อาการตัวเขียว
อาการตัวเขียว ( Cyanosis ) คือ อาการที่สามารถพบได้ในเวชปฏิบัติ เป็นอาการที่เนื้อเยื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน จึงทำให้เนื้อเยื่อเกิดการเปลี่ยนหรือมีสีที่คล้ำลง และเมื่อมีภาวะตัวเขียวเกิดขึ้นกับบริเวณเนื้อเยื่อที่อยู่ใกล้กับผิวหนังหรือเยื่อบุที่บริเวณช่องปาก เราจะสามารถสังเกตได้ว่าที่ส่วนของลำตัว ริมฝีปาก มือ เท้า เล็บจะมีการเปลี่ยนเป็นสีเขียวคล้ำ
โดยผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาอาการจะมีทั้งที่เป็นแบบอาการเรื่อรังหรือแบบอาการเฉียบพลันที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบเร่งด่วน ดังนั้นเพื่อการรักษาที่การวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้องแล้ว ต้องทำการซักประวัติหรือทำการตรวจร่างกาย เพราะการซักประวัติและการตรวจร่างกายจะสามารถช่วยให้แพทย์ทำการวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้อง พร้อมทั้งระบุแนวทางรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ป่วยภาวะตัวเขียวที่เข้ามารักษาได้
สาเหตุของอาการเขียว
อาการเขียวมีสาเหตุหลายอย่างซึ่งอาจจะเกิดขึ้นเฉพาะที่จากการฟกช้ำ พรายย้ำ โรคผิวหนัง การตีบตันของหลอดเลือดเฉพาะที่ หรือจากสาเหตุอื่นๆ หรืออาการเขียวอาจจะเกิดขึ้นทั่วร่างกายจากการขาดออกซิเจนหรือขาดอากาศหายใจ โรคปอด โรคหัวใจ ได้รับสารพิษ หรือสาเหตุอื่นๆ
1. เขียวเพราะขาดออกซิเจน (cyanosis) : เกิดจากฮีโมโกลบินอยู่ในสภาพที่ขาดออกซิเจนเป็นจำนวนมาก จึงทำให้เม็ดเลือดแดงจะเปลี่ยนจากสีแดงสดเป็นสีแดงดำ หรือสีม่วง ซึ่งอาจพบได้ทั่วร่างกายหรืออวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่ง
2. เขียวเพราะฟกช้ำ (bruise) : เมื่อส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกายถูกกระทบกระแทกแรงๆ ส่วนนั้นอาจเกิดเป็นรอยฟกช้ำเห็นเป็นสีเขียวได้ เนื่องจากมีเลือดออกอยู่ใต้ผิวหนัง
3. เขียวเพราะพรายย้ำ (purpura) : พรายย้ำ คือ การมีเลือดออกใต้ผิวหนัง ซึ่งอาจเกิดจากเลือดแข็งตัวยาก เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังไม่แข็งแรง เช่น ในคนชรา ในสตรีบางคนที่มักเป็นรอยจ้ำเขียวๆ ตามแขนขา เป็นต้น
4. เขียวเพราะสาเหตุอื่นๆ เช่น ปาน โรคผิวหนังบางชนิด ภาวะถูกพิษ เป็นต้น
การแบ่งระดับหรือประเภทของภาวะตัวเขียว ( Definition and Classification )
ภาวะตัวเขียว หมายถึง ภาวะความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดงต่ำ ( Arterial oxygen desaturation ) โดยเมื่อมีภาวะตัวเขียวจะตรวจพบว่ามีค่า Arterial oxygen saturation ( SaO2 ) ต่ำกว่าร้อยละ 85หรือมีระดับปริมาณของฮีโมโกลบินที่ปลดปล่อยออกซิเจนออกไปแล้ว(Absolute level of deoxyhemoglobin)ที่กลับมาจับตัวกับคาร์บอนไดออกไซต์ ( Carbon dioxide ) โดยที่บริเวณเส้นใยกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ในการรับส่งเซลล์เม็ดเลือดแดงเพื่อทำการแลกเปลี่ยนออกซิเจน ( Oxygen )กับคาร์บอนไดออกไซด์( Carbon dioxide ) หรือที่เรียกว่าบริเวณร่างแหแคปปิลารี่ ( Capillary beds ) มีค่ามากกว่า 5 g/100 mL สำหรับกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะซีด ( Anemia ) เมื่อทำการตรวจจอาจพบว่า ค่า Arterial oxygen saturation ( SaO2 ) มีค่าต่ำกว่า 85% แต่ผู้ป่วยยังไม่มีการแสดงภาวะเขียวออกมา เนื่องจากค่า Absolute level of deoxyhemoglobin ที่อยู่ในบริเวณ capillary bed มีค่าต่ำ ดังนั้นจึงสามารถทำการแบ่งภาวะเขียว ( Cyanosis ) ออกเป็น 2 แบบ ด้วยกัน คือ
1.อาการเขียวบริเวณส่วนกลาง ( Central cyanosis )
อาการตัวเขียว คือ ภาวะนี้เมื่อทำการตรวจร่างกายจะพบว่าร่างกายมีภาวะเขียวที่บริเวณผิวหนังและเยื่อเมือกบุ ( mucous membrane ) เช่น บริเวณลิ้น ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ Central Cyanosis มีอยู่ด้วยกันหลายปัจจัย คือ
1.1 ภาวะความดันบรรยากาศลดลง ( Decreased atmospheric pressure ) เกิดขึ้นเมื่อต้องขึ้นไปอยู่ในพื้นที่สูง ( High Altitude ) และสามารถเริ่มพบอาการได้ที่ระดับความสูงมากกว่า 2,500 เมตรหรือ8,000 ฟุตจากระดับน้ำทะเล และที่ความสูงประมาณ 5,000 เมตรหรือ16,000 ฟุตจากระดับน้ำทะเล เมื่อทำการวัดค่า FiO2 ที่บริเวณดังกล่าวจะมีค่าประมาณ 85 mmHg ค่าออกซิเจนในถุงลมปอด ( Alveolar PO2 หรือPaO2 ) ควรมีค่าอยู่ที่ประมาณ 50 mmHg และค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดง ( Arterial oxygen saturation หรือ SaO2 ) มีค่าอยู่ที่ประมาณร้อยละ 75 ซึ่งจะทำให้ร้อยละ 25ของฮีโมโกบิน ( Hemoglobin ) ที่อยู่ในหลอดเลือดที่นำเลือดออกจากหัวใจ ( Arterialblood ) กลายเป็นสารอินทรีย์ที่เป็นตัวให้อิเล็กตรอน ( Reduce form ) จึงส่งผลให้ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดงต่ำลง
1.2 ภาวะPulmonary Function Impaired pulmonary function
ที่การกำซาบหรือเกิดจากกระบวนการขนส่งสารอาหารของเลือดแดงจากหลอดเลือดแดงไปยังแขนงหลอดเลือดฝอยในเนื้อเยื่อ ( Perfusion ) ของไม่สามารถทำการระบายหรือ unventilated หรือ poorly ventilated areas หรือภาวะที่ผู้ป่วยหายใจลดลง ทำให้ปริมาณของคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงส่งผลให้ปริมาณของออกซิเจนที่อยู่ในถุงลมปอด ( PAO2 ) มีค่าลดลง ( Alveolar Hypoventilation ) จัดเป็นสาเหตุที่ส่งผลให้เกิดภาวะเขียวได้บ่อยมาก ซึ่งภาวะตัวเขียวที่เกิดขึ้นมีการเกิดได้ 2 แบบ คือ
1.2.1 แบบเฉียบพลัน เช่น ภาวะ extensive pneumonia, pulmonary edema หรือโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดปอด ( Pulmonary Embolism )
1.2.2 เกิดแบบเรื้อรัง เช่น ภาวะถุงลมโป่งพอง ( Emphysema ) ที่เป็นแบบเรื้อรัง ( Chronic ) มักพบว่าผู้ป่วยจะมีอาการนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) และการที่ร่างกายได้รับสารกระตุ้นที่ใช้ในการสร้างเม็ดเลือดเพิ่มสูงขึ้น ( Secondary Polycythemia ) ร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ( Chronic obstructive pulmonary disease หรือ COPD ) และ obliteration of the capillary vascular bed ที่ทำให้กระแสเลือดไม่สามารถไปหล่อเลี้ยงที่บริเวณ underventilated areas จึงไม่ทำให้เกิดภาวะ Central cyanosis
1.3 ภาวะ Shunting of systemic venous blood into arterial circuit
ที่มีสาเหตุเกิดจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital Heart Disease ) เป็นชนิดที่มีภาวะ Central cyanosis เพราะว่าในสภาวะปกติการไหลเวียนของเลือดจะมีการไหลจากที่ที่มีความดันสูงกว่าไปสู่บริเวณที่มีความดันที่ต่ำกว่า ( higher pressure to lower pressure region ) แต่ทว่าในผู้ที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital Heart Disease ) ที่มี right to left shunt เกิดขึ้นร่วมกับการอุดตันที่บริเวณส่วนปลาย ( obstructive lesion distal downstream to defect ) เช่น tetralogy of Fallot ( ventricular septal defect และ pulmonary outflow tract obstruction ) ซึ่งอาจมีภาวะความดันโลหิตภายในหลอดเลือดที่เข้าสู่ปอดสูง ( elevated pulmonary vascular resistance ) เกิดขึ้นร่วมได้ ดังนั้นความรุนแรงที่เกิดขึ้นจากภาวะเขียวของ tetralogy of Fallot จะมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของ pulmonary outflow tract obstruction ด้วย
1.4 ภาวะกลุ่มอาการไอเซนเมนเกอร์ ( Eisenmenger syndrome )
ภาวะซึ่งเกิดจากการที่ภาวะทางเชื่อมจากซ้ายไปขวาที่เกิดจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดทำให้เกิดการไหลของเลือดไปยังหลอดเลือดของปอดมากจนทำให้มีความดันหลอดเลือดพัลโมนารีสูง ซึ่งเป็นภาวะ pulmonary vascular obstructive disease ที่เกิดจาก large preexisting left-to-right shunt เช่น large PDA large VSD, large ASD ที่เกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดในปอดมีการเปลี่ยนแปลง ( pulmonary vasculature remodeling ) ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะ pulmonary artery pressures สูงขึ้นได้ จึงทำให้มีค่าเท่ากับค่า systemic levels และทิศทาง ( direction ) ของ flow ส่งผลให้ร่างกายภาวะ bidirectional หรือ right to left
1.5 ภาวะ Differential cyanosis
คือ ภาวะเขียวที่เกิดขึ้นที่บริเวณกระดูกระยางค์ส่วนล่าง ( Lower Extremities ) หรือกระดูกของขามีทั้งหมด 62 ชิ้น แต่จะไม่เกิดขึ้นกับบริเวณกระดูกระยางค์ส่วนบน ( Upper Extremities ) หรือกระดูกของแขนที่มีทั้งหมด 64 ชิ้น ซึ่งภาวะเขียวนี้สามารถพบได้ในผู้ป่วยโรคโรคหลอดเลือดหัวใจเกิน ( Patent ductus arteriosus: PDA ) ที่เป็นความผิดปกติในส่วนของหลอดเลือดดักตัส-อาร์เทอริโอซัส ( ductus arteriosus ) ที่ทำหน้าที่เชื่อมระหว่างส่วนของหลอดเลือดแดงใหญ่และส่วนของหลอดเลือดปอด มีการเปิดอยู่หรือมีการปิดไม่สนิท ซึ่งมักเกิดร่วมกับภาวะความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง ( pulmonary arterial hypertension, PAH ) ซึ่งเป็นภาวะที่ความดันเฉลี่ยของหลอดเลือดแดงในปอด ( mPAP ) มีค่าเท่ากับหรือมีค่าสูงกว่า 25 มม. หรือร่วมกับ right to left shunt ได้เช่นกัน
ภาวะความผิดปกติในเชิงคุณภาพ ( abnormal hemoglobin ) เช่น ภาวะเมทฮีโมโกลบินในเลือด ( Methemoglobinemia ), Sulfhemoglobinemia ซึ่งภาวะเขียวที่พบนั้นไม่ได้มีสาเหตุจากความผิดปกติของระบบไหลเวียน ( Circulation ) หรืออัตราการหายใจ ( Respiratory ) และเมื่อทำการตรวจร่างกายก็จะไม่พบภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) อีกด้วย หรือในผู้ป่วยที่เลือดมีเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำตาล เมื่อมีการสัมผัสกับอากาศภายนอกจะเรียกภาวะที่เกิดขึ้นนี้ว่า “ Methemoglobinemia ”
อาการเขียวเมื่อทำการตรวจร่างกายจะพบว่าร่างกายมีภาวะเขียว ที่บริเวณผิวหนังและเยื่อเมือกบุ
2.อาการเขียวบริเวณส่วนปลาย ( Peripheral cyanosis )
อาการเขียวบริเวณส่วนปลาย คือ ภาวะเขียวที่เมื่อทำการตรวจร่างกายแล้วจะพบว่าพื้นที่ที่เกิดภาวะเขียวจะเกิดขึ้นเฉพาะพื้นที่ที่มีอุณหภูมิต่ำ ( cool areas ) เช่น บริเวณเนื้อใต้เล็บ ( nail beds ), จมูก ( nose ), แก้ม ( cheeks ), ติ่งหู ( earlobes ) และบริเวณผิวด้านนอกของลิมฝีปาก ( outer surface of lips ) เป็นต้น ซึ่งการนวดหรือการเพิ่มความอบอุ่นให้กับบริเวณดังกล่าวจะสามารถช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่บริเวณส่วนปลาย ( peripheral blood flow ) จึงช่วยลดอาการหรือทำให้ภาวะเขียวบริเวณส่วนปลายหายได้ แต่สำหรับภาวะเขียวส่วนกลาง ( Central cyanosis ) จะไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการดังกล่าวให้หายได้ ซึ่งสาหตุของภาวะเขียวส่วนปลาย ( Peripheral cyanosis ) เกิดเนื่องจาก
2.1 การที่บริเวณหรืออวัยวะดังกล่าวมีการสัมผัสกับสิ่งขอที่มีความเย็นจัด เช่น น้ำแข็ง หิมะ เป็นต้น หรือสัมผัสกับอากาศเย็นเป็นระยะเวลานาน
2.2 ภาวะบีบตัวของหลอดเลือดหรือการตีบของหลอดเลือด ( vasoconstriction ) เนื่องจากภาวะของกลไกในการชดเชย ( compensatory mechanism ) ในกรณีที่ปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที ( cardiac output ) มีปริมาณลดลง
2.3 ภาวะที่เส้นเลือดมีการอุดตันของหลอดเลือดแดงจากการมีสิ่งแปลกปลอมไหลไปตามกระแสเลือดและเข้ามาอุดหลอดเลือด ( embolus )
2.4 ภาวะที่เส้นเลือดมีการบีบรัดตัว ( arteriolar constriction ) เช่น cold induce vasospaem หรือโรคเรเนาด์ทุติยภูมิ ( Raynaud’s phenomenon ) เป็นต้น
2.5 ภาวะที่เส้นเลือดดำเกิดการอุดตันจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น การอักเสบของหลอดเลือดดำ ( Thrombophlebitis ) เป็นต้น
ภาวะตัวเขียว หมายถึง ภาวะความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบิ่นในหลอดเลือดแดงต่ำ เป็นอาการที่เนื้อเยื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน จึงทำให้เนื้อเยื่อเกิดการเปลี่ยนหรือมีสีที่คล้ำลง
การประเมินอาการของผู้ป่วย
การประเมินอาการของผู้ป่วยเพื่อทำการวินิจฉัยถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเขียวสมารถทำได้ดังนี้
1.การสอบประวัติ โดยเฉพาะ Timming of the onset of cyanosis เช่น ให้ทำการซักประวัติว่าเกิดภาวะเขียวตั้งแต่แรกเกิดหรือไม่ เพราะว่าถ้าเป็นเช่นนั้นแล้ว สาเหตุของการเกิดภาวะเขียวที่เกิดขึ้นจะเกิดเนื่องจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital heart disease ) เป็นต้น
2.ทำการวินิจฉัยเพื่อแยกชนิดของภาวะตัวเขียวแบบ Peripheral cyanosis และแบบ Central cyanosis ออกจากกัน โดยทำการวิเคราะห์หาสาเหตุจากพยาธิสภาพของระบบหายใจ หรือระบบไหลเวียนเลือด
3.ทำการตรวจร่างกาย ซึ่งมักจะเริ่มต้นด้วยการค้นหาภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) เพื่อช่วยในการวิเคราะห์และหาความสัมพันธ์กับโรค Congenital heart disease with right to left shunt หรือโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ( pulmonary disease ) เช่น โรคฝีในปอด ( lung abscess ), การผ่าตัดทาเส้นเลือดล้างไตในปอด ( pulmonary arteriovenous fistulae ) เป็นต้น เพราะภาวะตัวเขียวแบบ Central cyanosis จะมีพบภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) แต่ที่ภาวะเขียวแบบ Peripheral cyanosis จะไม่สามารถพบภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) นั่นเอง
4.การตรวจเลือด เพื่อช่วยทำการวิเคราะห์และแยกภาวะ Methemoglobinemia และตรวจวัดค่าภาวะที่ระดับออกซิเจนในเลือดแดง ( PaO2 ) และความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบิ่นในหลอดเลือดแดง ( Arterial oxygen saturation / SaO2 )
ภาวะเขียว ( Cyanosis ) หรือ ภาวะความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดงต่ำ ( Arterial oxygen desaturation ) เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาจำเป็นต้องได้รับการซักประวัติและทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัยและแยกภาวะเขียวที่เกิดขึ้นว่าเป็น
1.ภาวะเขียวแบบส่วนกลาง ( Central cyanosis ) ที่เป็นอันตรายต่อร่างกายต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ไม่เช่นนั้นอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต
2.ภาวะเขียวแบบส่วนปลาย ( Peripheral cyanosis ) ที่มีความรุนแรงน้อยกว่าภาวะเขียวแบส่วนปลาย ซึ่งสามารถรักษาด้วยการนวดหรือการเพิ่มความอบอุ่นกับบริเวณดังกล่าว อาการเขียวก็จะหายไปได้เอง
การวิเคราะห์และตรวจร่างกายจะช่วยให้แพทย์สามารถทำการแยกประเภทและทราบถึงสาเหตุที่แท้จริงของภาวะเขียวที่เกิดขึ้นว่าเกิดจากพยาธิสภาพทางระบบหายใจหรือความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด ซึ่งเมื่อทราบสาเหตุแล้วจึงจะสามารถออกแบบแนวทางการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ป่วยต่อไป ดังนั้นเมื่อมีภาวะเขียวเกิดขึ้นอย่างนิ่งนอนใจและปล่อยนาน ควรรีบพาผู้ป่วยไปพบแพทย์ในทันทีเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม
เอกสารอ้างอิง
ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ และคณะ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2560.
