เบาหวาน
เบาหวาน ถือได้ว่าเป็นโรคชนิดเรื้อรังประเภทหนึ่ง ที่เป็นปัญหาด้านสาธารณสุขในระดับโลก และมีอัตราผู้ป่วยเบาหวานเพิ่มสูงขึ้นถึงร้อยละ 42 ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และจากข้อมูลของสหพันธ์เบาหวานนานาชาติซึ่งเป็นองค์กรร่วมมือระหว่างประเทศได้ทำการประเมินว่าในปี 2573 จะมีผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอายุระหว่าง 20 ถึง 79 ปีเพิ่มขึ้นถึง 438 ล้านคน จากในปี 2553 ที่มีจำนวน 285 ล้านคน โดยมีผู้ป่วยที่เป็นชาวเอเชียมากถึงหนึ่งในห้า โดยเฉพาะภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้คาดกันว่าจะมีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้นจาก 50 8.7 ล้านคนในปี 2553 เป็น 101 ล้านคนในปี 2573 ส่วนในประเทศไทยนั้น ผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนมากที่พบจะมีอายุ มากกว่า 35 ปีขึ้นไป ซึ่งมีจำนวนมากถึงร้อยละ 9.6 เลยทีเดียว และจากสถิติผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานปี พ.ศ.2549 มีจำนวนผู้ป่วย 643,522 คนใน 48 จังหวัด และจะเพิ่มขึ้นเป็น 757,031 คนในปี พ.ศ. 2550 โดยพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2
เบาหวานเกิดจากกระบวนการเมตาบอลิซึมมีความผิดปกติ คือจะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งมีสาเหตุมาจากการหลั่งอินซูลินมีความบกพร่อง หรืออาจจะเกิดจากการออกฤทธิ์ของอินซูลิน หรืออาจจะเป็นเพราะทั้งสองอย่างร่วมกันเลยก็ได้ ซึ่งหากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเกิดขึ้นเป็นเวลานานจะส่งผลให้การทำงานของอวัยวะที่สำคัญของร่างกายเสื่อมสภาพลงหรือทำงานล้มเหลว ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดแดงใหญ่ ( Macroangiopathy ) ซึ่งทำให้เกิดการตีบเล็กลงของหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ หลอดเลือดแดงโคโรนารี หลอดเลือดสมองและหลอดเลือดส่วนปลายที่ขา และภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก ( Microangiopathy ) จากพยาธิสภาพที่มีการหนาตัวของ Basement Membrane จนส่งผลให้เกิดจอประสาทตาเสื่อม ไตวาย เส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม ซึ่งก็จะส่งผลรุนแรงต่อสุขภาพมากขึ้น
หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาเพื่อที่จะควบคุมภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จนอาจทำให้ผู้ป่วยต้องถูกตัดขา หรือถึงขั้นตาบอด เป็นอัมพาต หรือต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อยครั้งด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว ไตวาย เป็นต้น ซึ่งถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่เสียชีวิตจากภาวะดังกล่าวในทันทีแต่ก็ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตแย่ลง ทำให้ได้รับผลกระทบในเรื่องค่าใช้จ่ายต่าง ๆ เพราะผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องหยุดงานหรือเปลี่ยนงานใหม่ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีความสามารถที่จะทำงานเดิมได้ อีกทั้งเมื่อผู้ป่วยมีความพิการ ก็ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายทั้งในเรื่องค่ารักษาพยาบาลและการดูแลสภาพเพิ่มขึ้นไปอีก
เนื่องจากพยาธิสภาพและกลไกลการเกิดเบาหวานจะไม่แสดงอาการให้เห็นอย่างเด่นชัดในระยะแรก การจัดการดูแลรักษาการพยาบาลผู้ป่วยโรคเบาหวาน จึงจำเป็นต้องมีการคัดกรองเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดโรคเบาหวานตั้งแต่ในระยะเริ่มต้น มีการจัดระบบบริการเพื่อให้ประชาชนสามารถเข้ารับบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึง รวมทั้งจัดให้ประชาชนได้มีส่วนร่วมในการดูแลตนเองเพื่อควบคุม ป้องกันโรคเบาหวานได้ตั้งแต่ที่มีการตรวจพบว่ามีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรค และหากพบว่าเป็นโรคเบาหวานก็จะต้องได้รับการดูแลรักษาเพื่อควบคุมเบาหวานให้อยู่ในระดับที่มีความปลอดภัย มีการป้องกันและลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเกิดโรคที่ร้ายแรงเพิ่มเติม การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานจึงต้องครอบคลุมการดำเนินงานทั้งในส่วนของตัวผู้ป่วยเองและครอบครัวของผู้ป่วย มีการจัดการดูแลอย่างครบวงจรและต่อเนื่อง ตั้งแต่ระบบปฐมภูมิ ( Primary Care ) ทุติยภูมิ ( Secondary Care ) และตติยภูมิ ( Tertiary Care ) รวมทั้งมีกำหนดนโยบายต่างๆ เพื่อเตรียมสำหรับการรองรับการดูแลอย่างต่อเนื่อง มีการพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่เข้าถึง มีความเสมอภาคและพยายามลดช่องว่างในช่วงการเชื่อมต่อในทุกระดับของระบบบริการสุขภาพให้น้อยที่สุด
โรคเบาหวานเกิดจากกระบวนการเมตาบอลิซึมมีความผิดปกติ คือจะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งมีสาเหตุมาจากการหลั่งอินซูลินมีความบกพร่อง หรืออาจจะเกิดจากการออกฤทธิ์ของอินซูลิน หากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเกิดขึ้นเป็นเวลานานจะส่งผลให้การทำงานของอวัยวะที่สำคัญของร่างกายเสื่อมสภาพลงหรือทำงานล้มเหลว
ผู้จัดการรายกรณีในการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน จะมีบทบาทเป็นแกนนำในการพัฒนาการดูแลดังที่กล่าวมาแล้ว เพื่อให้การบริการเชิงรุกมีคุณภาพเพิ่มขึ้น ครอบคลุมทั้งเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพของผู้ป่วย ดำเนินการป้องกันการเกิดโรค การจัดการควบคุมโรค ลดโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงลง รวมทั้งมีการวางแผนการจัดการดูแล จัดกิจกรรมการดูแลทั้งในระดับปฐมภูมิทุติยภูมิและตติยภูมิอย่างเหมาะสม ลดความรุนแรงของโรคและการเกิดภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนค้นหาสภาพปัญหา และจัดสรรระบบรองรับการดูแลผู้ป่วยในระบบบริการสุขภาพทุกระดับที่มีความเชื่อมโยงและสอดคล้องกัน
ประเด็นสำคัญในการจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวาน
1. การค้นหา คัดกรองผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงเพื่อร่วมกันจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการยืนยันการวินิจฉัยการเกิดโรคเบาหวานในระยะต่างๆ
2. การประเมินความจำเป็นของผู้ป่วยในการเข้ารับบริการสุขภาพที่มีเหมาะสม และจัดการให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
3. การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานในกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยง กลุ่มโรคเบาหวานที่มีปัญหาในการควบคุมเบาหวาน และกลุ่มโรคเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ โดยเน้นการป้องกันและควบคุมการดำเนินของโรค การกำเริบของโรค ลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเป็นโรคเบาหวาน ให้ความสำคัญกับการดูแลต่อเนื่อง ความคุ้มค่า คุ้มทุน การทบทวนความจำเป็นในการใช้ทรัพยากรและเทคโนโลยี
4. การจัดการรายกรณีโดยใช้บริการมาตรฐานสุขภาพตามกระบวนการของโรคที่เกิดขึ้น ได้แก่ การที่ผู้ป่วยเข้าถึงบริการการตรวจวินิจฉัย การจัดบริการดูแลรักษาการพยาบาลผู้ป่วยตามความจำเป็นและความเหมาะสม
5. การจัดการให้ผู้ป่วย และครอบครัวของผู้ป่วยมีส่วนร่วมและสามารถที่จะดูแลตนเองได้ การจัดการให้ผู้ป่วยคัดกรองโอกาสเสี่ยงได้ด้วยตัวเอง
6. การจัดการรายกรณีเพื่อประสานงานในการดูแลผู้ป่วยเพื่อส่งตัวผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาต่อรักษาทั้งภายใน ภายนอกเครือข่ายบริการสุขภาพ เพื่อการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เกิดความสูญเปล่า ตามระดับความจำเป็นของปัญหาสุขภาพและความต้องการของผู้ป่วย
การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
1. การคัดกรองค้นหาผู้เป็นโรคเบาหวานให้เข้าถึงการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มแรก
อาการของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในระยะเริ่มแรกจะยังไม่แสดงความผิดปกติใด ๆ ให้ได้รับรู้ ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการวินิจฉัย จึงมักพบอยู่บ่อย ๆ ว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ มีภาวะหรือโรคแทรกซ้อนเรื้อรังจากการเป็นโรคเบาหวานเกิดขึ้นแล้ว การค้นหาผู้ที่เข้าข่ายอยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นโรคเบาหวานและการคัดกรองโรคเบาหวานในประชาชนที่มีโอกาสเสี่ยง จึงเป็นเรื่องที่ต้องให้ความสำคัญเพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยและเข้ารับรักษาโรคเบาหวานได้อย่างรวดเร็ว เป็นการช่วยเหลือในเบื้องต้นที่จะทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการสุขภาพและจัดบริการดูแลรักษาการพยาบาลได้ตามความจำเป็น ( Necessity ) และมีความเหมาะสม ทำให้สามารถที่จะควบคุมโรคเบาหวานให้อยู่ในระดับที่ปลอดภัย ชะลอและลดความรุนแรงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญลง
การคัดกรอง ค้นหาผู้เป็นโรคเบาหวานจะทำการคัดกรองปีละ 1 ครั้ง โดยใช้วิธีเจาะเลือดจากปลายนิ้ว ( Capillary blood glucose ) / DTX โดยมีข้อแนะนำว่าผู้ใหญ่ซึ่งไม่รวมหญิงที่กำลังอยู่ในระหว่างตั้งครรภ์ ให้ตรวจในกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยงที่ยังไม่แสดงอาการโรคเบาหวานคือ ประชาชนอายุอย่างน้อย 35 ปี ร่วมกับการที่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ปัจจัยคือ
1. ผู้ที่มี BMI ≥ 25 กก./ม.2 และ/หรือ รอบเอว ≥ 90 ซม.ในผู้ชาย หรือ ≥ 80 ซม.ในผู้หญิง และมีบุคคลในครอบครัว พ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง เป็นโรคเบาหวาน
2. เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือกำลังอยู่ในระหว่างการรับประทานยาเพื่อรักษาอาการความดันโลหิตสูง
3. มีความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด ( ระดับไตรกลีเซอไรด์ ≥ 250 มก. / ดล. และ / หรือ เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล <35 มก . / ดล. )
4. มีประวัติว่าเป็นโรคเบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรน้ำหนักตัวมากกว่า 4 กิโลกรัมขึ้นไป
5. เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น Impaired Glucose Tolerance หรือ Impaired Fasting Glucose
6. เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งจะทำให้เสี่ยงมากขึ้น ( Cardiovascular Disease )
การจัดการทรัพยากรเพื่อการคัดกรองโรคเบาหวาน
พยาบาลสามารถที่จะดำเนินการจัดการคัดกรองค้นหาผู้ป่วยกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวาน และดำเนินการจัดการทรัพยากรเพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวาน ตลอดจนจัดการส่งต่อผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อที่จะให้เข้าถึงการวินิจฉัยและดูแลจากแพทย์ที่โรงพยาบาลได้ตั้งแต่ในระยะแรก
ตารางการจัดการคัดกรองค้นหาโรคเบาหวานและกิจกรรมการดูแล
| ระดับบริการ | กิจกรรมการดูแล | การจัดสรรทรัพยากร |
| หน่วยบริการปฐมภูมิ | รณรงค์คัดกรองเพื่อค้นหากลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานและผู้เป็นเบาหวานในชุมชนที่รับผิดชอบโดย 1.เจาะเลือดจากปลายนิ้ว (Capillary blood glucose)/DTX โดยจะเจาะให้กับผู้ที่มีความเสี่ยงประมาณ 1 ครั้ง/ปี 2.เมื่อเจาะเลือดตรวจพบผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแล้ว ให้ดำเนินการดังนี้ต่อไป 2.1 จัดกลุ่มให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชน 2.2 ให้ความรู้รายบุคคล เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองและปรับพฤติกรรมให้เหมาะสมได้ 2.3 ติดตามเพื่อกระตุ้นผู้ป่วยให้ปฏิบัติอยู่เสมอ โดยอาจใช้วิธีการไปเยี่ยมที่บ้านหรือโทรศัพท์เยี่ยมก็ได้ 2.4 ให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการรณรงค์สร้าง 2.5 ประสานให้อาสาสมัครหรือแกนนำสุขภาพใน ชุมชน คอยช่วยดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคเบาหวาน หรือมองหากลุ่มเสี่ยง 2.6 ติดตามประเมินผล: การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพระดับน้ำตาลในเลือดน้ำหนัก ตัวรอบเอว ฯลฯ 3.เมื่อพบผู้ป่วยที่สงสัยเป็นโรคเบาหวาน 3.1จัดการส่งผู้ป่วยที่มี Fasting Capillary blood glucose ≥ 126 mg.dl หรือ Random Plasma Glucose ≥ 200 mg/dl ไปพบแพทย์ ที่โรงพยาบาลชุมชน เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างรวดเร็ว 3.2 ติดตามการรับการวินิจฉัยภายใน 7 วันในราย ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง Fasting Capillary blood glucose ≥ 300 mg.dl ร่วมกับแสดง อาการ Hyperglycemia ส่งพบแพทย์ที่รพ. ชุมชนภายใน 1-2 วัน |
บุคลากรสุขภาพในหน่วยงานที่จัดการคัดกรองและขอความร่วมมือจากหน่วยงานในเครือข่ายเดียวกัน ได้แก่ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และอสม. อุปกรณ์
|
| หน่วยบริการระดับทุติยภูมิขึ้นไป | 1.จัดการประชาสัมพันธ์ เพื่อให้ความรู้กับผู้ที่มาใช้บริการในโรงพยาบาล ของแผนกเกี่ยวกับโรคเบาหวาน 2.เจาะเลือดตรวจหาระดับ Fasting Plasma Glucose ให้กับผู้ใช้บริการกลุ่มเสี่ยง 3.ให้ความรู้เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถช่วยให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามเหมาะสมได้ 4.ประสานหน่วยบริการปฐมภูมิในการติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อกระตุ้นการปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ และให้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง |
บุคลากร
|
ตารางเกณฑ์วินิจฉัยผู้ป่วยโรคเบาหวาน
| การแปลผล | Fasting Plasma Glucose ( mg/dl ) | 2 h-Plasma Glucose ( mg/dl ) | Random Plasma Glucose ( mg/dl ) |
| ปกติ ( Normal ) | < 100 mg / dl | <140 mg / dl | – |
| Impaired fasting glucose ( IFG ) | 100-125 mg / dl | – | – |
| Impaired glucose tolerance ( IGT ) | – | 140-199 mg/dl | – |
| เป็นโรคเบาหวาน | ≥ 126 mg/dl อย่างน้อย 2 ครั้ง | ≥ 200 mg/dl อย่างน้อย 2 ครั้ง | ≥ 200 mg/dl ร่วมกับมีอาการเบาหวาน |
2. การจัดการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานรายใหม่
เมื่อมีผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคเบาหวาน พยาบาลมีการจัดการดูแลผู้ป่วยดังนี้
1. ซักประวัติผู้ป่วย โดยจะทำการซักประวัติเกี่ยวกับ ประวัติโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจ พร้อมทำการประเมินเพื่อดูว่าอาการของโรคอยู่ในระดับไหนรวมถึงประเมินหาความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนด้วย นอกจากนี้ก็จะสอบถามเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยเคยได้รับ โรคอื่นๆ ที่เป็นอยู่ และวิถีการดำเนินชีวิตของประชาชน ซึ่งก็ได้แก่การรับประทานอาหาร การสูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การประกอบอาชีพและอื่นๆ เป็นต้น
2. ประเมินความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ประเมินดูว่าผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานมากน้อยแค่ไหน เพื่อให้ผู้ป่วยมองเห็นถึงความสำคัญในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ และทำการประเมินระยะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ด้านการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย
3. จัดการให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และตรวจร่างกาย เพื่อค้นหาความเสี่ยงที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดโรคแทรกซ้อนได้
4. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย เกี่ยวกับลักษณะตามธรรมชาติของโรคเบาหวาน แนวทางในการรักษาและการดูแลตนเอง เพื่อควบคุมอาการเบาหวานให้อยู่ในระดับปลอดภัย
5. จัดหาสมุดพกประจำตัวผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีข้อมูลความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน และการดูแลตนเองของผู้ป่วย พร้อมกับลงบันทึกข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วย ได้แก่ น้ำหนัก เส้นรอบเอว ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ค่าความดันโลหิต ยาที่ได้รับ เป็นต้น รวมทั้งมีการอธิบายให้ผู้ป่วยได้เห็นถึงความสำคัญและประโยชน์ของการมีสมุดพกประจำตัว
6. ลงทะเบียนผู้ป่วยเบาหวาน และลงบันทึกข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วย พร้อมกับนำพาผู้ป่วยส่งแพทย์ เพื่อทำการรักษาต่อไป
ตาราง การจัดการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจร่างกายเพื่อคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากโรคเบาหวาน
ระดับบริการ |
กิจกรรมการดูแล |
การจัดสรรทรัพยากร |
| หน่วยบริการปฐมภูมิ และทุติยภูมิ | 1. ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
2. ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบเอว ความดัน |
บุคลากร
|
| หน่วยบริการระดับตติยภูมิ และสูงขึ้นไป | 1.ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
2.ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบเอว ความดัน
9. ตรวจการทำงานของไตปีละ 1 ครั้ง |
บุคลากร
|
เป้าหมายการรักษา การติดตาม และการประเมินผลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน
เบาหวานเป็นโรคชนิดเรื้อรังซึ่งส่งผลให้เกิดการเสื่อมของผนังหลอดเลือด และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เกิดขึ้น โดยเฉพาะกับผู้ที่มีปัญหาในการควบคุมเบาหวาน จากการเก็บข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานไทยใน Diabetes Registry Project ปี ค.ศ.2003 จำนวน 9,419 ราย พบว่ามีผู้ป่วยรายหลายที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นเบาหวานเกิดขึ้น แบ่งเป็น ไตเสื่อม 43.9% ต้อกระจก 42.8% จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน 30.7% โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 8.1% แผลที่เท้า 59% หลอดเลือดสมองตีบ 4.4% หลอดเลือดส่วนปลายตีบ 1.6% และตาบอด 1.5% ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเบาหวานเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วย และครอบครัวต้องมีภาระเพิ่มมากขึ้นไม่ว่าจะเป็นการจัดการดูแลตนเองเมื่อต้องมีสภาวะสุขภาพที่เสื่อมลง และค่าใช้จ่ายที่จำเป็นต้องใช้ในการเข้ารับการรักษา รวมทั้งอาจทำให้ไม่สามารถที่จะทำงานได้ตามปกติจึงต้องสูญเสียรายได้จากการทำงานไปอีกด้วย
การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานจึงมีเป้าหมายคือ การป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนเพื่อให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น โดยมีการควบคุมน้ำตาลของผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่เป็นปกติที่สุด
ทั้งนี้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดควรคำนึงถึงผู้ป่วยแต่ละรายด้วยว่ามีความเหมาะสมหรือไม่ โดยนำปัจจัยที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ มาพิจารณาร่วมด้วย ไม่ว่าจะเป็น อายุ โรคร่วม และการเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากการเป็นโรคเบาหวานรวมทั้งการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย
นอกจากนี้แล้ว ควรมีการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่อาจทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนเรื้อรังจากการเป็นเบาหวานให้ลดลงได้ตามเป้าหมายหรือใกล้เคียงที่สุด ได้แก่ น้ำหนักตัวและรอบเอว ควบคุมระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิตสูง ให้ความสำคัญกับการงดสูบบุหรี่ และให้มีการออกกำลังกายเป็นประจำและพอเพียงตามความจำเป็นของร่างกาย
ตาราง เป้าหมายการควบคุมเบาหวานในแต่ละระดับสำหรับผู้ใหญ่
| ระดับการควบคุมเบาหวาน | |||||
| เคร่งครัดมาก | เคร่งครัด | ไม่เคร่งครัด | |||
| – ผู้ใหญ่อายุน้อยที่เป็นโรคเบาหวานไม่นาน
– ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วมอื่นๆ |
– ผู้ป่วยที่มีภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยๆหรือรุนแรง
– ผู้ป่วยสูงอายุที่สุขภาพดี หรือไม่มีโรคร่วม |
– ผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถดูแลตนเองได้
– ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับ ระโรคไตระยะท้าย |
|||
| เป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด | |||||
| FPG | 70-110 มก./ดล | FPG | 90-130 มก./ดล | FPG | ใกล้เคียง130 มก./ดล |
| PPG (2 ชม.) | < 140 มก./ดล | PPG (2 ชม.) | < 180 มก./ดล | PPG (2 ชม.) | < 180 มก./ดล |
| HbA1c | < 6.5% | HbA1c | < 7.0% | HbA1c | 7.0-80% |
ตารางเป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือด
| การควบคุม/การปฏิบัติตัว | การตรวจ | เป้าหมาย |
| ระดับไขมันในเลือด | ระดับโคเลสเตอรอลรวม ระดับ แอล ดี แอล โคเลสเตอรอล ระดับไตรกลีเซอไรด์ ระดับ แอล ดี แอล โคเลสเตอรอล : ผู้ชาย และผู้หญิง |
<170 มก./ดล. <100 มก./ดล. <150 มก./ดล. ≥40 มก/ดล. และ ≥50 มก./ดล. |
| ความดันโลหิต | ความดันโลหิตซีสโตลิค (systolic BP) ความดันดลหิตไดแอสโตลิค (diastolic BP) |
– |
| น้ำหนักตัว | ดัชนีมวล รอบเอว : ผู้ชาย และ ผู้หญิง |
18.5-22.9 กก./ม.2 <90 ซม.และ <80 ซม. |
* ถ้ามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจหลายอย่างร่วมด้วยควรควบคุมให้ LDL < 70 มก. / ดล
** ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดความดันโลหิตซิสโตลิคควรน้อยกว่า 140 มม.ปรอท แต่ไม่ควรต่ำกว่า 110 มม.ปรอท สำหรับความดันโลหิตไดแอสโตลิคไม่ควรต่ำกว่า 70 มม.ปรอท
การตรวจประเมินภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน
เนื่องจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวาน ทั้งที่เกิดขึ้นกับหลอดเลือดขนาดเล็กและหลอดเลือดขนาดใหญ่ จะเกิดขึ้นตั้งแต่การที่ผนังหลอดเลือดจะค่อย ๆ ถูกทำลายลง โดยไม่แสดงอาการผิดปกใด ๆ ให้ผู้ป่วยรับรู้ได้ แต่ในปัจจุบันการวินิจฉัยทางการแพทย์มีความเจริญก้าวหน้าขึ้น ทำให้สามารถที่จะค้นหาภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวานได้ตั้งแต่แรกเริ่ม เช่น การตรวจจอประสาทตา การตรวจ Microalbuminurea เป็นต้น
ตาราง การประเมินผู้ป่วยเพื่อหาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการส่งต่อ
| รายการ | ความเสี่ยงต่ำ | ความเสี่ยงปานกลาง | ความเสี่ยงสูง | มีโรคแทรกซ้อนเรื้อรังระยะท้าย |
| การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด | – HbA1c < 7% | – HbA1c7.0 – 7.9% | – HbA1c ≥ 8% – มี hupoglycemia ≥ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ |
– |
| โรคแทรกซ้อนที่ไต | – ไม่มี proteinuria – albumin/creatinineratio<30ไมโครกรัม/มก. |
– มี micro albuminuria | – มี macro proteinuria – serum creatinine = 1.5 มก./ดล. หรือ eGFR 30-59 และมีการลดลงไม่มากกว่า 7 ml/min/1.73m2 |
– serum creatinine ≥ 2มก./ดล. หรือ eGFR 30-59 และลดลง>7ml/min/1.73m2 หรือ eGFR<30ml/min/1.73m2 |
| โรคแทรกซ้อนที่ตา | – ไม่มี retinopathy | – mild NPDR | – moderate NPDR – VA ผิดปกติ |
– severe NPDR – PDR – macular edeme – VA ผิดปกติ |
| โรคหัวใจและหลอดเลือด | – ไม่มี hypertension – ไม่มี dyslipidemia – ไม่มีอาการของระบบหัวใจและหลอดเลือด |
– มี hypertensionc และ/หรือ dyslipidemia กำลังรับการรักษา และ ควบคุมได้ตามเป้าหมาย | ควบคุม hypertensionc และ/หรือ dyslipidemia ไม่ได้ตามเป้าหมาย | – มี angina pectoris/CAD/myocardial infarction/CABG – มี CVA – มี heart failure |
| โรคแทรกซ้อนที่เท้า | – Protection sensation ปกติ – peripheral pulse ปกติ |
– มี peripheral neuropathy – peripheral pulse ลดลง |
– มีประวัติแผลที่เท้า – previous amputation – มี intermittent claudication |
– มี rest pain – พบ gangrene |
แนวทางการจัดการใช้ทรัพยากรตามระดับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
ผู้จัดการรายกรณีควรทำการประเมินระดับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นโรคเบาหวาน เพื่อจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในแต่ละระดับ
ตาราง การจัดการใช้ทรัพยากรตามระดับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อน
ความเสี่ยงต่ำ |
ความเสี่ยงปานกลางและสูง |
พบโรคแทรกซ้อน เรื้อรังรุนแรง |
| 1. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้มีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพด้านการรับประทานอาหารและออกกำลังกาย 2. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้เข้ารับการตรวจทางห้องปฏิบัติการรวมทั้งส่งตรวจจอประสาทตา และตรวจเท้า เป็นประจำปีละ 1 ครั้งเป็นอย่างน้อย 3. มีการติดตามให้ผู้ป่วยได้มาเข้ารับการตรวจตามกำหนดที่ได้นัดหมายและมีการประเมินแผนการในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง |
1. ดำเนินการส่งผู้ป่วยเข้าพบพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคเบาหวานและนัก 2. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ รวมทั้งส่งตัวผู้ป่วยให้ได้รับการตรวจจอประสาทตาและตรวจเท้า เป็นประจำปีละ 1 ครั้ง เป็นอย่างน้อย 3. มีการติดตามให้ผู้ป่วยมาตรวจตามกำหนดที่ได้นัดหมายและมีการประเมินแผนการในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง 4. มีการประสานงานให้ผู้ป่วยได้รับการโทรศัพท์เยี่ยมที่บ้าน เพื่อทำการประเมินผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการควบคุมเบาหวาน 5. มีการประสานงานส่งตัวผู้ป่วยให้เข้าพบอายุรแพทย์ หรือแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางโรคเบาหวาน |
1. มีการประสานงานส่งตัวผู้ป่วยให้ได้เข้าพบแพทย์เฉพาะทาง 2. ดำเนินการส่งผู้ป่วยและครอบครัวพบพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคเบาหวานเพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำในการดูแลตนเองอย่างถูกต้อง 3. ดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการมาตรวจตามกำหนดที่ได้นัดหมาย 4. ดำเนินการส่งผู้ป่วยเข้าพบนักโภชนากรเพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำในการรับประทานอาหารเฉพาะโรคตามภาวะแทรกซ้อนที่พบในผู้ป่วย 5. มีการประสานงานให้ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้าน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง |
การให้ความรู้และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วย
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจ วิธีคิดรวมค่านิยม ความเชื่อ และทัศนคติ ที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยเกิดการพัฒนาทักษะที่จะส่งผลให้พฤติกรรมสุขภาพเกิดการเปลี่ยนแปลงตามมา
ความรู้ในเรื่องโภชนบำบัด ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานระดับเบื้องต้น การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป โรคแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้นจากการเป็นโรคเบาหวาน การดูแลรักษาเท้า การออกกำลังกาย การใช้ยารักษาโรคเบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับต่ำและวิธีที่ใช้ในการป้องกันแก้ไข การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะด้วยตนเอง และการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะพิเศษ เช่น ในระหว่างตั้งครรภ์ เมื่อต้องขึ้นเครื่องบิน เดินทางไกล ไปงานเลี้ยงสังสรรค์ เล่นกีฬา
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยโรคเบาหวานซึ่งเป็นความเจ็บป่วยชนิดเรื้อรังนั้น จำเป็นต้องใช้หลายวิธีรวมกัน โดยมีจุดประสงค์ให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิตในแต่ละวันของตนเอง ให้มีความสอดคล้องกับแนวทางการรักษาและภาวะความเจ็บป่วยทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจที่เสื่อมถอยลงเมื่ออาการของโรคดำเนินไป
การสนับสนุนการจัดการดูแลตนเอง ( Self Management Support )
การสนับสนุนการจัดการดูแลตนเอง คือ การดำเนินการจัดการให้ผู้ป่วยได้มีความตระหนัก และมีความสามารถในการดูแลตนเอง โดยให้ผู้ป่วยเองเป็นผู้ที่ตั้งเป้าหมายในการรักษา มีความเข้าใจว่าตนเองมีอุปสรรคและข้อจำกัดอย่างไร รวมทั้งสามารถที่จะทำการประเมินสภาวะสุขภาพของตนเองได้ว่า สามารถที่จะจัดการกับสุขภาพของตนเองได้หรือมีความจำเป็นที่จะต้องไปพบแพทย์
การที่ผู้ป่วยจะเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อดูแลสุขภาพตนเองได้นั้น จำเป็นต้องอาศัยปัจจัยดังต่อไปนี้คือ
1.ผู้ป่วยเกิดแรงจูงใจที่จะดูแลตนเอง ( Motivation )
2.ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจในโรคที่ตนเองเป็น ( Knowledge )
3.ผู้ป่วยมีทักษะในการใช้ชีวิตอยู่กับโรคเรื้อรัง ( Problem Solving Skill )
4.ผู้ป่วยมีความมั่นใจที่จะดูแลตนเอง ( Self Efficacy )
5. ได้รับการช่วยเหลือสนับสนุนในส่วนที่เป็นอุปสรรคหรือความขาดแคลนทรัพยากร ( ldentified Barrier )
Self Management Program ( 5A ) มีแนวทาง
1.มีการประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วย รวมทั้งการใช้ชีวิต เพื่อค้นหาว่ามีปัจจัยอะไรบ้างที่ช่วยสนับสนุนหรือเป็นอุปสรรค หรือข้อจำกัดในการเสริมสร้างศักยภาพในการดูแลตนเอง
2.มีการวางแผนการดูแลเพื่อส่งเสริมการจัดการดูแลตนเอง
- มีการตั้งเป้าหมายร่วมกัน ระหว่างผู้ป่วยครอบครัวและทีมสุขภาพ โดยให้เป็นเป้าหมายที่มีความชัดเจน สามารถตรวจวัดได้ มีความเป็นไปได้ และมีความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย
- สรรหาวิธีที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วยในการส่งเสริมศักยภาพการจัดการดูแลตนเอง โดยนำข้อมูลจากระยะของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ( Stage of Change ) มาทำการประเมิน เช่น
1) การให้ผู้ป่วยได้มีความรู้และได้รับการฝึกทักษะในการปฏิบัติการดูแลตนเองอย่างถูกต้อง ตรงกับปัญหาและความต้องการของตนเอง
2) การจัดกิจกรรมกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน ( Peer Support )
3) ค้นหาแหล่งสนับสนุนเพื่อให้ผู้ป่วยจัดการดูแลตนเองได้ เช่น ความช่วยเหลือจากสมาชิกในครอบครัว เพื่อนสนิท หรือเพื่อนร่วมงาน เป็นต้น
4) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้มีทักษะการแก้ปัญหา เช่น การปรับปริมาณและชนิดของอาหารที่รับประทานตามผลของระดับน้ำตาลในเลือดที่ตรวจด้วยตนเองที่บ้าน
5) มีการกระตุ้น ชี้แนะ ให้กำลังใจ และสร้างแรงจูงใจให้ผู้ป่วยสามารถจัดการดูแลตนเองได้อย่างต่อเนื่อง
- ใช้วิธีการสื่อสารที่มีความเหมาะสมระหว่างบุคลากรผู้ให้คำแนะนำกับผู้ป่วย ในการพัฒนาศักยภาพการจัดการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เช่น การใช้โทรศัพท์อินเตอร์เน็ต พร้อมกับกำหนดวิธีในการติดตามผลลัพธ์ เพื่อทำการประเมินแผนการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ
3.กำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จ และแผนการติดตามประเมินผล ( Regular Monitoring Review )
- Response to Treatment : การมาเข้ารับการตรวจตามนัดหมายอย่างสม่ำเสมอของผู้ป่วย
- Effectiveness of Strategies : พฤติกรรมการจัดการดูแลตนเองของผู้ป่วยในด้านต่างๆ เช่น พฤติกรรมการบริโภค การออกกำลังกาย และการฉีดอินซูลิน เป็นต้น
- Change in Health : Glycemic Control, Quality of Life
- Psychological / Emotional State
ตาราง การจัดการทรัพยากรในการให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวาน
ระดับบริการ |
กิจกรรมการดูแล |
การจัดสรรทรัพยากร |
| โรงพยาบาลที่มีทีมบุคลากรในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานครบ | 1. ประเมินการได้รับความรู้เกี่ยวกับเบาหวาน เพื่อจะได้วางแผนให้ความรู้กับผู้ป่วยที่ไม่ค่อยมีความรู้อย่างเหมาะสมมากขึ้น 2. ให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวานเป็นกลุ่ม ตั้งแต่แรกรับการวินิจฉัยและทุกครั้งที่มารับการรักษา โดยหัวข้อที่ควรให้ความรู้กับผู้ป่วยก็ได้แก่ ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับเบาหวานและโรคแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (แพทย์/พยาบาล) โภชนบำบัด (นักโภชนากร) ยารักษาเบาหวาน (เภสัชกร) การออกกำลังกาย (นักกายภาพบำบัด) การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป (พยาบาล)ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดและป้องกันแก้ไข (พยาบาล)การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะและแปลผลด้วยตนเอง (พยาบาล) และการดูแลรักษาเท้า (พยาบาล) 3.จัดการส่งผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนในการควบคุมเบาหวาน ให้พบพยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเบาหวานเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวให้สามารถจัดการดูแลตนเองได้อย่างปลอดภัย 4. จัดการส่งผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวานให้พบนักโภชนากร เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถวางแผนควบคุมการทานอาหารได้อย่างเหมาะสม |
1. จัดหาห้องเรียนสำหรับให้ความรู้ผู้ป่วยในคลินิก 2. จัดหาอุปกรณ์และสื่อการสอนที่ทันสมัยและมีประสิทธิภาพ 3. จัดทีมบุคลากรให้ความรู้ผู้ป่วยตามหัวข้อที่กำหนด 4. จัดให้มีพยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเบาหวาน 1 คน คอยให้คำปรึกษากับผู้ป่วย 5. จัดทำสมุดพกประจำตัวผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อบันทึกเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเอง 6. จัดทำแผ่นพับและวีดิทัศน์ในการให้ความรู้ เพื่อให้ผู้ป่วยนำกลับไปทบทวนที่บ้าน |
| โรงพยาบาลที่มีทีมบุคลากลอนในการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานไม่ครบ | 1. ประเมินการได้รับความรู้เกี่ยวกับเบาหวานให้กับผู้ป่วยทุกรายตั้งแต่แรกวินิจฉัย และทุกครั้งที่มารับการรักษา 2. ให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวานเป็นกลุ่ม ตั้งแต่แรกรับการวินิจฉัยและทุกครั้งที่มารับการรักษา ครบทุกหัวข้อตามที่กำหนดความรู้เบาหวาน หรือโรงพยาบาลต่างๆที่มีการจัดทำสื่อการสอน 3. จัดการส่งผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนในการควบคุมเบาหวาน ให้พบพยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเบาหวานเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวให้สามารถจัดการดูแลตนเองได้อย่างปลอดภัย |
1. จัดหาสถานที่สำหรับให้ความรู้ผู้ป่วย 2. ประสานงานของสื่อการสอนจากสมาคมผู้ให้ความรู้เบาหวานหรือโรงพยาบาลใกล้เคียง 3. จัดเตรียมนักสุขศึกษา 1 คนและพยาบาล 1 คนให้ความรู้ผู้ป่วย 4. จะทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวานเพื่อบันทึกการได้รับความรู้ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ |
ร่วมตอบคำถามกับเรา
อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง
เอกสารอ้างอิง
ศัลยา คงสมบูรณ์เวช. บำบัดเบาหวานด้วยอาหาร. พิมพ์ครั้งที่ 4 (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ : อัมรินทร์เฮลท์ อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง, 2559. (12), 311 หน้า. (ชุดชีวิตและสุขภาพ ลำดับที่ 113) 1.เบาหวาน 2.โภชนบำบัด 3.การปรุงอาหารสำหรับผู้ป่วย 4.การดูแลสุขภาพตนเอง. 616.462 ศ7บ6 2559.
ศูนย์เรียนรู้สุขภาวะ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). กินเท่าไหร่ กินแค่ไหน ไม่เสี่ยงอ้วน. ใน: ธิดารัตน์ มูลลา.ชีวิตใหม่ไร้พุง. กรุงเทพฯ : บริษัทศิริวัฒนาอินเตอร์พริ้นท์ จำกัด, 2557.
