อาการท้องมาน ( Ascites )

อาการท้องมาน ( Ascites )
อาการท้องมาน ( Ascites ) หรือ ท้องบวม คือ ภาวะที่ช่องท้องมีการสะสมของน้ำใสสีหลืองอ่อนหรือไม่มีสีมากผิดปกติ เกิดจากโรคตับแข็งหรือจากสาเหตุอื่นๆ

อาการท้องมาน ( Ascites )

อาการท้องมาน ( Ascites ) หรือ ท้องบวม คือ ภาวะที่ช่องท้องมีการสะสมของน้ำใสสีหลืองอ่อนหรือไม่มีสีมากผิดปกติ เกิดจากโรคตับแข็งหรือจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูง โรคหัวใจล้มเหลว มะเร็งและโรคไต โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับแข็งจะมีน้ำในช่องท้องที่เป็นตัวบ่งชี้ในการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดยร้อยละ 50 ของผู้ป่วยโรคตับแข็งจะมีน้ำในช่องท้องเกิดขึ้นภายใน 10 ปี ซึ่งผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาเมื่อเกิดภาวะท้องม้านร้อยละ 50 จะมีโอกาสคงอยู่เพียง 2 ปี แต่ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะแล้วจะมีโอกาสรอดเพียงแค่ร้อยละ 25 เท่านั้น

พยาธิวิทยากำเนิดของภาวะท้องมาน

สาเหตุส่วนมากเกิดจากการมีความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล ( Hepatic portal vein ) สูง ทำให้เลือดและน้ำเกิดการคั่งที่บริเวณ hepatic sinusoid ในปริมาณที่มากเกินความสามารถที่ระบบน้ำเหลืองจะสามารถรองรับได้ จึงทำให้เลือดและน้ำมีการคั่งออกมานอกตับ ซึ่งสามารถอธิบายได้ 3 ทฤษฎีด้วยกัน คือ
1) overfill theory
2) underfill theory
3) peripheral arterial vasodilatation theory

การประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมาน

1.การซักประวัติ
สาเหตุใหญ่มักเกิดจากโรคตับแข็ง ดังนั้นควรซักประวัติเพื่อหาความเสี่ยงในการเกิดโรคตับแข็งหรือโรคตับชนิดเรื้องรังก่อน เช่น การดื่มสุราเรื้อรัง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี เป็นต้น สำหรับผู้ที่ไม่มีประวัติโรคตับแสดงออกมาชัดเจน ต้องทำการตรวจสอบถึงสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดท้องมาน เช่น ประวัติการเป็นดรคหัวใจวายเรื้อรังหรือโรคตับแข็งจากหัวใจ ( Cardiac Cirrhosis ) หรือการมีน้ำหนักที่ลดลงอย่างรวดเร็วซึ่งอาจเกิดจากโรคมะเร็งในระยะแพร่กระจายที่ท้องหรือโรควัณโรคภายในช่องท้อง เป็นต้น ถ้าผู้ป่วยมีน้ำในช่องท้องปริมาณสูงและมีการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรือมีภาวะภาวะเลือดแข็งตัวเร็วกว่าปกติ ( Hypercoagulable state ) ต้องคิดถึง Budd-Chiari syndrome หรือผู้ป่วยโรคไตชนิด nephrotic syndrome ที่มีอาการบวมทั่วตัวอาจพบ อาการท้องมานร่วมด้วย หรือผู้ป่วยที่มีภาวะตับอ่อนอักเสบเฉพียบพลันก็อาจมีภาวะท้องมานเกิดขึ้นได้

2.การตรวจร่างกาย
ขนาดของท้องจะมีความใหญ่ของมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับปริมาณของน้ำในช่องท้อง ผู้ป่วยบางรายอาจพบอาการไส้เลื่อนที่บริเวณสะดือ แผลผ่าตัดหรือขาหนีบ เนื่องจากความดันในช่องท้องมีการเพิ่มขึ้น ซึ่งการตรวจร่างการสามารถทำได้ดังนั้น
1.การเคาะ เมื่อทำการตรวจด้วยการเคาะจะให้ความรู้สึกเหมือนเคาะของทึบและ
2.การตรวจการกระเพื่อมของน้ำในช่องท้อง ( Fluid thrill ) สามารถตรวจเมื่อน้ำในช่องท้องมากกว่า 1,500 มล.
3.การเคาะเพื่อหานํ้าในช่องท้อง ( Shifting dullness ) ที่สามารถตรวจเมื่อมีน้ำในช่องท้องมากกว่า 1,500 มล.
4.การตรวจร่างกายด้วยท่า puddle sign จะสามารถการตรวจน้ำในช่องท้องที่มีปริมาณเพียงแค่ 120 มล.
5.การตรวจความดันโลหิต จะพบความดันโลหิตดำพอร์ทัลสูง เช่น collateral vessel ที่ผนังหน้าท้องซึ่งถ้าอยู่ที่บริเวณกลางสะดือและมีทิศการไหลของเลือดออกจากสะดือเรียกว่า caput medusa สำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องจากสาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับความดันเลือดดำพอร์ทัลสูง อาจจะตรวจพบหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ที่บริเวณด้านข้างของลำตัวหรือหลังบ่งบอกว่าน่าจะมีการอุดตันของหลอดเลือดดำ inferior vena cava
6.การตรวจพบม้ามโต
7.สังเกตอาการตับแข็ง เช่น spider nevi, palmar erythema, gynecomastia, testicular atrophy หรือ asterixis เป็นต้น
8.การตรวจพบก้อนแข็งที่อยู่ภายใต้ชั้นผิวหนังบริเวณสะดือหรือมะเร็งภายในที่แพร่กระจายสู่ผิวหนังที่เรียกว่า “ตุ่มของแม่ชีแมรี่ โจเซฟ” ( Sister Mary Joseph nodule ) แสดงว่า อาการท้องมานเกิดจากมะเร็งจากอวัยวะอื่นและมีการแพร่กระจายมาที่ช่องท้อง
9.การตรวจโรคระบบเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ( Connective tissue diseases ) ถ้ามีอาการแสดงออกมาก็อาจจะเป็นสาเหตุทำให้เกิด serositis จนเกิดน้ำในช่องท้อง
10.ถ้ามีอาการบวมที่แขนหรือมือ ที่ไม่ค่อยพบในผู้ป่วยตับแข็ง แสดงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงภาวะหัวใจวายเรื้อรังหรือ nephrotic syndrome เป็นต้น

3.การตรวจทางรังสีวิทยา
3.1การตรวจเอกซเรย์ช่องท้อง
คือการตรวจที่ไม่มีความจำเป็นเพราะเจาะจง เนื่องจากก้อนหรือเนื้อเยื่ออ่อน ( soft tissue ) เมื่อเอกซเรย์ออกมาจะมีความเข้มในภาพทางรังสีที่ใกล้เคียงกันทำให้แยกได้ยากว่าเป็นอะไร แต่ให้สังเกตลักษณะที่ชี้นำว่ามีน้ำในช่อง เช่น ความสม่ำเสมอของเนื้อเยื่อในช่องท้อง ( uniform grayness to abdomen ), ตำแหน่งกลางของลำไส้ ( central placement of bowel loops ), separation of adjacent loops, loss of definition of the liver and/or spleen edge, bladderears ( fluid collects in pelvis on either side of bladder in peritoneal space ), thickening of peritoneal flank stripe, medial displacement of ascending and descending colon, bulging flanks
3.2 การตรวจด้วยอัลตร้าซาวด์ช่องท้อง
เป็นวิธีที่ปลอดภัย ง่าย ความไวและความจำเจาะสูงจะพบน้ำในช่องท้องได้ ถึงแม้ว่าจะมีน้ำเพียงแค่ 100 มล. และยังบอกตำแหน่งที่มีน้ำในช่องท้องได้อย่างแม่นยำ เพื่อวางแผนเจาะตรวจได้
3.3 การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
เพื่อหาปริมาณน้ำและอาการข้างเคียงหรือการหาพยาธิสภาพอื่นที่อยู่ภายในช่องท้องด้วย
3.4 การตรวจด้วยเครื่องแม่เหล็กไฟฟ้า
คือ การใช้คลื่นไฟฟ้าแม่เหล็กและคลื่นวิทยุมาสร้างภาพอวัยวะภายในร่างกาย การตรวจจะช่วยให้สามารถมองเห็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับส่วนต่างๆ ในร่างกาย และใช้ในการหาตำแหน่งของน้ำในช่องท้องอื่นๆ
การประเมินความรุนแรงของ อาการท้องมาน 
ความรุนแรงของน้ำในช่องท้องสามารถแบ่งออกเป็น 4 ระดับ คือ
ระดับที่ 1 คือ ระดับที่ผู้ป่วยมีน้ำในช่องท้องในปริมาณเพียงเล็กน้อย ต้องทำการตรวจอย่างระเอียดจึงจะพบได้
ระดับที่ 2 คือ ระดับที่ผู้ป่วยมีน้ำในช่องท้องปริมาณน้อยแต่สามารถตรวจร่างกายพบได้ง่าย ตรวจพบได้โดยการตรวจ ultrasound
ระดับที่ 3 คือ ระดับที่ผู้ป่วยมีน้ำในช่องท้องปริมาณน้ำในช่องท้องมีมากขึ้นแต่ท้องยังไม่ตึงแข็ง
ระดับที่ 4 คือ ระดับที่ผู้ป่วยมีน้ำในช่องท้องปริมาณน้ำในช่องท้องสูงมาก จนทำให้ท้องตึงและโตมาก
การเจาะตรวจวิเคราะห์น้ำช่องท้อง

ข้อบ่งชี้ที่จะต้องทำการเจาะน้ำในช่องท้องเพื่อนำมาตรวจวิเคราะห์
1.ผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องทุกคน ที่ไม่เคยได้รับการการตรวจวิเคราะห์มาก่อน
2.ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาและจำเป็นต้องนอนพักในโรงพยาบาล จำเป็นจะต้องตรวจพบน้ำในช่องท้อง
3.ผู้ป่วยที่มีอาการหรือแพทย์มีความสงสัยว่าเกิดการติดเชื้อของน้ำที่อยู่ภายในช่องท้อง

ข้อห้ามในการเจาะเพื่อทำการตรวจน้ำในช่องท้อง
1.ผู้ป่วยที่มี hyperfibrinolysis หรือภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย ( disseminated intravascular coagulopathy ( DIC ) )
2.ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งที่มีเกล็ดเลือดต่ำ
วิธีการเจาะกรวดน้ำในช่องท้อง
1.จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงาย บริเวณที่ต้องการเจาะมักจะเป็นที่บริเวณด้านข้างของลำตัวข้างซ้าย มากกว่าการเจาะข้างขวาเพราะการเจาะข้างขวาต้องระวังไส้ติ่ง หรือสิ่งต่าง ๆ ในลำไส้บริเวณ cecum จากการรับประทานยาระบาย lactulose
2.ทำการเจาะที่ตำแหน่งที่ต้องการ คือ ตำแหน่ง 3 ซม.เหนือ anterior superior iliac spine และ 3 ซม.ไปทางแนวกลางลำตัว เมื่อทำการเทียบกับ anterior superior iliac spine โดยใช้เข็มที่มีความยาว 1. 5 นิ้ว ขนาด 22 มิลลิลิตร ในกรณีที่ทำการตรวจวิเคราะห์ จะใช้เข็มขนาด 16 – 18 มิลลิลิตร สำหรับการรักษาเจาะระบายน้ำในช่องท้อง ถ้าผู้ป่วยมีหน้าท้องหนามาก สามารถใช้เข็ม spinal needle ยาว 3.5 นิ้ว เทคนิคที่ใช้ในการเจาะจะทำการเจาะเข็มผ่านหนังหน้าท้องเป็น Z tract เพื่อป้องกันการรั่วของน้ำในช่องท้องหลังจากเจาะเสร็จแล้ว

อาการท้องมาน ( Ascites ) หรือ ท้องบวม คือ ภาวะที่ช่องท้องมีการสะสมของน้ำใสสีหลืองอ่อนหรือไม่มีสีมากผิดปกติ เกิดจากโรคตับแข็งหรือจากสาเหตุอื่นๆ

แนวทางในการวินิจฉัยน้ำในช่องท้อง

แนวทางในการวินิจฉัยน้ำที่ทำการเจาะออกมาจากช่องท้อง ทำได้ดังนี้
1.สังเกตลักษณะภายนอก
1.1น้ำมีลักษณะเป็นสีเหลืองใส แสดงว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มที่น้ำในช่องท้องไม่มีภาวะติดเชื้อ
1.2 น้ำมีลักษณะเป็นสีน้ำล้างเนื้อหรือสีแดงสด อาจจะเกิดหลอดเลือดฝอยมีการฉีกขาดขณะที่ทำการเจาะ หรือหลอดเลือดในช่องท้องมีการฉีกขาด และถ้ามีสีแดงหรือมีเลือดปนอยู่ ให้ทำการแก้ไขด้วยการลบ PMN จำนวน 1 เซลล์ออกจากจำนวนที่นับได้ต่อเม็ดเลือดแดงที่ตรวจพบ 250 เซลล์ หรือลบจำนวนเม็ดเลือดขาว 1 เซลล์ออกจากที่นับได้ต่อเม็ดเลือดแดงที่ตรวจพบ 750 เซลล์
1.3 น้ำมีลักษณะเป็นสีขุ่นหรือสีน้ำนมให้ทำการเจาะไตรกลีเซอไรด์ ( triglyceride ) เนื่องจากที่ระดับ triglyceride ในน้ำมากกว่า 200 มก. / ดล.น้ำในช่องท้องจึงมีสีขาวขุ่น ( chylous ascites )
1.4 ตรวจระดับบิลิรูบิน ( Bilirubin ) ของน้ำในช่องท้อง ถ้าระดับมากกว่า 6 มก./ดล. และมีระดับ bilirubin ในเลือดมากกว่า แสดงว่าน้ำมาจากทางเดินอาการส่วนบนหรือท่อน้ำดีทะลุ
1.5 น้ำเป็นสีชาอาจเกิดจากตับอ่อนมีการอักเสบ ให้ทำการตรวจเอนไซม์อะไมเลส ( enzyme amylase ) โดยค่าปกติระดับ amylase ในน้ำจะมีค่าประมาณครึ่งหนึ่งของระดับ amylase ที่อยู่ในเลือด ซึ่งถ้าตับอ่อนมีการอักเสบหรือมีทางเดินอาหารทะลุ สัดส่วนของ amylase ในน้ำต่อในเลือดจะมากกว่า 5 เท่าหรือระดับ amylase ในน้ำมากกว่า 1000 IU / L

2. การนับจำนวนเม็ดเลือดขาวและจำนวนเม็ดเลือดขาวชั้น PMN
คือการนับจำนวนเม็ดเลือดขาวร่วมกับการนับจำนวน PMN หรือเซลล์แยกย่อยของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งที่มีจำนวนคิดเป็น % มากที่สุด มีหน้าที่หลักในการทำลายเชื้อโรคชนิดแบคทีเรียที่ล่วงล้ำเข้ามาในร่างกายด้วยกระบวนการกลืนกิน ซึ่งค่านี้สามารถแสดงลักษณะของน้ำในช่องท้องได้ดังนี้
2.1 กรณีที่มีจำนวนน้อยกว่า 500 เซลล์ / ลบ.มม.ร่วมกับปริมาณ PMN 250 เซลล์ / ลบ.มม. แสดงว่าไม่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ
2.2 กรณีที่มีจำนวนน้อยกว่า 500 เซลล์ / ลบ.มม. แต่ปริมาณของ PMN มากกว่าหรือเท่ากับ 250 เซลล์ / ลบ.มม. แสดงว่ามีการอักเสบที่ไม่รุนแรงหรือได้รับรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
2.3 กรณีที่มากกว่าหรือเท่ากับ 500 เซลล์/ลบ.มม. และปริมาณ PMN มากกว่าร้อยละ 50 ของจำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งหมด แสดงว่ามีการอักเสบในช่องท้อง
2.4 กรณีที่จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 500 เซลล์ / ลบ.มม. แต่จำนวนของ PMN น้อยกว่าร้อยละ 50 ของจำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งหมด แสดงว่ามีการอักเสบในช่องท้อง แต่สาเหตุไม่ได้เกิดจากแบคทีเรีย

3. ถ้ามีการอักเสบในช่องท้องต้องทำการตรวจเพิ่มเติม
3.1 ถ้าปริมาณ PMN มีมากกว่าร้อยละ 50 ของเม็ดเลือดขาวทั้งหมด
– เมื่อทำการตรวจระดับโปรตีน ( protein ) ในน้ำว่ามีมากกว่า 1 ก. / ดล.หรือระดับกลูโคส ( glucose ) ในน้ำมีน้อยกว่า 50 มก. / ดล. และระดับ LDH ในน้ำมีมากกว่าหรือเท่ากับ 225 U / L และเมื่อทำการย้อม gram stain จะพบว่ามีเชื้อแบคทีเรียหลายชนิด ซึ่งการย้อม gram stain สามารถตรวจพบแบคทีเรีย ถ้าจำนวนเชื้อมากกว่า 10000 ตัว / มล.แต่การติดเชื้อในเยื่อบุช่องท้องของผู้ป่วยโรคตับแข็ง ซึ่งจะมีเชื้อแบคทีเรียเพียง 1 ตัว / มล. ดังนั้นการตรวจ gram stain จะพบเชื้อได้ยาก ยกเว้นผู้ป่วยมีการติดเชื้อรุนแรงหรือมีภาวะลำไส้ทะลุ
-เมื่อทำการตรวจระดับ protein พบว่าในน้ำมีน้อยกว่า 1 ก.ดล. หรือระดับ glucose ในน้ำมีมากกว่า 50 มก. /ดล.หรือระดับ LDH ในน้ำมีน้อยกว่า 225 U / L เมื่อทำการย้อม gram stain พบว่ามีเชื้อแบคทีเรียเพียงชนิดเดียว แสดงว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดจากการติดเชื้อในเยื่อบุช่องท้องในผู้ป่วยโรคตับแข็ง ( spontaneous bacterial peritonitis ) โดยจะมีค่า SAAG มากกว่าหรือเท่ากับ 1.1 ก. / ดล. ด้วย
3.2ถ้าสัดส่วนของ PMN มีน้อยกว่าร้อยละ 50 ของเม็ดเลือดขาวทั้งหมด
-แสดงว่ามีมะเร็งที่อยู่ในระยะแพร่กระจายจากอวัยวะอื่นหรือ cytology พบเซลล์มะเร็ง
-แสดงว่ามีเชื้อวัณโรคในอวัยวะอื่นหรือมีลักษณะที่เข้าได้กับวัณโรคทางการตรวจทางรังสี แสดงว่าผู้ป่วยอาจเป็นวัณโรคในช่องท้องได้ ซึ่งทำได้ด้วยการเก็บน้ำประมาณ 50 มล. ทำการปั่นให้ตกตะกอน แล้วจึงนำตะกอนมาเพราะเชื้อวัณโรคก็จะเพิ่มโอกาสการเพาะเชื้อขึ้นได้ ไม่นิยมทำการตรวจด้วยการย้อม AFB stain

4. ตรวจระดับอัลบูมิน ( albumin ) ในเลือดและในน้ำในช่องท้อง
โดยอัลบูมิน ( albumin ) คือ โปรตีนที่สร้างมาจากตับเป็นส่วนประกอบสำคัญของน้ำเหลืองในเลือด ระดับ albumin บ่งบอกความสมดุลในการสร้างที่ตับและการขับ albumin ออกทางไตระดับ albumin ห้องน้ำในช่องท้องเรียกว่า serum ascites albumin gradient ( SAAG )

4.1ระดับ SAAG น้อยกว่า 1.1 ก./ดล. แสดงว่าน้ำในช่องท้องไม่เกี่ยวกับความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูง เช่น มะเร็งกระจายในช่องท้อง วัณโรคในช่องท้อง น้ำในช่องท้องจากตับอ่อนอักเสบ น้ำในช่องท้องจากน้ำดี nephrotic syndrome เยื่อบุช่องท้องอักเสบ serosistis เป็นต้น แต่ถ้ามีระดับ protein ในน้ำน้อยกว่า 2.5 ก./ดล. หรือเมื่อทำการการตรวจปัสสาวะมีโปรตีน proteinuria เกิดจาก nephrotic syndrome
4.2ระดับ SAAG มากกว่าหรือเท่ากับ 1.1 ก./ดล. แสดงว่าน้ำในช่องท้องเกี่ยวกับความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูง เช่น โรคตับแข็ง โรคตับวาย โรคหัวใจวายเรื้อรัง myxedema อุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัล หรือ inferior vena cava แต่ถ้ามีระดับ protein ในน้ำมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 2.5 ก./ดล. แสดงว่าน้ำในช่องท้องเกิดจากโรคหัวใจ หรือระดับ protein ในน้ำมีค่าน้อยกว่า 2.5 ก./ดล.แสดงว่าเกิดจากโรคตับแข็ง
สำหรับผล SAAG อาจมีข้อจำกัดในการแปลผล เช่น ภาวะ albumin ในเลือดต่ำจะทำให้ค่าที่ได้จะน้อยกว่าความเป็นจริงประมาณ 1.1 โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ albumin ในเลือดต่ำกว่า 1.1 ก./ดล.หรือระดับไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) ในน้ำสูง จะทำให้ระดับ albumin ในน้ำสูงกว่าค่าจริง หรือกรณีที่ระดับ glovulin ในเลือดสูงเกิน 1ก./ดล.จะทำให้ SAAG ต่ำกว่าค่าจริง ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยใช้สูตร uncorrected SAAG x ( 0.21+(0.208 x serum globulin )

ขนาดของท้องผู้ป่วยจะมีความใหญ่มากหรือน้อยขึ้นอยู่กับปริมาณของน้ำในช่องท้อง บางรายอาจพบอาการไส้เลื่อนที่บริเวณสะดือ แผลผ่าตัดหรือขาหนีบ

การรักษา อาการท้องมาน

1.การรักษาแบบทั่วไป
1.1 ถ้าประเมินว่าผู้ป่วยเป็นโรคตับแข็ง การวางแผนรักษาในระยะยาวด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนตับและเมื่อต้องผ่าตัดเปลี่ยนตับ ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่สามารถทำการผ่าตัดเปลี่ยนตับได้
1.2 ทำการจำกัดปริมาณเกลือไม่ควรรับประทานเกลือโซเดียมมากกว่าวันละ 2 กรัม ร่วมกับการประเมินภาวะที่เข้าไปกระตุ้นให้เกิดน้ำในช่องท้องมากขึ้นว่ามีหรือไม่ และแก้ไขสาเหตุที่ทำให้น้ำเพิ่มขึ้น เช่น การรับประทานอาหารที่ไม่ได้จำกัดปริมาณกินยา ผู้ป่วยรับประทานยาขับปัสสาวะไม่ถูกต้อง การได้รับน้ำเกลือทางหลอดเลือดหรือการได้รับเลือดและผลิตภัณฑ์จากเลือด การใช้ยากลุ่ม NSAIDs หรือมีมะเร็งชนิด hepatocellular carcinoma เกิดขึ้นที่ทำให้หลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตัน

2. การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่มี่น้ำในช่องท้องระดับ 2 ขึ้นไปจะต้องได้รับยาขับปัสสาวะ สามารถแบ่งได้ดังนี้
2.1 สำหรับกรณีน้ำในช่องท้องมีปริมาณเพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง เริ่มด้วยการให้ยา spironolactone ขนาด 100 มก. รับประทานวันละ 1 ครั้งเพียงอย่างเดียว
2.2 สำหรับกรณีที่มีน้ำในช่องท้องปานกลางถึงมาก ให้รับประทานยาขับปัสสาวะร่วมกัน 2 ชนิด คือ spironolactone กับ furosemide ในอัตราส่วน spironolactone 100 มก.ต่อ furosemide 40 มก.วันละ 1 ครั้ง และ spironolactone ไม่ควรเกิน 400 มก.และ furosemide ไม่ควรเกิน 160 มก. ซึ่งผู้ป่วยอาจมีอาการแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ ความผิดปกติของเกลือแร่ ภาวะไตวาย การลดลงของปริมาณน้ำในหลอดเลือด

3.การรักษาผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาขับปัสสาวะ
การรักษาผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาขับปัสสาวะ มักเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งชนิดความรุนแรง และมีการใช้ยาขับปัสสาวะขนาดสูงสุดแล้วร่างกายยังไม่ตอบสนองหรือมีภาวะไตวายเกิดขึ้น การรักษาผู้ป่วยแบบนี้ต้องรักษาแบบชั่วคราวก่อน และการผ่าตัดเปลี่ยนตับในลำดับต่อไป
3.1 การทำ large volume paracentesis ( LVP ) คือ การเจาะระบายน้ำในช่องท้อง ( ascites ) ผ่านออกมาทางหน้าท้องมากกว่า 5 ลิตร โดยทำทุก 2 สัปดาห์ หรือในกรณีที่มีน้ำ ascites เกิดขึ้นเร็วกว่า 2 สัปดาห์ ถ้าผู้ป่วยไม่ได้จำกัดปริมาณเกลือที่รับประทานหรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ SBP ซึ่งเป็นผลแทรกซ้อนอาจเกิดขึ้นภายหลังการทำ LVP คือ post paracentesis circulatory dysfunction ที่เกิดจากร่างกายมีสูญเสียน้ำอย่างเฉียบพลัน ทำให้เกิดการกระตุ้นให้กักเก็บน้ำและเกลือมากขึ้น ส่งผลให้เกิดภาวะไตวายในภายหลัง ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยการให้ volume expander เช่น 20% albumin ขนาด 6- 8 ก. ควบคู่กับทำ LVP 1 ลิตร แต่ถ้าทำการเจาะระบายน้ำในช่องท้องน้อยกว่า 5 ลิตร ไม่ความจำเป็นต้องให้ albumin ร่วมด้วย
3.2 การทำ transjugular intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS ) คือ การทำท่อที่ดันจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลไปสู่แขนงหลอดเลือดดำ hepatic vein วิธีนี้ช่วยลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลอย่างได้ผล ทำให้น้ำในช่องท้องลดลง ผู้ป่วยต้องรับประทานยาขับปัสสาวะร่วมด้วย อาการข้างเคียงของการรักษา คือ การรักษาชั่วคราวจะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะตับวายจากการขาดเลือดไปเลี้ยงตับ หรือhepatic encephalopathy จากของเสียที่ผ่านเข้าหลอดเลือดดำได้

4. การรักษาการติดเชื้อ spontaneous bacterial peritonitis ( SBP ) ของน้ำในช่องท้อง และการป้องกัน
4.1การรักษาจะครอบคลุมเชื้อ gram negative bacilli ที่มีอยู่ในช่องท้อง ซึ่งสามารถใช้ยา Cefotaxime (เซโฟแทกซีม) ที่เป็นยาปฏิชีวนะในกลุ่มเซฟาโลสปอริน ( Cephalosporins ) ที่ออกฤทธิ์ฆ่าหรือยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียในปริมาตร 2 กรัม ที่บริเวณหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมงต่อเนื่อง 5 วัน สำหรับผู้ป่วยที่มีอเข้าออกโรงพยาบาลบ่อย ควรต้องระวังการดื้อยา จึงควรให้ยาปฏิชีวนะชนิด board spectrum ก่อน แล้วจึงปรับชนิดยาตามผลของเพาะเชื้อ การให้ albumen ขนาด 1.5 มิลลกรัมทางหลอดเลือดต่อน้ำหนักเป็นกิโลกรัมต่อวัน โดยวันที่ 1-2 ให้ albumen ที่ขนาด 1 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน และวันที่ 3 ให้ albumen ขนาด 1.5 มิลลกรัม เพื่อช่วยลดความเสี่ยงอาการแทรกซ้อนอย่างภาวะไตวายเฉียบพลันหรือ hepatorenal syndrome ได้
4.2การใช้ป้องกันการติดเชื้อซ้ำ คือ Norfloxacin ( นอร์ฟลอกซาซิน ) ที่เป็นยาปฏิชีวนะในกลุ่มยาควิโนโลน ( Quinolone ) ที่มีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย ในปริมาณ 400 มก.ต่อวัน ต่อเนื่องตลอดไป จะช่วยลดการเกิด SBP และชะลอการเกิด hepatorenal syndrome เพื่อเพิ่มอัตราการอยู่รอดชีวิตของผู้ป่วยได้

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาสำหรับผู้ป่วย 
1) มีประวัติการติดเชื้อ SBO อย่างน้อย 1 ครั้ง
2) มีระดับ protein ในน้ำน้อย 1 ก./ดล.
3) มีระดับ protein ในน้ำน้อยกว่า 1.5 ก./ดล. และการทำงานของไตบกพร่อง โดยการ-สังเกต
-ระดับ Cr ในเลือด ≥ 1.2 มก./ดล.
-ระดับ BUN ในเลือด ≥ 25 มก./ดล.
-ระดับโซเดียมในเลือด ≤ 130 mEq/L
-มีภาวะตับวาย โดยมีค่า Child-Pugh score ≥9
4) ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนบน ให้ทำการป้องกันแก่ผู้ป่วยเพียง 7 วันเท่านั้น ด้วยยารับประทานกลุ่ม quinolone ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะดื้อยาได้ เนื่องจากการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดดื้อยา quinolone นั่นเอง ทั้งที่มีสาเหตุมาการติดเชื้อของน้ำในช่องท้องหรือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

อาการท้องมาน เป็นภาวะที่ที่เกิดจากเป็นโรคตับแข็งระยะรุนแรง การวินิจฉัยหาสาเหตุของท้องมาน ควรเริ่มด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจวิเคราะห์น้ำในช่องท้องด้วยทุกครั้ง เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงของอาการท้องมาน และช่วยประเมินการอักเสบติดเชื้อที่เกิดขึ้นแทรกซ้อนได้ เพื่อนำไปสู่แนวทางการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสมกับผู้ป่วยต่อไป

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.