อาการ เวียนศีรษะ ( Vertigo )

อาการเวียนศีรษะ ( Vertigo )
สาเหตุของเวียนศีรษะ ( vertigo ) หรือบ้านหมุน เกิดจากโรคที่มีความสัมพันธ์กับส่วนของหูชั้นใน หรือความผิดปกติที่บริเวณก้านสมองและ /หรือสมองน้อย

อาการเวียนศีรษะ ( Vertigo )

อาการเวียนศีรษะ ( vertigo ) หรือบ้านหมุน คือ อาการเวียนศีรษะที่ผู้ป่วยรู้สึกว่าสิ่งแวดล้อมรอบตัวหรือสิ่งของที่อยู่รอบตัวมีการหมุนไปมา หรือบางครั้งก็รู้สึกว่าตัวเองหมุนไปรอบ ๆ ทั้งที่ผู้ป่วยยืนอยู่กับที่นิ่ง ๆ ซึ่งสาเหตุของอาการเวียนศีรษะบ้านหมุนเกิดจากโรคที่มีความสัมพันธ์กับส่วนของหูชั้นใน หรือความผิดปกติที่บริเวณก้านสมองและ/หรือสมองน้อยได้ ดังนั้นเมื่อมีผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาต้องทำการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาแนวทางในการรักษา ซึ่งการรักษาที่จะแตกต่างจากการรักษาอาการเวียนศีรษะทั่วไป แนวทางการ approach ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยอาการเวียนศีรษะบ้านหมุน

แนวทางการวินิจฉัยโรค

ผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษา แพทย์ต้องทำการจำแนกก่อนว่าผู้ป่วยเข้ามาด้วย อาการเวียนศีรษะหรือมึนศีรษะ ( dizziness ) ซึ่งสามารถทำการแยกได้ด้วยการสังเกตหรือสอบถามว่าผู้ป่วยรู้สึกว่าตัวเองหรือสิ่งรอบตัวหมุนหรือโคลงเคลงร่วมด้วยหรือไม่ และทำการซักประวัติดังนี้
1. อาการเวียนศีรษะที่เกิดขึ้นตลอดเวลาหรือเป็น ๆ หาย ๆ
2. ลักษณะอาการที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงตั้งแต่แรก หรือเกิดขึ้นทีละน้อยแล้วค่อยทวีความรุนแรงขึ้นเรื่อย
3. ปัจจัยที่กระตุ้นหรือส่งผลให้เกิดอาการเวียนศีรษะ
4. หากผู้ป่วยเคยเป็นมาก่อนแล้ว ต้องทำอย่างไรอาการถึงบรรเทา
5. มีอาการข้างเคียงหรือความผิดปกติทางระบบประสาทเกิดขึ้นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น เห็นภาพซ้อน พูดไม่ชัด กลืนลำบาง เดินเซ แขนขาอ่อนแรง
6. การได้ยินปกติหรือไม่
เมื่อทำการซักประวัติเบื้องต้นแล้ว ให้ทำการตรวจร่างกายของผู้ป่วยเพื่อช่วยในการประเมินและวินิจฉัย ดังนี้
7. ตรวจเช็คความดันโลหิตว่าต่ำหรือไม่เมื่อลุกขึ้นยืน ( Orthostatic hypotension )
8. การเต้นของหัวใจมีความผิดปกติเกิดขึ้นหรือไม่ เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ
9. การมองเห็นเป็นปกติหรือมีความผิดปกติ
10. ความผิดปกติกระดูกและกล้ามเนื้อ ( musculoskeletal abnormalities ) เช่น ข้ออักเสบ ที่มีผลต่อการเดินหรือการทรงตัวของผู้ป่วยมีลักษณะที่ผิดปกติหรือไม่

นอกจากการตรวจร่างกายแบบทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษาด้วย อาการเวียนศีรษะจำเป็นจะต้องตรวจเป็นอย่างมาก ซึ่งการตรวจดังระบบประสาทต้องปฏิบัติดังต่อไปนี้

1. ตรวจการทำงานของเส้นประสาทภายในสมอง ซึ่งการตรวจทำได้ด้วยการสังเกตการทำงานของอวัยวะที่ควบคุมการทำงานจากสมอง ได้แก่ การเคลื่อนไหวของลูกตาหรือการกรอกตาไปขวาและซ้าย การมองเห็นสามารถมองเห็นได้สุดทุกทิศทางหรือไม่ การรับรู้ความรู้สึกบริเวณใบหน้า กล้ามเนื้อใบหน้า การได้ยิน การเสียงพูด ตรวจ palatal elevation, tongue protrusion แรงหรือลักษณะของมัดกล้ามเนื้อ trapezius และ sternocleidomastoid มีเกิดการลีบหรือเหี่ยวลงหรือไม่

2. ตรวจความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ( muscle tone ) ว่ามี อาการเคลื่อนไหวจะไม่คล่องแคล่ว ช้า สั่นและแข็ง (cogwheel rigidity) เกิดขึ้นหรือไม่ เนื่องจาก อาการเวียนศีรษะอาจเป็นอาการของโรคเสื่อมของระบบประสาท (neurodegenerative disease) ได้ การตรวจหาว่ามีปลายประสาทอักเสบ / ปลายประสาทเสื่อม (peripheral neuropathy) ร่วมด้วยหรือไม่ จากการตรวจ deep tendon reflex เพื่อตรวจสอบการรับความรู้สึก นอกจานั้นยังต้องทำการตรวจ cerebellar signs ( finger-nose-fingertest, heel-knee-shin test, rapid alternating movements ) ร่วมด้วย
3. ตรวจทางคลินิก โสต ประสาท ( Neuro-otology clinic ) โดยการมองหาว่าผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวส่วนใดที่มีลักษณะผิดปกติ ( spontaneous involntary movements ) หรือไม่ ทำได้ด้วยให้ผู้ป่วยมองตรงแล้วดูว่ามีตากระตุก ( Nystagmus ) หรือ saccadic intrusions หรือไม่ และทำการตรวจ smooth pursuit, saccades, optokinetic nystagmus และ fixation, headthrustn test, positional testing, Dix-Hallpike test และทำการตรวจลักษณะการเดินรวมถึง tandem walking และ Romberg test ด้วย

เมื่อทำการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยแล้ว จึงนำข้อมูลที่ได้ทำการประมวลผลว่า อาการเวียนศีรษะเป็นอาการมึนเวียนที่มีสาเหตุมาจากความผิดปกติที่สมอง ( Central Vertigo ) หรืออาการมึนเวียนที่มีสาเหตุมาจากหูส่วนใน ( Peripheral vertigo ) โดยสังเกตอาการว่ามีลักษณล่องลอยหรือมีอาการของโรคที่เกี่ยวกับก้านสมองหรือสมองมีการทำงานน้อยจนเป็นผลให้เกิดอาการมึนเวียนที่มีสาเหตุมาจากความผิดปกติที่สมอง (Central Vertigo) หรือมีการเกิดดรคที่ทำให้เกิดความผิดปกติในส่วนของอาการบางอย่างมาและผลการตรวจร่างกายที่พบความผิดปกติ นั้นเกิดจากล่องลอยหรือโรคที่ก้านสมองหรือสมองน้อยที่ทำให้เกิด central vertigo หรือไม่ แล้วเกิดจากโรคอะไรหรือการเวียนศีรษะดังกล่าวเกิดจากความผิดปกติของการที่ปลายประสาทของระบบการทรงตัวอักเสบ ( peripheral vestibular system ) หรือที่เรียกว่าอาการมึนเวียนที่มีสาเหตุมาจากหูส่วนใน ( Peripheral vertigo ) ในระยะเริ่มแรกจากโรคหรือพยาธิสภาพอะไรหรือไม่

โรคที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด อาการเวียนศีรษะ ( vertigo )

1.โรคที่เกิดจากความผิดปกติที่ Peripheral vestibular system
1.1 เส้นประสาทการทรงตัวอักเสบ ( vestibular neuronitis )
ผู้ป่วยจะมี อาการเวียนศีรษะ อย่างรุนแรงและเฉียบพลัน ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ซึ่งอาการดังกล่าวจะเป็นอยู่หลายวันหรือเป็นเดือนกว่าอาการจะดีขึ้น โดยสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อไวรัส ที่จัดว่าเป็นโรคที่มีความรุนแรงไม่มากและสามารถหายได้เอง สามารถพบได้ผู้ที่มีอายุน้อยและร่างกายแข็งแรง เมื่อทำการตรวจจะพบ nystagmus และตรวจ head-thrust test เกิดความผิดปกติ แต่ตรวจไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ ด้วยการตรวจร่างกายด้วยการตรวจภาพเอ็มอาร์ ( magnetic resonance imaging; MRI ) มักไม่พบความผิดปกติเกิดขึ้น

ตารางการเปรียบเทียบข้อแตกต่างระหว่าง Central และ Peripheral causes ของอาการ เวียนศีรษะ (vertigo)

อาการ  Central causes  Peripheral causes
เวียนศีรษะ  ไม่รุนแรง  มักจะรุนแรง
คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการน้อยมาก พบบ่อยมาก และมีอาการรุนแรง
เดินเซ มีการเดินเซมาก มีอาการเดินเซไม่มาก
อาการทางหู ไม่มีความผิดปกติทางหู การได้ยินลดลง
Visual fixation อาการไม่เปลี่ยนแปลง อาการดีขึ้น
Brainstem signs มีการพบ ไม่พบ
Nystagmus Vertical Horizontal/rotatory
– ทิศทางเปลี่ยนเวลากรอกตา
– ชัดตรามองไปด้านที่มี lesion
– amplitude สูง
– ทิศทางไม่เปลี่ยนเวลากรอกตา
– ชัดเมื่อมองไปด้านตรงกันข้ามกับ lesion
– amplitude ต่ำ เห็นได้ไม่ชัด

1.2 โรคหินปูนในหูชั้นในเคลื่อน (benign paroxysmal positional vertigo: BPPV)
จากการศึกษาพบว่า BPPV จัดเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเวียนศีรษะ โดยจะพบได้มาในผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 60-70 ปี ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะเป็นระยะสั้นๆ หลังจากที่ทำการลุกขึ้นจากเตียง พลิกตัวเวลานอน ก้มศีรษะ หรือเงยหน้าขึ้น โรคนี้เกิดจากมีแคลเซียมคาร์บอเนตที่หลุดออกจาก otoconial membrane เคลื่อนที่เข้าสู่ semicircular canal ซึ่งชิ้นดังกล่าวเข้าไปลอยคว้างอยู่ภายใน canal ที่หลุดออกมา ( canalithiasis ) หรือบางครั้งก็ไปติดอยู่ที่ cupula ( cupulolithiasis )

1.3 โรคน้ำในหูชั้นในผิดปกติ หรือที่มักเรียกกันว่าโรคน้ำในหูไม่เท่ากัน (Meniere’s disease)
ผู้ป่วยส่วนมากจะมี อาการเวียนศีรษะซ้ำๆ และมีการได้ยินของหูมีความผิดปกติ เช่น ไม่ได้ยินเสียง tinnitus หรือหูอื้อ เป็นต้น และถ้าผู้ป่วยมีอาการต่อเนื่องจะส่งผลให้เกิดหูตึง ( hearing loss ) โดยผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะครั้งละประมาณกว่า 20 นาที ร่วมกับอาการคลื่นไส้ อาเจียน ช่วงแรกผู้ป่วยอาจมีอาการเวียนศีรษะเพียงอย่างเดียว โดยไม่มีอาการผิดปกติทางการได้ยิน และหลังจากนั้น 1 ปีผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการทางหูมักจะพบเพียง 1 ข้างแต่ในผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 จะพบอาการและความผิดปกติในหูทั้งสองข้างได้
พยาธิสรีรวิทยาของผู้ป่วยจะพบ endolymphatic hydrops หรือการขยายตัวของ endolymph ที่มากกว่า perilymph ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน ผู้ป่วยมีประวัติล้มลงโดยมีความรู้สึกเหมือนถูกดึงหรือเหวี่ยงลงพื้นในบางครั้งการรมรุนแรงทำให้กระดูกหักได้ที่รู้สึกตัวตลอด เมื่อทำการตรวจไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ ที่เรียกว่า otolithic catastrophes of Tumarkin การตรวจร่างกายผู้ป่วยอาจตรวจพบการได้ยินเสียงลดลงแต่การตรวจ head-thrust ไม่พบความผิดปกติ

1.4 Vestibular paroxysmia
ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะเป็นระยะสั้นๆ ตั้งแต่หลายวินาทีจนถึงเป็นนาที สามารถเกิดขึ้นได้ในทันทีโดยไม่ต้องมีปัจจัยกระตุ้น อาการจะคล้ายๆ กับ hemifacial spasm หรือ trigeminal neuralgia เกิดจากการมีกระแสประสาทเกิดขึ้นจากเส้นประสาทสมองที่ได้รับบาดเจ็บ หรือเกิดจากเส้นประสาทที่มีหลอดเลือดมาวางทับ ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นการรับประทานยา carbamazepine หรือ oxcarbazepine หรือ gabapentin

1.5 การสูญเสียการได้ยินจากการนำเสียง หรือมีการกระดูกงอกใหม่ที่ฐานกระดูกโกลน ( Superior canal dehiscence )
ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะเนื่องจากบางส่วนของกระดูกขมับ ( temporal bone ) ที่อยู่เหนือต่อ superior semicircular canal บางหรือมีรอยรั่วเกิดขึ้น ยังผลให้มีความดันในระบบ vestibular เพิ่มขึ้น เกิดจากการได้รับกระทบกระเทือนหรือการกัดกร่อนของ cholesteatoma หรือเป็นความผิดปกติตั้งแต่เกิดทำให้เกิดการเชื่อม ( fistula ) ระหว่าง superior semicircular canal กับ middle cranial fossa มีความผิดปกติ ส่งผลให้การส่งผ่านคลื่นเสียงหรือความดันเข้าไปกระตุ้น semicircular canals ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ และผู้ป่วยอาจไวต่อเสียงที่ผ่านทางกระดูก (bone-conduction sound) สำหรับในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของความดันภายในกระโหลกศรีษะ เช่น การกระตุ้นให้มีการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะจากการทำ Valsava หรือการทำให้ความดันใน middle ear สูงขึ้นด้วยการทำ valsalva โดยปิดจมูก จะส่งผลให้เกิดตากระตุก ( Nystagmus ) ในแนวของ canal ซึ่งรอยโรคมักอยู่ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่มาก สามารถรักษาด้วยประคับประคองอาการได้หรือทำการผ่าตัดแก้ไข

1.6 โรค Peripheral vestibular system อื่นๆ
– การบาดเจ็บของกะโหลกศีรษะแล้วมีผลกระทบกระเทือนต่อหูชั้นใน (labyrinthine concussion) โดยผู้ป่วยมีประวัติเคยได้รับการกระทบกระเทือนบริเวณศีรษะด้านหลังหรือบริเวณหู และมีอาการเวียนศีรษะตามมา
– ภูมิต้านตังเองในหูชั้นใน (Autoimmune inner ear disease) การสูญเสียการได้ยินทางอวัยวะรับเสียงหรือประสาท ( sensorineural ) ทั้งสองข้างหรือหูอื้น เวียนศีรษะซึ่งอาจพบร่วมกับ systemic autoimmune disorder หรือ interstitial keratitis
– โรคของหูชั้นในทั้งสองข้าง (bilateral vestibulopathy) คือ การตรวจพบความผิดปกติของ peripheral vestibular system ทั้งสองข้าง เกิดจาก vestibular ototoxicity เช่น จากยา gentamicin หรือจาก autoimmune inner ear disease หรือเกิดจากการติดเชื้อ เนื้องอก ผู้ป่วยจะมีอาการมึนศีรษะ เวียนศีรษะ เสียสมดุล เมื่อทำการตรวจร่างกายจะพบ oscillopsia และ imbalance ได้
– โรคที่ทำให้เกิดรอยโรคที่บริเวณฐานกะโหลกศีรษะ เช่น sarcoidosis, lymphoma, carcinomatous meningitis เนื่องจากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราที่บริเวณกระโกลกศีรษะที่สามารถทำให้เกิดอาการ peripheral vestibular symptoms ทั้งแบบด้านเดียวหรือทั้ง 2 ด้านได้

เวียนศีรษะ ( vertigo ) หรือบ้านหมุน คือ อาการเวียนศีรษะที่ผู้ป่วยรู้สึกว่าสิ่งแวดล้อมรอบตัวหรือสิ่งของที่อยู่รอบตัวมีการหมุนไปมา หรือบางครั้งก็รู้สึกว่าตัวเองหมุนไปรอบ ๆ ทั้งที่อยู่กับที่นิ่ง ๆ

2. โรคที่เกิดจากความผิดปกติที่ Central vestibular system
2.1 ก้านสมอง ( Brain stem ) หรือ โรคหลอดเลือดสมองเหตุหลอดเลือดสมองอุดตัน Cerebral embolism
การขาดเลือดบริเวณทางเดินของสัญญาณประสาทเกี่ยวกับการทรงตัว ( vestibular pathways ) ที่ก้านสมองหรือสมองน้อย ( cerebellum ) ก่อให้เกิด อาการเวียนศีรษะคลื่นไส้อาเจียน ร่วมกับการเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ เช่น การชาบริเวณใบหน้า ลำตัว มุมปากตก พูดไม่ชัด การเคลื่อนไหวของลูกตาผิดปกติทำให้เกิดภาพซ้อน ตรวจพบความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว ซึ่งอาการเฉพาะที่เกิดขึ้น ( cerebellar signs ) ตารู้สึกอ่อนแรง อาจพบลักษณะดังต่อไปนี้
1) การตากระตุกโดยธรรมชาติ ( spontaneous nystagmus ) ซึ่งอาจพบเป็น purely vertical, horizontal หรือ torsional
2) direction-changing gaze-evoked nystagmus โดยเมื่อมองไปทางขวาก็ตรวจพบ right-beating mystagmus เมื่อมองไปทางซ้ายก็ตรวจพบ left-beating nystagmus
3) ผิดปกติของการมองตามโดยไม่หยุด ( smooth pursuit ) ซึ่งหมายถึงการเคลื่อนไหวตาโดยมองตามวัตถุที่กำลังเคลื่อนที่ไป
4) overshooting saccades เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยมี brainstem หรือ cerebellar infarction ให้ทำการตรวจภาพเอ็มอาร์สมองและหลอดเลือด เพราะบางครั้งการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองอาจไม่พบความผิดปกติที่เกิดขึ้นในระยะแรกๆ แต่ผู้ป่วย brainatem หรือ cerebellar ischemia/infarction จะมี อาการเวียนศีรษะเพียงอย่างเดียว ดังนั้นจึงควรคิดถึงภาวะนี้ในผู้ป่วยสูงอายุและมีความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด

2.2 โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple sclerosis หรือ MS)
โรค MS มีลักษณะที่เป็นจุดเด่นอยู่ด้วยกัน 3 ประการ (triad) คือ มีการอักเสบ ( inflammation ), มีการสลายของปลอกหุ้ม ( demyelination ) และมีการเพิ่มจำนวนขึ้น ( gliosis ) โดยผู้ป่วยร้อยละ 5 ของผู้ป่วย MS จะ อาการเวียนศีรษะเป็นอาการนำในระยะแรก และจะมีอาการผิดปกติของระบบประสาทอื่นๆ เกิดขึ้นร่วมด้วย ในบางครั้งรอยโรคอาจจะอยู่ที่ root entry zone ของ vestibular nerve ที่ก้านสมอง ผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าวเมื่อทำการตรวจร่างกายจะเข้าได้กับ peripheral vestibular lesion ได้
อาการ MS attack ส่วนมากอาการจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นเรื่อยจนรุนแรงมากที่สุดภายในไม่กี่วัน โรค MS พบมากในผู้หญิงที่มีอายุระหว่าง 20 ถึง 40 ปี มากกว่าผู้ชายถึง 2 เท่า และร้อยละ 85 ของผู้ป่วยนั้นในช่วงแรกของโรค จะมีอาการเป็นๆหายๆ ( relapsing / remitting MS ( RRMS ) ) หลังจากนั้นประมาณหนึ่งวันหรือหนึ่งสัปดาห์จะมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท และอาการจะหายไป ต่อมาหลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน ผู้ป่วยจะมีอาการซ้ำอีก โดยผู้ป่วยจะเริ่มด้วย RRMS แล้วโรคจะค่อยๆ แย่ลงเรื่อยๆ โดยไม่มี attack ที่ชัดเจน ( secondary progressive MS ( SPMS ) ) ถ้าสงสัยว่าผู้ป่วย MS มีรอยโรคที่บริเวณก้านสมองหรือสมองน้อย ควรทำการส่งตรวจเพื่อนำผลภาพเอ็มอาร์สมองกับฉีด gadolinium เพื่อให้เห็นรอยโรคใหม่หรือเก่าที่บริเวณดังกล่าวชัดเจนขึ้น

2.3 Posterior fossa structural sbnormalities
การมีรอยโรคที่บริเวณ posterior fossa อาจทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ
– Chiari malformation คือก ารสมองและสมองน้อยมียาวลงมาที่ cervical canal ทำให้มีการกดที่บริเวณ caudal midline cerebellum และ cervicomedullary junction ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการเดินลำบาก เดินไม่มั่นคง ( unsteadiness of gait ) และเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ร่วมกับอาการมึนศีรษะ อาการเวียนศีรษะและหูไม่ได้ยินพบไม่บ่อย เมื่อทำการตรวจจะพบ spontaneous หรือ positional downbeat nystagmus หรือมีการพบ nystagmus ชนิดอื่น เช่น อาการกลืนลำบาก พูดไม่ชัด ซึ่งเกิดจากการยึดของเส้นประสาทสมองชั้นล่างๆ หรือพบ obstructive hydrocephalus จากการอุดตันที่ basilar cisterns ถ้าสงสัยควรส่งตรวจภาพเอ็มอาร์โดยเฉพาะใน midline sagittal sections จะเห็นระดับ cerebellar tonsils ได้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น
– เนื้องอกที่บริเวณ posterior fossa ที่สามารถพบได้ในผู้ใหญ่ คือ glioma และพบได้ในเด็กคือ medullobalstoma เมื่อทำการตรวจร่างกายจะพบความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา ( smooth pursuit ผิดปกติ overshooting saccades )

2.4 Neurodegenerative disorders
เป็นอาการมึนศีรษะที่พบในผู้ป่วยที่มีโรคในกลุ่ม neurodegenerative disorders เช่น ผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ( Parkinson’s disease ) หรือโรคเดินเซจากพันธุกรรม ( Spinocerebellar Ataxia )

2.5 โรคไมเกรน (Migraine)
ผู้ป่วยไมเกรนจะมี อาการเวียนศีรษะแบบเป็นๆ หายๆ (benign recurrent vertigo) อาจไม่มีหรือไม่มีประวัติปวดศีรษะก็ได้ การวินิจฉัยไมเกรนสำหรับผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเวียนศีรษะ ต้องนึกถึงโรคที่มีการเกิดอาการเวียนศีรษะอื่นๆ ก่อน ( diagnosis by exclusion of other causes ) การเมารถง่ายและมีประวัติโรคไมเกรนในครอบครัว

สาเหตุที่พบบ่อยของอาการมึนศีรษะ ( Non-specific dizziness )

ผู้ป่วยที่มีอาการมึนศีรษะอาจจะมีอาการวูบๆ คล้ายจะเป็นลม เสียสมดุล หรืออาการวิตกกังวล ซึ่งอาจเป็นผลข้างเคียงของยาบางกลุ่ม ที่ทำให้เกิดอาการมึนศีรษะ เช่น ยากันชัก ยาที่ก่อพิษต่อหู ( ototoxic ) ยาลดความดันโลหิต เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยความรู้สึกมึนๆ และรู้สึกการเดินเหมือนเดินตัวลอยๆ มีอาการมึนศีรษะที่อาจเกิดจากความดันโลหิตต่ำลง จากการดื่มน้ำน้อย หรือ vasovagal attacks หรือความผิดปกติของ autonomic neuropathyได้ หรือแม้แต่โรคทางอายุรกรรม เช่น cardiac arrhythmias หรือผิดปกติทางเมตาบอลิก หรือผู้สูงอายุที่มี white matter hyperintensities อาจมีอาการมึนศีรษะร่วมกับปัญหาการทรงตัว ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากโรค small vessel arteriosclerosis ที่มีมีการลดลงของ cerebral perfusion pressure ในผู้ป่วยที่รับประทานยาลดความดันโลหิต ดังนั้นอาจลดปริมาณยาลดความดันโลหิตลงและสังเกตว่าอาการดีขึ้นหรือไม่

อาการเวียนศีรษะ ( vertigo )ที่ทำการแบ่งตามการกำเนิดโรค

สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะสามารทำการแบ่งตามการกำเนิดโรคได้ดังนี้

1. เวียนศีรษะต่อเนื่องอาจมีสาเหตุได้จาก
1.1 ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ( Central vertigo )
ถ้ามีรอยโรคที่ก้านสมองหรือสมองส่วน cerebellum จะทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะต่อเนื่องร่วมกับอาการเดินเซ ซึ่งพบในผู้ป่วยโรคเส้นเลือดสมองตีบ หรือเลือดออกในสมอง และเนื้องอกได้
1.2เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลาย ( Peripheral vertigo  ) ดังนี้
Otomastoiditis การอักเสบของหูชั้นใน ( labyrinth ) ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะได้ยินเสียงลดลง ถ้าเกิดจากเชื้อ bacteria จะทำให้มีการลุกลามเข้าไปในสมองทำให้เกิดฝีในสมองได้
Vestibular neuritis ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะอย่างรวดเร็วและยาวนานเป็นนาทีหรือชั่วโมง และรุนแรงภายใน 24 ชั่วโมง และจะมีการทรงตัวไม่ปกติ ซึ่งจะหายได้องใน 1- 3 เดือน ยกเว้นผู้สูงอายุอาจจะหายช้ากว่า
Labyrinthine concussion ผู้ป่วยที่มีประวัติได้รับการกระทบกระเทือนทีส่วนของศีรษะด้านหลังหรือหูจะมีาการเวียนศีรษะเกิดขึ้นและจะรู้สึกดีขึ้นใน 2-3 วันหลังได้รับยาแก้เวียนศีรษะและการบริหาร ( vestibular rehabilitation )

2. อาการเวียนศีรษะเป็นๆ หายๆ
2.1Central causes of vertigo
vertebrobasilar insufficiency ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะอาจจะเป็นช่วงเวลาสั้นๆ ร่วมกับการเห็นภาพซ้อน การเดินเซและพูดไม่ชัดร่วมด้วย
โรคไมเกรน ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะจะเป็นๆ หายๆ ซึ่งแต่ละครั้งจะมีนานตั้งแต่หลายวินาทีจนถึงเป็นวันก็ได้
2.2Peripheral causes of vertigo
สาเหตุทาง peripheral จะก่อให้เกิดอาการเวียนศีรษะเป็นชั่วโมง คือ
Meniere disease ผู้ป่วยมีอาการได้ยินลดลง เกิดเสียงอื้อๆ ในหู เวียนศีรษะเป็นระยะๆ นานมากกว่า 20 นาทีต่อรั้ง ระดับความรุนแรงแต่ละครั้งต่างกันออกไป
Perilymph fistula คือภาวะที่เยื่อบุบริเวณ labyrinth เกิดความเสียหายบริเวณ oval หรือ round windows เนื่องจากการได้รับกระทบกระเทือนทั้งจากการผ่าตัดหรือการติดเชื้อ

3. อาการเวียนศีรษะที่พบร่วมกับการเปลี่ยนท่าทาง
3.1 Central causes of vertigo
พบได้จากผู้ที่มีรอยโรคที่บริเวณ fourth ventricle ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะกับการเปลี่ยนท่าทาง ซึ่งโรคที่เป็นสาเหตุได้แก่ spinocerebellar atrophy, multiple sclerosis, Chiari type 1 malformation เนื้องอกบริเวณก้านสมองและ cerebellum จะมีลักษณะ nystagmus ที่พบเป็น vertical nystagmus แต่จะไม่หายไปหรือลดลง ถ้ามีการกระตุ้นให้เกิดหลายครั้ง จึงทำให้เกิดความผิดปกติ ต้องทำการตรวจร่างกายทางระบบประสาท Peripheral causes of vertigo
3.2 Benign paroxysmal positional vertigo
ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะเมื่อเปลี่ยนท่า โดยเฉพาะช่วงที่ล้มตัวลงนอนหรือลุกจากที่นอนหรือเวลาเงยศีรษะขึ้นไปด้านหลัง อาการเวียนศีรษะจะเป็นเพียงเสี้ยววินาทีเท่านั้น
อาการเวียนศีรษะเป็นอาการที่พบได้บ่อย การแยกว่าอาการดังกล่าวเป็นเวียนศีรษะหรืออาการหมุนศีรษะ ต้องทำการซักประวัติอย่างละเอียดว่ามีสัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่าทางหรือไม่และเป็นช่วงเวลาสั้นๆ หรือมีอาการนานเท่าไหร่ พร้อมทั้งทำการตรวจพบความผิดปกติทางหูหรือทางระบบประสาทอื่นๆร่วมด้วยหรือไม่ แล้วจึงทำการประมวลผลว่าการ vanezza ที่เกิดขึ้นเกิดจากความผิดปกติที่ peripheral หรือ central vestibular system เพื่อนำมาซึ่งแนวทางการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสมกับผู้ป่วย

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.