาก ส่วนลูกสาวอีกสองคนนั้นก็ขายของอยู่กับตนที่บ้าน เวลาจะทำการให้ลูกค้าสั่งอาหารก็จะเลือกให้ลูกค้าจดรายละเอียดแล้วก็ทำตามนั้น ทางด้านพยาบาลจึงได้ทำการติดต่อไปยังทางทีมอายุรแพทย์ที่ดูแลเรื่องโรคไตเพื่อที่จะขอเกี่ยวกับคำปรึกษาในประเด็นนี้ แต่กลับพบว่าทางผู้ป่วยนั้นยังไม่เคยมีประวัติรับยาประเภท Antioten Converting Enzyme Inhibitor และยาประเภท Angiotensin2 Receptor Blocker มาก่อน แถมยังมีการแจ้งกับทางอายุรแพทย์เพิ่มเติมด้วย เพราะ ด้วยปัจจัยที่ทางผู้ป่วยและบุตรนั้นเกิดอาการหูตึงกันทั้งหมดแบบที่ไม่สามารถทราบได้เลยว่าเป็นเพราะสาเหตุใดนั่นอาจจะเป็นสิ่งที่เกี่ยวข้องกับโรค ไตด้วยก็ได้ ทางด้านแพทย์จึงได้ขอนัดให้ลูกทั้งสามคนลองมาเข้ารับการตรวจปัสสาวะดูก่อน เนื่องจากหากผลการตรวจพบว่าเจอโปรตีนมีการรั่วไหลมาทางปัสสาวะนั่นย่อมหมายความว่าอาจเป็นเพราะการเกิดความผิดปกติในส่วนของพันธุกรรมจากการเกิดโกลเมอรูรัสนั่นเอง แต่เมื่อถึงวันตรวจจริงลูกทั้งสามคนไม่พบความผิดปกติใด ๆ

กรณีที่ 15 ปกติดีไม่เห็นเป็นไร

สำหรับกรณีซับซ้อนต่อไป คือ กรณีที่ก็มองเห็นได้ดีไม่ได้เป็นอะไร กรณีนี้เป็นกรณีของหญิงสาวที่อายุ 52 ปี ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงมานานเพียง 3 ปีเท่านั้น เดิมเคยขรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล สามารถที่จะทำการควบคุมระดับความดันโลหิตได้เป็นอย่างดีและยังเคยมีประวัติเข้ารับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการดูแลตนเองเพื่อที่จะชะลอการเสื่อมที่บริเวณไตอีกด้วยซึ่งในเวลาต่อมาก็ได้มีการกำหนดนโยบายกระจายเคสผุ้ป่วยไปยังคลินิกซึ่งเป็นคลินิกด้านในชุมชนนั่นจึงทำให้ผู้ป่วยรายนี้ถูกส่งตัวไปยังที่คลินิกชุมชนในเวลาต่อมานั่นเอง ผู้ป่วยรายนี้มีโรงพยาบาลด้วยอาการเหนื่อยหอบ ไม่สามารถนอนราบได้ มีปริมาณของโปแตสเซียมที่อยู่ภายในเลือดค่อนข้างสูงมาก

มีระดับภาวะของเสียที่อยู่ภายในเลือด ทำให้จำเป็นต้องเข้ารับการล้างไตแบบฉุกเฉินในทันที เมื่อลองทำการสอบถามทางผู้ป่วยก็พบว่าผู้ป่วยนั้นได้กลับไปรักษากับที่คลินิกด้วยการได้รับยาประเภทเดิมและทำการลดยาในบางส่วนที่เคยมีการได้ไปจากทางโรงพยาบาล ผู้ป่วยนั้นเกิดความรู้สึกในทันทีว่ายาที่ได้จากทางคลินิกนั้นไม่เหมือนกับทางโรงพยาบาลจึงได้นำตัวอย่างยาที่เคยได้จากทางโรงพยาบาลไปหาซื้อเองโดยไม่กลับไปยังคลินิกอีกเลย หลังจากนั้นก็ไม่เห็นเป็นอะไร ทุกอย่างดูปกติดี ทานอาหารได้เหมือนเดิมแต่สิ่งที่ไม่เคยทำเลยคือเรื่องของการวัดความดันโลหิตสูง จนต่อมาเริ่มมีอาการบวม ปัสสาวะได้น้อย ทำอะไรเล็กน้อยก็เหนื่อยง่ายจึงมาหาแพทย์ที่โรงพยาบาลอีกรอบจนท้ายที่สุดก็พบว่าเข้าสู่ภาวะไตวายระยะท้ายสุดเสียแล้วจึงจำเป็นต้องเข้ารับการฟอกไตทันที

จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยแต่ละคน ล้วนมีความซับซ้อน ซึ่งก็จะต้องได้รับการดูแลผู้ป่วยและจัดการแบบรายบุคคลจึงจะเหมาะสมที่สุด ทั้งนี้ก็เพื่อจะได้แก้ปัญหาของแต่ละคนให้ตรงจุดมากที่สุดนั่นเอง และเนื่องจากผู้ป่วยแต่ละคนมีกรณีความซับซ้อนที่แตกต่างกันไป จึงต้องทำความเข้าใจและซักถามเพื่อประเมินการแก้ปัญหาพอสมควรเลยทีเดียว

ร่วมตอบคำถามกับเรา

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง 

เอกสารอ้างอิง

ศิริอร สุนธุ, พิเชต วงรอต, สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย, การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์วัฒนาการพิมพ์, 2557. 

ศัลยา คงสมบูรณ์เวช. บำบัดเบาหวานด้วยอาหาร. พิมพ์ครั้งที่ 4 (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ : อัมรินทร์เฮลท์ อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง, 2559. (12), 311 หน้า. (ชุดชีวิตและสุขภาพ ลำดับที่ 113) 1.เบาหวาน 2.โภชนบำบัด 3.การปรุงอาหารสำหรับผู้ป่วย 4.การดูแลสุขภาพตนเอง. 616.462 ศ7บ6 2559.