การดูแลและพยาบาลผู้ป่วยเบาหวานตามลักษณะอาการรายบุคคล

การดูแลและพยาบาลผู้ป่วยเบาหวานตามลักษณะอาการรายบุคคล
โรคเบาหวานเกิดจากกระบวนการเมตาบอลิซึมมีความผิดปกติ คือจะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งมีสาเหตุมาจากการหลั่งอินซูลินมีความบกพร่อง

โรคเบาหวาน

โรคเบาหวาน ถือได้ว่าเป็นโรคชนิดเรื้อรังประเภทหนึ่ง ที่เป็นปัญหาด้านสาธารณสุขในระดับโลก และมีอัตราผู้ป่วยเบาหวานเพิ่มสูงขึ้นถึงร้อยละ 42 ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และจากข้อมูลของสหพันธ์เบาหวานนานาชาติซึ่งเป็นองค์กรร่วมมือระหว่างประเทศได้ทำการประเมินว่าในปี 2573 จะมีผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอายุระหว่าง 20 ถึง 79 ปีเพิ่มขึ้นถึง 438 ล้านคน จากในปี 2553 ที่มีจำนวน 285 ล้านคน โดยมีผู้ป่วยที่เป็นชาวเอเชียมากถึงหนึ่งในห้า 

โดยเฉพาะภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้คาดกันว่าจะมีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้นจาก 50 8.7 ล้านคนในปี 2553 เป็น 101 ล้านคนในปี 2573 ส่วนในประเทศไทยนั้น ผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนมากที่พบจะมีอายุ มากกว่า 35 ปีขึ้นไป ซึ่งมีจำนวนมากถึงร้อยละ 9.6 เลยทีเดียว และจากสถิติผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานปี พ.ศ.2549 มีจำนวนผู้ป่วย 643,522 คนใน 48 จังหวัด และจะเพิ่มขึ้นเป็น 757,031 คนในปี พ.ศ. 2550 โดยพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2

โรคเบาหวานเกิดจากกระบวนการเมตาบอลิซึมมีความผิดปกติ คือจะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งมีสาเหตุมาจากการหลั่งอินซูลินมีความบกพร่อง หรืออาจจะเกิดจากการออกฤทธิ์ของอินซูลิน หรืออาจจะเป็นเพราะทั้งสองอย่างร่วมกันเลยก็ได้ ซึ่งหากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเกิดขึ้นเป็นเวลานานจะส่งผลให้การทำงานของอวัยวะที่สำคัญของร่างกายเสื่อมสภาพลงหรือทำงานล้มเหลว ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดแดงใหญ่ (Macroangiopathy) ซึ่งทำให้เกิดการตีบเล็กลงของหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ หลอดเลือดแดงโคโรนารี หลอดเลือดสมองและหลอดเลือดส่วนปลายที่ขา และภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (Microangiopathy) จากพยาธิสภาพที่มีการหนาตัวของ Basement Membrane จนส่งผลให้เกิดจอประสาทตาเสื่อม ไตวาย เส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม ซึ่งก็จะส่งผลรุนแรงต่อสุขภาพมากขึ้น

หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาเพื่อที่จะควบคุมภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จนอาจทำให้ผู้ป่วยต้องถูกตัดขา หรือถึงขั้นตาบอด เป็นอัมพาต หรือต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อยครั้งด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว ไตวาย เป็นต้น ซึ่งถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่เสียชีวิตจากภาวะดังกล่าวในทันทีแต่ก็ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตแย่ลง ทำให้ได้รับผลกระทบในเรื่องค่าใช้จ่ายต่าง ๆ เพราะผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องหยุดงานหรือเปลี่ยนงานใหม่ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีความสามารถที่จะทำงานเดิมได้ อีกทั้งเมื่อผู้ป่วยมีความพิการ ก็ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายทั้งในเรื่องค่ารักษาพยาบาลและการดูแลสภาพเพิ่มขึ้นไปอีก

เนื่องจากพยาธิสภาพและกลไกลการเกิดโรคเบาหวานจะไม่แสดงอาการให้เห็นอย่างเด่นชัดในระยะแรก การจัดการดูแลรักษาการพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน จึงจำเป็นต้องมีการคัดกรองเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดโรคเบาหวานตั้งแต่ในระยะเริ่มต้น มีการจัดระบบบริการเพื่อให้ประชาชนสามารถเข้ารับบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึง รวมทั้งจัดให้ประชาชนได้มีส่วนร่วมในการดูแลตนเองเพื่อควบคุม ป้องกันโรคเบาหวานได้ตั้งแต่ที่มีการตรวจพบว่ามีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรค และหากพบว่าเป็นโรคเบาหวานก็จะต้องได้รับการดูแลรักษาเพื่อควบคุมเบาหวานให้อยู่ในระดับที่มีความปลอดภัย มีการป้องกันและลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเกิดโรคที่ร้ายแรงเพิ่มเติม การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานจึงต้องครอบคลุมการดำเนินงานทั้งในส่วนของตัวผู้ป่วยเองและครอบครัวของผู้ป่วย มีการจัดการดูแลอย่างครบวงจรและต่อเนื่อง ตั้งแต่ระบบปฐมภูมิ (Primary Care) ทุติยภูมิ (Secondary Care) และตติยภูมิ (Tertiary Care) รวมทั้งมีกำหนดนโยบายต่างๆ เพื่อเตรียมสำหรับการรองรับการดูแลอย่างต่อเนื่อง มีการพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่เข้าถึง มีความเสมอภาคและพยายามลดช่องว่างในช่วงการเชื่อมต่อในทุกระดับของระบบบริการสุขภาพให้น้อยที่สุด

โรคเบาหวานเกิดจากกระบวนการเมตาบอลิซึมมีความผิดปกติ คือจะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งมีสาเหตุมาจากการหลั่งอินซูลินมีความบกพร่อง หรืออาจจะเกิดจากการออกฤทธิ์ของอินซูลิน หากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเกิดขึ้นเป็นเวลานานจะส่งผลให้การทำงานของอวัยวะที่สำคัญของร่างกายเสื่อมสภาพลงหรือทำงานล้มเหลว

ผู้จัดการรายกรณีในการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน จะมีบทบาทเป็นแกนนำในการพัฒนาการดูแลดังที่กล่าวมาแล้ว เพื่อให้การบริการเชิงรุกมีคุณภาพเพิ่มขึ้น ครอบคลุมทั้งเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพของผู้ป่วย ดำเนินการป้องกันการเกิดโรค การจัดการควบคุมโรค ลดโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงลง รวมทั้งมีการวางแผนการจัดการดูแล จัดกิจกรรมการดูแลทั้งในระดับปฐมภูมิทุติยภูมิและตติยภูมิอย่างเหมาะสม ลดความรุนแรงของโรคและการเกิดภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนค้นหาสภาพปัญหา และจัดสรรระบบรองรับการดูแลผู้ป่วยในระบบบริการสุขภาพทุกระดับที่มีความเชื่อมโยงและสอดคล้องกัน

ประเด็นสำคัญในการจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวาน

1. การค้นหา คัดกรองผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงเพื่อร่วมกันจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการยืนยันการวินิจฉัยการเกิดโรคเบาหวานในระยะต่างๆ
2. การประเมินความจำเป็นของผู้ป่วยในการเข้ารับบริการสุขภาพที่มีเหมาะสม และจัดการให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
3. การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานในกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยง กลุ่มโรคเบาหวานที่มีปัญหาในการควบคุมเบาหวาน และกลุ่มโรคเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ โดยเน้นการป้องกันและควบคุมการดำเนินของโรค การกำเริบของโรค ลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเป็นโรคเบาหวาน ให้ความสำคัญกับการดูแลต่อเนื่อง ความคุ้มค่า คุ้มทุน การทบทวนความจำเป็นในการใช้ทรัพยากรและเทคโนโลยี


4. การจัดการรายกรณีโดยใช้บริการมาตรฐานสุขภาพตามกระบวนการของโรคที่เกิดขึ้น ได้แก่ การที่ผู้ป่วยเข้าถึงบริการการตรวจวินิจฉัย การจัดบริการดูแลรักษาการพยาบาลผู้ป่วยตามความจำเป็นและความเหมาะสม
5. การจัดการให้ผู้ป่วย และครอบครัวของผู้ป่วยมีส่วนร่วมและสามารถที่จะดูแลตนเองได้ การจัดการให้ผู้ป่วยคัดกรองโอกาสเสี่ยงได้ด้วยตัวเอง
6. การจัดการรายกรณีเพื่อประสานงานในการดูแลผู้ป่วยเพื่อส่งตัวผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาต่อรักษาทั้งภายใน ภายนอกเครือข่ายบริการสุขภาพ เพื่อการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เกิดความสูญเปล่า ตามระดับความจำเป็นของปัญหาสุขภาพและความต้องการของผู้ป่วย

การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน

1.การคัดกรองค้นหาผู้เป็นโรคเบาหวานให้เข้าถึงการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มแรก

อาการของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในระยะเริ่มแรกจะยังไม่แสดงความผิดปกติใด ๆ ให้ได้รับรู้ ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการวินิจฉัย จึงมักพบอยู่บ่อย ๆ ว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ มีภาวะหรือโรคแทรกซ้อนเรื้อรังจากการเป็นโรคเบาหวานเกิดขึ้นแล้ว การค้นหาผู้ที่เข้าข่ายอยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นโรคเบาหวานและการคัดกรองโรคเบาหวานในประชาชนที่มีโอกาสเสี่ยง จึงเป็นเรื่องที่ต้องให้ความสำคัญเพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยและเข้ารับรักษาโรคเบาหวานได้อย่างรวดเร็ว เป็นการช่วยเหลือในเบื้องต้นที่จะทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการสุขภาพและจัดบริการดูแลรักษาการพยาบาลได้ตามความจำเป็น (Necessity) และมีความเหมาะสม ทำให้สามารถที่จะควบคุมโรคเบาหวานให้อยู่ในระดับที่ปลอดภัย ชะลอและลดความรุนแรงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญลง

การคัดกรอง ค้นหาผู้เป็นโรคเบาหวานจะทำการคัดกรองปีละ 1 ครั้ง โดยใช้วิธีเจาะเลือดจากปลายนิ้ว (Capillary blood glucose)/DTX โดยมีข้อแนะนำว่าผู้ใหญ่ซึ่งไม่รวมหญิงที่กำลังอยู่ในระหว่างตั้งครรภ์ ให้ตรวจในกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยงที่ยังไม่แสดงอาการโรคเบาหวานคือ ประชาชนอายุอย่างน้อย 35 ปี ร่วมกับการที่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ปัจจัยคือ

1. ผู้ที่มี BMI ≥ 25 กก./ม.2 และ/หรือ รอบเอว ≥ 90 ซม.ในผู้ชาย หรือ ≥ 80 ซม.ในผู้หญิง และมีบุคคลในครอบครัว พ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง เป็นโรคเบาหวาน
2. เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือกำลังอยู่ในระหว่างการรับประทานยาเพื่อรักษาอาการความดันโลหิตสูง
3. มีความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด (ระดับไตรกลีเซอไรด์ ≥ 250 มก./ดล. และ/หรือ เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล <35 มก./ดล.)


4. มีประวัติว่าเป็นโรคเบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรน้ำหนักตัวมากกว่า 4 กิโลกรัมขึ้นไป
5. เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น Impaired Glucose Tolerance หรือ Impaired Fasting Glucose
6. เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งจะทำให้เสี่ยงมากขึ้น (Cardiovascular Disease)

การจัดการทรัพยากรเพื่อการคัดกรองโรคเบาหวาน

พยาบาลสามารถที่จะดำเนินการจัดการคัดกรองค้นหาผู้ป่วยกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวาน และดำเนินการจัดการทรัพยากรเพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวาน ตลอดจนจัดการส่งต่อผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อที่จะให้เข้าถึงการวินิจฉัยและดูแลจากแพทย์ที่โรงพยาบาลได้ตั้งแต่ในระยะแรก

ตารางการจัดการคัดกรองค้นหาโรคเบาหวานและกิจกรรมการดูแล

ระดับบริการ   กิจกรรมการดูแล การจัดสรรทรัพยากร
หน่วยบริการปฐมภูมิ รณรงค์คัดกรองเพื่อค้นหากลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานและผู้เป็นเบาหวานในชุมชนที่รับผิดชอบโดย
1.เจาะเลือดจากปลายนิ้ว (Capillary blood glucose)/DTX โดยจะเจาะให้กับผู้ที่มีความเสี่ยงประมาณ 1 ครั้ง/ปี
2.เมื่อเจาะเลือดตรวจพบผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแล้ว ให้ดำเนินการดังนี้ต่อไป
2.1 จัดกลุ่มให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชน
2.2 ให้ความรู้รายบุคคล เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองและปรับพฤติกรรมให้เหมาะสมได้
2.3 ติดตามเพื่อกระตุ้นผู้ป่วยให้ปฏิบัติอยู่เสมอ โดยอาจใช้วิธีการไปเยี่ยมที่บ้านหรือโทรศัพท์เยี่ยมก็ได้
2.4 ให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการรณรงค์สร้าง
2.5 ประสานให้อาสาสมัครหรือแกนนำสุขภาพใน
ชุมชน คอยช่วยดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคเบาหวาน หรือมองหากลุ่มเสี่ยง
2.6 ติดตามประเมินผล: การปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมสุขภาพระดับน้ำตาลในเลือดน้ำหนัก
ตัวรอบเอว ฯลฯ
3.เมื่อพบผู้ป่วยที่สงสัยเป็นโรคเบาหวาน
3.1จัดการส่งผู้ป่วยที่มี Fasting Capillary blood
glucose ≥ 126 mg.dl หรือ Random
Plasma Glucose ≥ 200 mg/dl ไปพบแพทย์
ที่โรงพยาบาลชุมชน เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างรวดเร็ว
3.2 ติดตามการรับการวินิจฉัยภายใน 7 วันในราย
ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง Fasting Capillary
blood glucose ≥ 300 mg.dl ร่วมกับแสดง
อาการ Hyperglycemia ส่งพบแพทย์ที่รพ.
ชุมชนภายใน 1-2 วัน
บุคลากรสุขภาพในหน่วยงานที่จัดการคัดกรองและขอความร่วมมือจากหน่วยงานในเครือข่ายเดียวกัน ได้แก่ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และอสม.
อุปกรณ์
-เครื่องตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
-เครื่องชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง
-สายวัด
-เครื่องวัดความดันโลหิต
-เครื่องคิดเลข
-สื่อการสอน
-แบบบันทึก
-เครื่องเขียบ
-เครื่องขยายเสียง
หน่วยบริการระดับทุติยภูมิขึ้นไป 1.จัดการประชาสัมพันธ์ เพื่อให้ความรู้กับผู้ที่มาใช้บริการในโรงพยาบาล ของแผนกเกี่ยวกับโรคเบาหวาน
2.เจาะเลือดตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose ให้กับผู้ใช้บริการกลุ่มเสี่ยง
3.ให้ความรู้เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถช่วยให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามเหมาะสมได้
4.ประสานหน่วยบริการปฐมภูมิในการติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อกระตุ้นการปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ และให้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง
บุคลากร
-พยาบาล
-นักสุขศึกษาหรือวิทยากรเบา
หวาน
-แพทย์อายุรกรรม

 

ตารางเกณฑ์วินิจฉัยผู้ป่วยโรคเบาหวาน

การแปลผล

Fasting Plasma Glucose (mg/dl)

2 h-Plasma Glucose (mg/dl)

Random Plasma Glucose (mg/dl)

ปกติ (Normal) <100 mg/dl <140 mg/dl
Impaired fasting glucose (IFG) 100-125 mg/dl
Impaired glucose tolerance (IGT) 140-199 mg/dl
เป็นโรคเบาหวาน ≥ 126 mg/dl อย่างน้อย 2 ครั้ง ≥ 200 mg/dl อย่างน้อย 2 ครั้ง ≥ 200 mg/dl ร่วมกับมีอาการเบาหวาน

 

2.การจัดการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานรายใหม่

เมื่อมีผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคเบาหวาน พยาบาลมีการจัดการดูแลผู้ป่วยดังนี้

1. ซักประวัติผู้ป่วย

โดยจะทำการซักประวัติเกี่ยวกับ ประวัติโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจ พร้อมทำการประเมินเพื่อดูว่าอาการของโรคอยู่ในระดับไหนรวมถึงประเมินหาความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนด้วย นอกจากนี้ก็จะสอบถามเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยเคยได้รับ โรคอื่นๆ ที่เป็นอยู่ และวิถีการดำเนินชีวิตของประชาชน ซึ่งก็ได้แก่การรับประทานอาหาร การสูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การประกอบอาชีพและอื่นๆ เป็นต้น

2. ประเมินความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคเบาหวาน

ประเมินดูว่าผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานมากน้อยแค่ไหน เพื่อให้ผู้ป่วยมองเห็นถึงความสำคัญในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ และทำการประเมินระยะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ด้านการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย

3. จัดการให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และตรวจร่างกาย เพื่อค้นหาความเสี่ยงที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดโรคแทรกซ้อนได้

4. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย เกี่ยวกับลักษณะตามธรรมชาติของโรคเบาหวาน แนวทางในการรักษาและการดูแลตนเอง เพื่อควบคุมอาการเบาหวานให้อยู่ในระดับปลอดภัย

5. จัดหาสมุดพกประจำตัวผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีข้อมูลความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน และการดูแลตนเองของผู้ป่วย พร้อมกับลงบันทึกข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วย ได้แก่ น้ำหนัก เส้นรอบเอว ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ค่าความดันโลหิต ยาที่ได้รับ เป็นต้น รวมทั้งมีการอธิบายให้ผู้ป่วยได้เห็นถึงความสำคัญและประโยชน์ของการมีสมุดพกประจำตัว

6. ลงทะเบียนผู้ป่วยเบาหวาน และลงบันทึกข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วย พร้อมกับนำพาผู้ป่วยส่งแพทย์ เพื่อทำการรักษาต่อไป

ตาราง การจัดการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจร่างกายเพื่อคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากโรคเบาหวาน

ระดับบริการ

กิจกรรมการดูแล

การจัดสรรทรัพยากร

หน่วยบริการปฐมภูมิ และทุติยภูมิ 1. ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
– FPG ทุกครั้ง
– HbA1c, BUN, Creatinine ทุก 1 ปี
– Total cholesterol,triglyceride,
HDL และ LDL cholesterol ทุก 6 เดือน
2. ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบเอว ความดัน
โลหิต ทุกครั้งที่มาใช้บริการ
3. ตรวจเท้าอย่างละเอียด อย่างน้อยปีละ 1
ครั้ง
4.จัดการส่งผู้ป่วยพบทันตภิบาลเพื่อตรวจ
สุขภาพในช่องปาก ทุก 6 เดือน
5.ส่งตรวจจอประสาทตาด้วยการถ่ายจอ
ประสาทด้วย digital camera และส่งอ่าน
ภาพจอประสาทตาโดยผู้ชำนาญการ
ปีละ1ครั้ง
6.ส่งตรวจการทำงานของไต ปีละ 1 ครั้ง
7.กรณีมีอาการบ่งชี้ของโรคหลอดเลือดหัวใจ
หรือผู้สูงอายุควรส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
(ECG)
บุคลากร
-พยาบาลเวชปฏิบัติ 1 คน
-เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 1 คน
-ทันตภิบาล 1 คนอุปกรณ์-เวชภัณฑ์
-เครื่องชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง เพื่อ
หาค่า BMI
-สายวัดรอบเอว
-เครื่องวัดความดันโลหิต
-Monfilment
-Dipstick สำหรับตรวจ urine
protein
-เครื่องตรวจจอประสาท ตาชนิด
digital camera
-เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
หน่วยบริการระดับตติยภูมิ และสูงขึ้นไป 1.ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
– FPG ทุกครั้ง
– HbA1c ทุก 6 เดือน
– Total cholesterol, triglyceride, HDL
และ LDLcholesterol ทุก 6 เดือน
– BUN, Creatinine ปีละ 1 ครั้ง
2.ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบเอว ความดัน
โลหิต ทุกครั้ง
3.คลำชีพจรส่วนปลาย และตรวจเสียงดังที่
หลอดเลือดคาโรติด (carotid bruit)
4.ตรวจเท้าอย่างละเอียด อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง5.ตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผู้
ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของขา
หรือเท้าขาดเลือด และ/หรือ มีความเสี่ยง
สูงต่อการเกิดแผลที่เท้าหรือถูกตัดขาหรือ
เท้า
6.ประเมินความเหมาะสมของรองเท้า
7.ส่งผู้ป่วยพบทันตแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพ
ในช่องปากทุก 6 เดือน
8.สอบถามอาการทางตาและสายตา พร้อมกับทำการตรวจตามประเภทของโรคเบาหวานดังนี้
– ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ควรตรวจจอ
ประสาทตาหลังเป็นเบาหวาน 5 ปีหรือ
เมื่ออายุ 12 ปีและตรวจตาตามแพทย์นัท
หรืออย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
– ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรรับการตรวจ
จอประสาททันทีที่ได้รับการวินิจฉัยโรค
เบาหวานและตรวจตามแพทย์นัดหรือ
อย่างน้อยปีละครั้ง
9. ตรวจการทำงานของไตปีละ 1 ครั้ง
บุคลากร
-พยาบาล
-จักษุแพทย์
-นักเทคนิคการแพทย์อุปกรณ์-เวชภัณฑ์
-เครื่องชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง เพื่อ
หาค่า BMI
-สายวัดรอบเอว
-เครื่องวัดความดันโลหิต
-Monofilament
-เครื่องตรวจ anklebrachial index
(ABI)
-Doppler ultrasound

 

เป้าหมายการรักษา การติดตาม และการประเมินผลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน

เบาหวานเป็นโรคชนิดเรื้อรังซึ่งส่งผลให้เกิดการเสื่อมของผนังหลอดเลือด และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เกิดขึ้น โดยเฉพาะกับผู้ที่มีปัญหาในการควบคุมเบาหวาน จากการเก็บข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานไทยใน Diabetes Registry Project ปี ค.ศ.2003 จำนวน 9,419 ราย พบว่ามีผู้ป่วยรายหลายที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นเบาหวานเกิดขึ้น แบ่งเป็น ไตเสื่อม 43.9% ต้อกระจก 42.8% จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน 30.7% โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 8.1% แผลที่เท้า 59% หลอดเลือดสมองตีบ 4.4% หลอดเลือดส่วนปลายตีบ 1.6% และตาบอด 1.5% ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเบาหวานเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วย และครอบครัวต้องมีภาระเพิ่มมากขึ้นไม่ว่าจะเป็นการจัดการดูแลตนเองเมื่อต้องมีสภาวะสุขภาพที่เสื่อมลง และค่าใช้จ่ายที่จำเป็นต้องใช้ในการเข้ารับการรักษา รวมทั้งอาจทำให้ไม่สามารถที่จะทำงานได้ตามปกติจึงต้องสูญเสียรายได้จากการทำงานไปอีกด้วย

การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานจึงมีเป้าหมายคือ การป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนเพื่อให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น โดยมีการควบคุมน้ำตาลของผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่เป็นปกติที่สุด

ทั้งนี้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดควรคำนึงถึงผู้ป่วยแต่ละรายด้วยว่ามีความเหมาะสมหรือไม่ โดยนำปัจจัยที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ มาพิจารณาร่วมด้วย ไม่ว่าจะเป็น อายุ โรคร่วม และการเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากการเป็นโรคเบาหวานรวมทั้งการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย

นอกจากนี้แล้ว ควรมีการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่อาจทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนเรื้อรังจากการเป็นเบาหวานให้ลดลงได้ตามเป้าหมายหรือใกล้เคียงที่สุด ได้แก่ น้ำหนักตัวและรอบเอว ควบคุมระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิตสูง ให้ความสำคัญกับการงดสูบบุหรี่ และให้มีการออกกำลังกายเป็นประจำและพอเพียงตามความจำเป็นของร่างกาย

ตาราง เป้าหมายการควบคุมเบาหวานในแต่ละระดับสำหรับผู้ใหญ่

ระดับการควบคุมเบาหวาน

เคร่งครัดมาก 

เคร่งครัด

ไม่เคร่งครัด

– ผู้ใหญ่อายุน้อยที่เป็นโรคเบาหวานไม่นาน

– ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วมอื่นๆ

– ผู้ป่วยที่มีภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยๆหรือรุนแรง

– ผู้ป่วยสูงอายุที่สุขภาพดี หรือไม่มีโรคร่วม

– ผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถดูแลตนเองได้

– ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับ ระโรคไตระยะท้าย

เป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
FPG 70-110 มก./ดล FPG 90-130 มก./ดล FPG ใกล้เคียง130 มก./ดล
PPG (2 ชม.) < 140 มก./ดล PPG (2 ชม.) < 180 มก./ดล PPG (2 ชม.) < 180 มก./ดล
HbA1c < 6.5% HbA1c < 7.0% HbA1c 7.0-80%

 

ตารางเป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือด

การควบคุม/การปฏิบัติตัว  การตรวจ เป้าหมาย
ระดับไขมันในเลือด ระดับโคเลสเตอรอลรวม
ระดับ แอล ดี แอล โคเลสเตอรอล
ระดับไตรกลีเซอไรด์
ระดับ แอล ดี แอล โคเลสเตอรอล : ผู้ชาย และผู้หญิง
<170 มก./ดล.
<100 มก./ดล.
<150 มก./ดล.
≥40 มก/ดล. และ ≥50 มก./ดล.
ความดันโลหิต ความดันโลหิตซีสโตลิค (systolic BP)
ความดันดลหิตไดแอสโตลิค (diastolic BP)
น้ำหนักตัว ดัชนีมวล
รอบเอว : ผู้ชาย และ ผู้หญิง
18.5-22.9 กก./ม.2
<90 ซม.และ <80 ซม.

 

* ถ้ามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจหลายอย่างร่วมด้วยควรควบคุมให้LDL<70 มก./ดล
** ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดความดันโลหิตซิสโตลิคควรน้อยกว่า 140 มม.ปรอท แต่ไม่ควรต่ำกว่า 110 มม.ปรอท สำหรับความดันโลหิตไดแอสโตลิคไม่ควรต่ำกว่า 70 มม.ปรอท
การตรวจประเมินภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน
เนื่องจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวาน ทั้งที่เกิดขึ้นกับหลอดเลือดขนาดเล็กและหลอดเลือดขนาดใหญ่ จะเกิดขึ้นตั้งแต่การที่ผนังหลอดเลือดจะค่อย ๆ ถูกทำลายลง โดยไม่แสดงอาการผิดปกใด ๆ ให้ผู้ป่วยรับรู้ได้ แต่ในปัจจุบันการวินิจฉัยทางการแพทย์มีความเจริญก้าวหน้าขึ้น ทำให้สามารถที่จะค้นหาภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวานได้ตั้งแต่แรกเริ่ม เช่น การตรวจจอประสาทตา การตรวจ Microalbuminurea เป็นต้น

ตาราง การประเมินผู้ป่วยเพื่อหาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการส่งต่อ

รายการ ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงปานกลาง ความเสี่ยงสูง มีโรคแทรกซ้อนเรื้อรังระยะท้าย
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด – HbA1c < 7% – HbA1c7.0 – 7.9% – HbA1c ≥ 8%
– มี hupoglycemia ≥ 3 ครั้งต่อสัปดาห์
โรคแทรกซ้อนที่ไต – ไม่มี proteinuria
– albumin/creatinineratio<30ไมโครกรัม/มก.
– มี micro albuminuria – มี macro proteinuria
– serum creatinine = 1.5 มก./ดล. หรือ eGFR 30-59 และมีการลดลงไม่มากกว่า 7 ml/min/1.73m2
– serum creatinine ≥ 2มก./ดล. หรือ eGFR 30-59 และลดลง>7ml/min/1.73m2 หรือ eGFR<30ml/min/1.73m2
โรคแทรกซ้อนที่ตา  – ไม่มี retinopathy  – mild NPDR  – moderate NPDR
– VA ผิดปกติ
 – severe NPDR
– PDR
– macular edeme
– VA ผิดปกติ
โรคหัวใจและหลอดเลือด  – ไม่มี hypertension
– ไม่มี dyslipidemia
– ไม่มีอาการของระบบหัวใจและหลอดเลือด
 – มี hypertensionc และ/หรือ dyslipidemia กำลังรับการรักษา และ ควบคุมได้ตามเป้าหมาย  ควบคุม hypertensionc และ/หรือ dyslipidemia ไม่ได้ตามเป้าหมาย  – มี angina pectoris/CAD/myocardial infarction/CABG
– มี CVA
– มี heart failure
โรคแทรกซ้อนที่เท้า  – Protection sensation ปกติ
– peripheral pulse ปกติ
 – มี peripheral neuropathy
– peripheral pulse ลดลง
 – มีประวัติแผลที่เท้า
– previous amputation
– มี intermittent claudication
 – มี rest pain
– พบ gangrene

 

แนวทางการจัดการใช้ทรัพยากรตามระดับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

ผู้จัดการรายกรณีควรทำการประเมินระดับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นโรคเบาหวาน เพื่อจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในแต่ละระดับ

ตาราง การจัดการใช้ทรัพยากรตามระดับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงต่ำ

ความเสี่ยงปานกลางและสูง

พบโรคแทรกซ้อน เรื้อรังรุนแรง

1. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้มีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพด้านการรับประทานอาหารและออกกำลังกาย
2. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้เข้ารับการตรวจทางห้องปฏิบัติการรวมทั้งส่งตรวจจอประสาทตา และตรวจเท้า เป็นประจำปีละ 1 ครั้งเป็นอย่างน้อย
3. มีการติดตามให้ผู้ป่วยได้มาเข้ารับการตรวจตามกำหนดที่ได้นัดหมายและมีการประเมินแผนการในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง
1. ดำเนินการส่งผู้ป่วยเข้าพบพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคเบาหวานและนัก
2. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ รวมทั้งส่งตัวผู้ป่วยให้ได้รับการตรวจจอประสาทตาและตรวจเท้า เป็นประจำปีละ 1 ครั้ง เป็นอย่างน้อย
3. มีการติดตามให้ผู้ป่วยมาตรวจตามกำหนดที่ได้นัดหมายและมีการประเมินแผนการในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง
4. มีการประสานงานให้ผู้ป่วยได้รับการโทรศัพท์เยี่ยมที่บ้าน เพื่อทำการประเมินผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการควบคุมเบาหวาน
5. มีการประสานงานส่งตัวผู้ป่วยให้เข้าพบอายุรแพทย์ หรือแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางโรคเบาหวาน
1. มีการประสานงานส่งตัวผู้ป่วยให้ได้เข้าพบแพทย์เฉพาะทาง
2. ดำเนินการส่งผู้ป่วยและครอบครัวพบพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคเบาหวานเพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำในการดูแลตนเองอย่างถูกต้อง
3. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการมาตรวจตามกำหนดที่ได้นัดหมาย
4. ดำเนินการส่งผู้ป่วยเข้าพบนักโภชนากรเพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำในการรับประทานอาหารเฉพาะโรคตามภาวะแทรกซ้อนที่พบในผู้ป่วย
5. มีการประสานงานให้ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้าน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง

 

การให้ความรู้และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วย

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจ วิธีคิดรวมค่านิยม ความเชื่อ และทัศนคติ ที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยเกิดการพัฒนาทักษะที่จะส่งผลให้พฤติกรรมสุขภาพเกิดการเปลี่ยนแปลงตามมา

ความรู้ในเรื่องโภชนบำบัด ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานระดับเบื้องต้น การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป โรคแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้นจากการเป็นโรคเบาหวาน การดูแลรักษาเท้า การออกกำลังกาย การใช้ยารักษาโรคเบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับต่ำและวิธีที่ใช้ในการป้องกันแก้ไข การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะด้วยตนเอง และการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะพิเศษ เช่น ในระหว่างตั้งครรภ์ เมื่อต้องขึ้นเครื่องบิน เดินทางไกล ไปงานเลี้ยงสังสรรค์ เล่นกีฬา

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยโรคเบาหวานซึ่งเป็นความเจ็บป่วยชนิดเรื้อรังนั้น จำเป็นต้องใช้หลายวิธีรวมกัน โดยมีจุดประสงค์ให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิตในแต่ละวันของตนเอง ให้มีความสอดคล้องกับแนวทางการรักษาและภาวะความเจ็บป่วยทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจที่เสื่อมถอยลงเมื่ออาการของโรคดำเนินไป

การสนับสนุนการจัดการดูแลตนเอง (Self Management Support)

การสนับสนุนการจัดการดูแลตนเอง คือ การดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้มีความตระหนัก และมีความสามารถในการดูแลตนเอง โดยให้ผู้ป่วยเองเป็นผู้ที่ตั้งเป้าหมายในการรักษา มีความเข้าใจว่าตนเองมีอุปสรรคและข้อจำกัดอย่างไร รวมทั้งสามารถที่จะทำการประเมินสภาวะสุขภาพของตนเองได้ว่า สามารถที่จะจัดการกับสุขภาพของตนเองได้หรือมีความจำเป็นที่จะต้องไปพบแพทย์

การที่ผู้ป่วยจะเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อดูแลสุขภาพตนเองได้นั้น จำเป็นต้องอาศัยปัจจัยดังต่อไปนี้คือ

1.ผู้ป่วยเกิดแรงจูงใจที่จะดูแลตนเอง (Motivation)

2.ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจในโรคที่ตนเองเป็น (Knowledge)

3.ผู้ป่วยมีทักษะในการใช้ชีวิตอยู่กับโรคเรื้อรัง (Problem Solving Skill)

4.ผู้ป่วยมีความมั่นใจที่จะดูแลตนเอง (Self Efficacy)

5. ได้รับการช่วยเหลือสนับสนุนในส่วนที่เป็นอุปสรรคหรือความขาดแคลนทรัพยากร (ldentified Barrier)

Self Management Program (5A) มีแนวทาง

1.มีการประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วย รวมทั้งการใช้ชีวิต เพื่อค้นหาว่ามีปัจจัยอะไรบ้างที่ช่วยสนับสนุนหรือเป็นอุปสรรค หรือข้อจำกัดในการเสริมสร้างศักยภาพในการดูแลตนเอง

2.มีการวางแผนการดูแลเพื่อส่งเสริมการจัดการดูแลตนเอง

– มีการตั้งเป้าหมายร่วมกัน ระหว่างผู้ป่วยครอบครัวและทีมสุขภาพ โดยให้เป็นเป้าหมายที่มีความชัดเจน สามารถตรวจวัดได้ มีความเป็นไปได้ และมีความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

– สรรหาวิธีที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วยในการส่งเสริมศักยภาพการจัดการดูแลตนเอง โดยนำข้อมูลจากระยะของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (Stage of Change) มาทำการประเมิน เช่น

1) การให้ผู้ป่วยได้มีความรู้และได้รับการฝึกทักษะในการปฏิบัติการดูแลตนเองอย่างถูกต้อง ตรงกับปัญหาและความต้องการของตนเอง

2) การจัดกิจกรรมกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Peer Support)

3) ค้นหาแหล่งสนับสนุนเพื่อให้ผู้ป่วยจัดการดูแลตนเองได้ เช่น ความช่วยเหลือจากสมาชิกในครอบครัว เพื่อนสนิท หรือเพื่อนร่วมงาน เป็นต้น

4) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้มีทักษะการแก้ปัญหา เช่น การปรับปริมาณและชนิดของอาหารที่รับประทานตามผลของระดับน้ำตาลในเลือดที่ตรวจด้วยตนเองที่บ้าน

5) มีการกระตุ้น ชี้แนะ ให้กำลังใจ และสร้างแรงจูงใจให้ผู้ป่วยสามารถจัดการดูแลตนเองได้อย่างต่อเนื่อง

– ใช้วิธีการสื่อสารที่มีความเหมาะสมระหว่างบุคลากรผู้ให้คำแนะนำกับผู้ป่วย ในการพัฒนาศักยภาพการจัดการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เช่น การใช้โทรศัพท์อินเตอร์เน็ต พร้อมกับกำหนดวิธีในการติดตามผลลัพธ์ เพื่อทำการประเมินแผนการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

3.กำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จ และแผนการติดตามประเมินผล (Regular Monitoring Review)

– Response to Treatment : การมาเข้ารับการตรวจตามนัดหมายอย่างสม่ำเสมอของผู้ป่วย

– Effectiveness of Strategies : พฤติกรรมการจัดการดูแลตนเองของผู้ป่วยในด้านต่างๆ เช่น พฤติกรรมการบริโภค การออกกำลังกาย และการฉีดอินซูลิน เป็นต้น

– Change in Health : Glycemic Control, Quality of Life

– Psychological / Emotional State

ตาราง การจัดการทรัพยากรในการให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวาน

ระดับบริการ

กิจกรรมการดูแล

การจัดสรรทรัพยากร

โรงพยาบาลที่มีทีมบุคลากรในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานครบ 1. ประเมินการได้รับความรู้เกี่ยวกับเบาหวาน เพื่อจะได้วางแผนให้ความรู้กับผู้ป่วยที่ไม่ค่อยมีความรู้อย่างเหมาะสมมากขึ้น
2. ให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวานเป็นกลุ่ม ตั้งแต่แรกรับการวินิจฉัยและทุกครั้งที่มารับการรักษา โดยหัวข้อที่ควรให้ความรู้กับผู้ป่วยก็ได้แก่ ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับเบาหวานและโรคแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (แพทย์/พยาบาล) โภชนบำบัด (นักโภชนากร) ยารักษาเบาหวาน (เภสัชกร) การออกกำลังกาย (นักกายภาพบำบัด) การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป (พยาบาล)ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดและป้องกันแก้ไข (พยาบาล)การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะและแปลผลด้วยตนเอง (พยาบาล) และการดูแลรักษาเท้า (พยาบาล)
3.จัดการส่งผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนในการควบคุมเบาหวาน ให้พบพยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเบาหวานเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวให้สามารถจัดการดูแลตนเองได้อย่างปลอดภัย
4. จัดการส่งผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวานให้พบนักโภชนากร เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถวางแผนควบคุมการทานอาหารได้อย่างเหมาะสม
1. จัดหาห้องเรียนสำหรับให้ความรู้ผู้ป่วยในคลินิก
2. จัดหาอุปกรณ์และสื่อการสอนที่ทันสมัยและมีประสิทธิภาพ
3. จัดทีมบุคลากรให้ความรู้ผู้ป่วยตามหัวข้อที่กำหนด
4. จัดให้มีพยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเบาหวาน 1 คน คอยให้คำปรึกษากับผู้ป่วย
5. จัดทำสมุดพกประจำตัวผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อบันทึกเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเอง
6. จัดทำแผ่นพับและวีดิทัศน์ในการให้ความรู้ เพื่อให้ผู้ป่วยนำกลับไปทบทวนที่บ้าน
โรงพยาบาลที่มีทีมบุคลากลอนในการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานไม่ครบ 1. ประเมินการได้รับความรู้เกี่ยวกับเบาหวานให้กับผู้ป่วยทุกรายตั้งแต่แรกวินิจฉัย และทุกครั้งที่มารับการรักษา
2. ให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวานเป็นกลุ่ม ตั้งแต่แรกรับการวินิจฉัยและทุกครั้งที่มารับการรักษา ครบทุกหัวข้อตามที่กำหนดความรู้เบาหวาน หรือโรงพยาบาลต่างๆที่มีการจัดทำสื่อการสอน
3. จัดการส่งผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนในการควบคุมเบาหวาน ให้พบพยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเบาหวานเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวให้สามารถจัดการดูแลตนเองได้อย่างปลอดภัย
1. จัดหาสถานที่สำหรับให้ความรู้ผู้ป่วย
2. ประสานงานของสื่อการสอนจากสมาคมผู้ให้ความรู้เบาหวานหรือโรงพยาบาลใกล้เคียง
3. จัดเตรียมนักสุขศึกษา 1 คนและพยาบาล 1 คนให้ความรู้ผู้ป่วย
4. จะทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวานเพื่อบันทึกการได้รับความรู้ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

 

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศัลยา คงสมบูรณ์เวช. บำบัดเบาหวานด้วยอาหาร. พิมพ์ครั้งที่ 4 (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ : อัมรินทร์เฮลท์ อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง, 2559. (12), 311 หน้า. (ชุดชีวิตและสุขภาพ ลำดับที่ 113) 1.เบาหวาน 2.โภชนบำบัด 3.การปรุงอาหารสำหรับผู้ป่วย 4.การดูแลสุขภาพตนเอง. 616.462 ศ7บ6 2559. 

ศูนย์เรียนรู้สุขภาวะ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). กินเท่าไหร่ กินแค่ไหน ไม่เสี่ยงอ้วน. ใน: ธิดารัตน์ มูลลา.ชีวิตใหม่ไร้พุง. กรุงเทพฯ : บริษัทศิริวัฒนาอินเตอร์พริ้นท์ จำกัด, 2557.