อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร

อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ( Gastrointestinal Bleeding )

อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ( Gastrointestinal Bleeding ) เป็นภาวะอาการของโรคที่พบบ่อย มีต้นตอและร่องรอยของอาการมาจากหลายสาเหตุ เช่น จากความเครียด จากอาหารที่ไม่ถูกสุขลักษณะ การขับถ่ายที่ไม่เป็นเวลา ที่สำคัญอาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ดังกล่าวอาจเป็นสัญญาณของโรคร้ายแรงได้

อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร คือ

Ligament of Treiz คือ ภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนนบ โดยใช้กายวิภาค

Obscure Overt Gastrointestinal Bleeding คือ การแสดงอาการว่ามีเลือดออกในทางเดินอาหาร เช่น การถ่ายดำ การถ่ายเป็นเลือดสด ๆ แต่เมื่อมีการส่องกล้องทางกระเพาะและทางลำไส้ใหญ่แล้วไม่พบร่องรอยของโรค

Obscure Occult Gastrointestinal Bleeding คือ การที่ผู้ป่วยมาพบนายแพทย์เนื่องจากตรวจพบว่ามี stool occult blood หรือภาวการณ์มีโลหิตจางแบบขาดธาตุเหล็ก

จากผลของการวิจัยได้พบว่า อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร จะมีอาการที่รุนแรงและแตกต่างกันขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เลือดออกว่าจะอยู่ส่วนใดของลำไส้ หรือช่องท้อง ไว้ดังนี้

อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนต้น อาจมีอาการเริ่มต้นด้วยการอาเจียนเป็นเลือด หรือเป็นสีน้ำกาแฟใส่นม สำหรับกลุ่มที่มีการอาเจียนเป็นเลือด สาเหตุสำคัญที่มักพบได้บ่อยมักเกิดจากการเป็นแผลในกระเพาะอาหาร ส่วนสาเหตุรองเกิดจากเป็นแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น โดยเฉพาะอาจพบว่าหลอดอาหารมีความผิดปกติ เช่น มีเส้นเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งพอง หรือปริแตกออก จึงเป็นสาเหตุของอาการเลือดออกได้ ส่วนอาการอื่น ๆ ที่อาจพบและบ่งบอกว่ามีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น เช่น การถ่ายเป็นสีดำ มีลักษณะเหลวคล้ายกับยางมะตอย มีกลิ่นเหม็นมาก เป็นต้น

อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนล่าง มีอาการเริ่มต้นจากการถ่ายเป็นเลือดสด ๆ หรืออาจไม่มีอาการที่ชัดเจนมากนัก แต่มาพบแพทย์ด้วยอาการอื่น เช่น มีอาการที่อ่อนเพลีย คล้ายกับหน้ามืด หรือเป็นลมเป็นลม และเหนื่อยง่าย เป็นต้น ทางเดินอาหารส่วนล่างก็คือส่วนที่เป็นตอนปลายของลำไส้ใหญ่ มักจะเกิดกับกลุ่มคนที่มีอายุมาก สาเหตุส่วนใหญ่อาจมาจากภาวะของถุงลำไส้โป่งพอง ซึ่งทำให้เกิดเลือดออกได้ง่าย และสิ่งที่เป็นอันตรายมากคืออาจเป็นสัญญาณของโรคร้ายมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้

สาเหตุหลักของการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร

การเกิด อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนบนและล่างอาจมีสาเหตุมาจาก มะเร็งลำไส้ใหญ่  ( diverticultitis colon cancer ) หรือ เกี่ยวกับถุงลมอัมพาต ( diverticultitis polyps ), อาการที่ลำไส้ใหญ่บวม ( colitis ), โรคเลือกคั่งในช่องท้อง ( ischemic colitis ), ติดเชื้อ IBO, และ โรคลำไส้ใหญ่อักเสบที่ไม่ติดเชื้อ ( non-infectious colitis, angioectasia, postpolypectomy ), เกิดจากแผลพุพอง ( rectal ulcer ), รีดสีดวงทวาร ( hemorrhoids ), เกิดจากแหล่งที่ไม่ระบุรายละเอียด ( unspecified anorectal source ), เกิดจากการฉายแสง หรือรัศมี ( radiation colitis ) และอื่น ๆ
ส่วนสาเหตุของการปิดบังการไหลเวียนของเลือดในทางเดินอาหาร ( obscure overt gastrointestinal bleeding ) ได้แก่

1. ระบบทางเดินอาหารส่วนบน ( Upper gastrointestinal tract ) ซึ่งอาจเกิดจากการเกิดบาดแผลของคาเมรอน ( Cameron’s lesions ), บาดแผลของ dieulafoy ( Dieulafoy’s lesions ), กระเพาะอาหาร antral และหลอดเลือด ectasia ( gastric antral vascular ectasia )

2. ลำไส้เล็ก ( small intestina ) อาจเกิดได้จาก angioectasias, หลอดเลือดบริเวณช่องทวาร ( aortoenteric fistula ), บาดแผลของ dieutifoy’s ( dieutlfoy’s lesion ), diverticulosis, Meckel’s diverticulum, เนื้องอก ( neoplasm ), โรคตับอ่อนหรือทางเดินน้ำดี ( pancreatic or biliary disease ), แผลในกระเพาะอาหาร ( ulceration )

3. ลำไส้ใหญ่ ( Cooon ) อาจเกิดจาก angioectasias, diverticulosis, รีดสีดวงทวาร ( hemorrhoids ), และ varices

สาเหตุที่ไม่แน่ชัดของเลือดออกในทางเดินอาหาร ( obscure occult gastrointestinal bleeding ) ได้แก่

1. ภาวะอุจจาระบวกเลือดเข้าโดยปราศจากภาวะโลหิตจางที่ขาดธาตุเหล็ก ( positive stoolovvult blood without iron deficiency anemia ) อาจแบ่งได้เป็นบริเวณทางเดินอาหารส่วนบน ( upper GI tract ) ซึ่งอาจเกิดได้จาก esophagitis, โรคกระเพาะอาหาร ( gastritis ), แผล ( ulcers ) และที่บริเวณปลายลำไส้ใหญ่ ( colon ) ซึ่งอาจเป็นสาเหตุใหญ่ของโรคมะเร็ง ( large ad enom cancer ) ได้

2. ภาวะโลหิตจางเนื่องจากการขาดธาตุเหล็ก ( iron deficiency anemia ) ซึ่งอาจเกิดได้จากภาวะของโรคมะเร็ง ( GL malignancues ), การติดเชื้อ H. pylori infection, โรค Celiac disease, การผ่าตัดบายพาสกระเพาะอาหาร

การซักประวัติผู้ป่วย อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร

1. ตรวจซักอาการของเลือดออกด้วยลักษณะต่าง ๆ

2. ตรวจหาปัจจัยการเกิดแผลในการเพาะอาหารทั้งหมด ทั้งด้านพฤติกรรม การใช้ยา และกิจกรรมสุ่มเสี่ยงต่างๆ

3. ตรวจวัดความถี่ของการอาเจียนก่อนที่จะอาเจียนออกมาเป็นเลือดสด ๆ อาจบอกถึงอาการของอวัยวะฉีกขาดภายใน ซึ่งต้องเข้าสู่การตรวจอย่างละเอียดต่อไป

4. ตรวจสอบว่าเคยมีประวัติผ่าตัดเส้นเลือดใหญ่บริเวณช่องท้องมาก่อนหรือไม่ ซึ่งอาจเกิดผลข้างเคียงทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันได้

5. ตรวจสอบประวัติเกี่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบ หรือโรคตับเรื้อรัง

6. ตรวจสอบประวัติการเกิดภาวะรังไข่อักเสบ ( radintion enteritis หรือ proctocolitis ) การเกิดมะเร็งปากมดลูก มะเร็งต่อมลูกหมาก หรือการได้รับรังสีเพื่อการรักษาบริเวณช่องท้อง

7. ตรวจสอบประวัติอาการปวดท้องที่เคยเป็น ตลอดจนการเจ็บช่องอกต่างๆ

การตรวจและวินิจฉัยอาการ

1. ให้พิจารณาจากประวัติโดยรวมของผู้ป่วย และรายละเอียดเชื่อมโยงที่คาดว่าเกี่ยวข้องทั้งหมด

2. ตรวจอุจจาระ ให้ทำในกรณีเลือดออกเวลาขับถ่าย หรือสงสัยว่าอาจมีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนล่าง อาจต้องตรวจอุจจาระเพื่อดูว่ามีเลือดออกในลำไส้จริงหรือไม่ การตรวจอุจจาระส่วนใหญ่จะให้ตรวจในผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป เพื่อหาความเสี่ยงของโรคมะเร็วลำไส้ใหญ่

3. การส่องกล้องดูทางเดินอาหาร ในกรณีมี อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนบน จะส่องกล้องผ่านเข้าทางปาก ซึ่งสามารถตรวจสอบได้หลายอวัยวะ ตั้งแต่หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น หากพบว่ามีเลือดออกทางเดินอาหารส่วนล่าง จะต้องส่องกล้องเข้าทางทวารหนักเพื่อตรวจสอบลำไส้ใหญ่ เพื่อดูว่ามีร่อยรอยของโรคที่เป็นสาเหตุทำให้เลือดออกหรือไม่ ถ้ามีจะอยู่ที่ใด และสามารถรักษาได้ทันทีหรือไม่

4. การตรวจลักษณะของอุจจาระที่ขับถ่ายตามปกติ อีกวิธีหนึ่งในการตรวจเพื่อช่วยให้รู้เท่าทันได้ว่า มีอาการผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินอาหารหรือไม่ ซึ่งเป็นวิธีที่สามารถทำได้ด้วยตนเอง นั่นก็คือการสังเกตสีของอุจจาระ ซึ่งจะบอกถึงสุขภาพของผู้เป็นเจ้าของได้เป็นอย่างดี เช่น สีเหลืองอมเขียว ซึ่งเป็นสีของกากอาหารและน้ำดี ผู้ที่มีสุขภาพปกติส่วนใหญ่จะมีอุจจาระเป็นสีนี้ แต่สีของอุจจาระก็จะสามารถเปลี่ยนไปได้ตามอาหารที่เรากินเข้าไป เช่น ถ้ากินอาหารที่มีสีดำ เช่น น้ำอัดลมที่มีสีดำ หรือเนื้อสัตว์ เลือดสัตว์ที่ผสมอยู่ในเนื้อ ก็มักจะส่งผลให้อุจจาระมีสีคล้ำขึ้น หรือค่อนข้างเป็นสีดำได้เช่นกัน

อุจจาระเป็นสีเขียวกว่าปกติ : อาจสันนิษฐานไว้ก่อนได้ว่าอาจมีอาการท้องเสีย ทำให้ลำไส้ต้องบีบตัวมากกว่าธรรมดา และทำให้อาหารที่กินเข้าไปไหลลงสู่ลำไส้ใหญ่เร็วขึ้น ทำให้ร่างกายผลิตน้ำดีไม่ทัน เนื่องจากอาหารเหล่านั้นไหลได้เร็วกว่าน้ำดี ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้การย่อยอาหารไม่สมบูรณ์ เช่น อาหารประเภทไฟเบอร์ หรือเส้นใย ที่เป็นอาหารย่อยง่ายและไหลผ่านลำไส้ได้อย่างรวดเร็วโดยอาจไม่ผ่านการย่อยจากน้ำดี จึงทำให้อุจจาระมีสีเขียวกว่าปกติก็ได้

อุจจาระมีสีดำ : ลักษณะเหลว มีส่วนคล้ายยางมะตอย มีกลิ่นคาวมาก อาจสันนิษฐานไว้ก่อนได้ว่าจะมีแผลในกระเพาะอาหารส่วนต้น ซึ่งอาจพบได้ในผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก และมีอาการเลือดออกที่กระเพาะอาหาร หรือรวมถึงผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหารก็มีโอกาสถ่ายออกมาเป็นลักษณะนี้ได้เช่นกัน สีดำของอุจจาระเช่นนี้มักเกิดจากอาการเลือดออกและถูกร่างกายย่อยก่อนที่จะถ่ายออกมาเป็นอุจจาระจึงทำให้อุจจาระมีสีดำได้

อุจจาระเป็นสีดำแดง : อาจสันนิษฐานได้ว่าอาจมีบาดแผล หรือมี อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนล่าง ทำให้เลือดยังไม่ถูกย่อย จึงทำให้มีสีแดงของเลือดปนออกมาให้อุจจาระ

อุจาจาระเป็นสีซีด : อาจเกิดจากภาวการณ์อุดตันของท่อน้ำดี ซึ่งมักพบมากในผู้ที่เป็นมะเร็งบริเวณตับอ่อน หรือมะเร็วที่ท่อน้ำดี สีของอุจจาระที่ว่าซีด ต้องสังเกตว่าซีดคล้ายสีของเผือก คือต้องซีดอย่างมาก

อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ( Gastrointestinal Bleeding ) เกิดจากความเครียด อาหารที่ไม่ถูกสุขลักษณะ การขับถ่ายที่ไม่เป็นเวลา หรือเป็นสัญญาณของโรคร้ายแรง

กระบวนการรักษา

หากพบร่องรอยของโรคมีแนวโน้มว่าจะทำให้เลือดออกได้อีก และสามารถให้การรักษาทันทีจากการส่องกล้อง ซึ่งมีหลายวิธีขึ้นอยู่กับรอยของโรคที่เป็น ถ้าเป็นแผลและมีลักษณะที่เป็นเส้นเลือด อาจทำการรักษาด้วยการฉีดยา ใช้ความร้อนจี้ หรืออาจใช้คลิปหนีบบริเวณที่อาจมีเลือดออกไว้ จะอย่างไรก็ตามโอกาสส่องกล้องอาจไม่สำเร็จก็มีบ้าง แต่เป็นไปได้น้อยเพียงร้อยละ 10 แต่ก็ยังมีทางเลือกอื่น ๆ ที่ปลอดภัยให้เลือกอีก คือ ใช้วิธีเอกซเรย์เพื่อดูตำแหน่ง เพื่อจะได้เข้าไปทำการอุดรอยที่ทำให้เลือดออกให้หยุดได้ ส่วนเรื่องการผ่าตัดแพทย์จะทำการพิจารณาให้เป็นขั้นตอนสุดท้าย หรือจากกรณีที่ให้การรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล และโรคที่เป็นอาจรุนแรงมาก

จะทำอย่างไรเพื่อไม่ให้มีเลือดออกในลำไส้

1. ห้ามซื้อยาแก้ปวดมากินเองเมื่อมีอาการ ปวด เช่น ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เนื่องจากอาจส่งผลไปทำลายเยื่อบุกระเพาะอาหารได้

2. สำหรับผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ขอแนะนำให้ทำการส่องกล้องเพื่อหามะเร็งลำไส้ใหญ่เสียแต่เนิ่น ๆ ทุกปี

3. ควรดื่มน้ำสะอาดไห้ได้วันละ 1-1.5 ลิตร จะช่วยไม่ให้ท้องผูก และถ่ายอุจจาระได้ง่าย หากไม่สามารถดื่มน้ำได้เพียงพอ ร่างกายจะดึงน้ำจากอุจจาระกลับคืน ทำให้อุจจาระแข็งถ่ายลำบาก

4. เลือกทานอาหารที่มีกากใย หรืออาหารประเภทเส้นใย และฝึกการขับถ่ายให้เป็นเวลาทุกเช้า ควรทานอาหารเช้าหรืออาหารรองท้องเล็กน้อยก่อนที่จะเข้าห้องน้ำเพื่อการถ่ายสักประมาณ 5-10 นาที ซึ่งจะทำให้การถ่ายได้ง่ายขึ้น เพราะทำให้การบีบตัวของลำไส้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น ช่วยให้การขับถ่ายง่ายและเป็นปกติดี

รูปแบบการตรวจร่างกายแบบเฉพาะเจาะจง

1. การตรวจสัญญาณชีพ ต้องทำการประเมินว่ามีการสูญเสียเลือดในร่างกายเป็นจำนวนเท่าใด จากการวัดสัญญาณชีพด้วยการตรวจชีพจรที่เต้นเร็ว และอาจตามมาด้วยอาการความดันต่ำ

2. การตรวจพบอาการซีดจนเป็นสีเหลืองอ่อน ( pale conj unctiva ) ที่บอกถึงภาวะซีดจากอาการไอกรน ( icteric sclera ) ซึ่งบอกถึงภาวะความเหลืองของร่างกาย โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับ อาจเกี่ยวเนื่องกับการเกิดภาวะเลือดออก ( variceal bleeding )

3. ตรวจในช่องท้องโดยเฉพาะรอยแผลเป็นที่เคยผ่าตัดมาก่อน อาจมีตำแหน่งที่กดแล้วเจ็บ ตรวจตับ ม้ามโต น้ำในช่องท้อง และก้อนในช่องท้องว่าผิดปกติหรือไม่

4. ตรวจอาการของโรคตับเรื้อรัง ( Stigmata of chronic liver disease ), โรคตาแดง ( palmar erythema ), ต่อม parotid ขยาย ( parotid gland enlargement ), การทำสัญญาของ Dupuytren ( Dupuytren’s contracture )

5. การตรวจพบลักษณะของภาวะความดันโลหิตสูง ( portal hypertension ), ได้แก่ น้ำในช่องท้อง ( ascites ), และมีอาการขาบวม

6. การตรวจเพื่อดูกรรมพันธุ์ของการตกเลือด ( hereditary hem orrhagic telangiectasia ), ตรวจผิวหนัง ริมฝีปาก และบริเวณกระพุงแก้ม เพื่อดู telangiectasia

7. การตรวจพบผิวหนังที่มีปื้นดำ หรือที่เรียกว่า acanthosis nigricans ที่มักพบได้บ่อยในมะเร็งกระเพาะอาหาร

8. การตรวจทางทวารหนักเพื่อดูสีชองอุจจาระ และบริเวณชั้นของทวารหนัก ( rectal mass หรือ rectal shelf )

9. การใส่สายเพื่อการสวนทางจมูก เป็นการประเมินเลือดที่ออกในกระเพาะอาหารว่าเป็นสีอะไร แดงสด หรือน้ำตาล หรืออาจตรวจไม่พบรอยเลือดออก นอกจากนี้ยังเป็นการระบายสิ่งที่ตกค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร เพื่อเตรียมตรวจการส่องกล้องทางเดินอาหารต่อไป

อาการที่แสดงออกของภาวะแผลในทางเดินอาหาร

มีคนจำนวนมากที่ไม่แสดงอาการของการมีแผลในกระเพาะอาหาร แต่จะอย่างไรก็ดีอาการแสดงที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการปวดท้องส่วนบน โดยอาการปวดนี้จะจะร้าวบริเวณสะดือขึ้นมาถึงใต้ลิ้นปี่และอาการจะปวดเพิ่มขึ้นเมื่อท้องว่าง แต่กลับมีอาการดีขึ้นเมื่อได้ทานอาหารบางชนิด หรือการทานยาเคลือบกระเพาะ หรือยาลดกรด อาการจะเป็นมากขึ้นในเวลากลางคืนอาการจะเป็น ๆ หาย ๆ นานเป็นวัน หรือเป็นสัปดาห์ นอกจากนี้อาจมีอาการอื่น ๆ ที่แสดงร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้ อาจถึงขั้นอาเจียนเป็นเลือด โดยเลือดเป็นสีแดงคล้ำ แน่นท้องหรือมีอาการท้องอืด ถ่ายเป็นเลือด มีสีดำ หรือเป็นยางมะตอย น้ำหนักลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ เบื่ออาหาร

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

เป็นลักษณะของแผลที่อาจทำให้เกิดเลือดออกอย่างช้า ๆ หรือเร็วมากจนทำให้เกิดอาการช็อกที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ บางครั้งผู้ป่วยอาจไม่ทันได้สังเกต อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ( Gastrointestinal Bleeding ) ที่เกิดขึ้นจนกระทั่งร่างกายเกิดอาหารซีด ซึ่งเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก และนำไปสู่การขาดเม็ดเลือดแดง โดยภาวะนี้เกิดขึ้นเมื่อมีอาการเสียเลือดครั้งละน้อย และเป็นระยะเวลานาน เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีภาวะซีด ซึ่งอาจทำให้เกิดความอ่อนเพลีย หายใจลำบาก และมีสีผิดที่ซีดลงอย่างมาก

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.

ธนกร ลักาณ์สมยา และคณะ : อาการทางอายุรศาสตร์ Medical ymptomatology ฉบับปรับปรุง : พิษณุโลก : สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยนเรศวร,2559.

Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008.