ปัสสาวะมาก ( Polyuria )
ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจก่อนว่า อะไรคือ “ปัสสาวะมากผิดปกติ” โดยทั่วไปในวัยผู้ใหญ่ ปริมาณปัสสาวะต่อวันไม่ควรเกิน 3 ลิตร และในวัยเด็กไม่ควรเกิน 2 ลิตร ซึ่งไม่ได้ขึ้นอยู่กับจำนวนครั้งที่ปัสสาวะ แต่เน้นวัดจาก “ปริมาณรวม” เป็นหลัก ทั้งนี้บางคนอาจปัสสาวะบ่อย แต่ปริมาณรวมยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งกรณีนี้อาจจัดเป็นภาวะปัสสาวะถี่ (Frequent urination) หรือภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ มากกว่าที่จะเป็นอาการปัสสาวะมาก (Polyuria) สำหรับการวินิจฉัยภาวะ Polyuria จำเป็นต้องเก็บตัวอย่างปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อตรวจสอบปริมาณอย่างชัดเจน หากปริมาณปัสสาวะเกินค่าที่กำหนดไว้ จึงควรปรึกษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุและวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป
เป็นเรื่องที่เรารู้กันดีอยู่แล้วว่า การดื่มน้ำมากๆ นั้นดีต่อสุขภาพ แต่เชื่อว่าหลายคนก็เลือกที่จะเลี่ยงการดื่มน้ำให้เพียงพอ เปลี่ยนเป็นดื่มเฉพาะเวลากระหายแทน เพราะรำคาญใจที่จะต้องเข้าห้องน้ำบ่อยๆ ซึ่งอันที่จริงแล้วไม่ค่อยดีเท่าไร โดยปกติร่างกายจะไม่ได้กระตุ้นให้เกิดปวดปัสสาวะบ่อยมากนัก ยังคงเป็นช่วงเวลาเหมาะสมที่ไม่ได้สร้างความยุ่งยากต่อการดำเนินชีวิตอย่างที่คิด แต่ถ้าสังเกตเห็นว่ามีอาการปัสสาวะบ่อยและมีปริมาณมากเกินไปจริงๆ ให้รู้ไว้ว่านั่นไม่ใช่เพราะการดื่มน้ำให้เพียงพอ แต่เป็นอาการของโรคหรือความผิดปกติของร่างกายต่างหาก
ปัสสาวะมากเกิดจากอะไร
ถ้าไม่นับ อาการปัสสาวะมากเนื่องจากดื่มน้ำมากเกินไป มากเกินกว่าความต้องการของร่างกาย จึงต้องเกิดการขับออกตลอดเวลา ก็จะเป็นผลกระทบมาจากความผิดปกติต่างๆ ภายในร่างกาย และต่อไปนี้คือตัวอย่างที่พบได้บ่อยครั้ง
1. มีภาวะโรคเบาจืด : เป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของน้ำในร่างกาย ซึ่งมีอัตราการเกิดน้อยมาก นานๆ ครั้งจึงจะพบผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาจืดสักทีหนึ่ง ส่วนมากเป็นเพราะความผิดปกติของฮอร์โมนแอนติไดยูเรติก ผู้ป่วยก็จะมีความกระหายน้ำอย่างรุนแรง ต้องดื่มน้ำเข้าไปมาก จึงปัสสาวะมากด้วยเช่นกัน ผลข้างเคียงอื่นๆ ก็คือ เมื่อดื่มน้ำมากแล้ว จะทำให้ทานอาหารได้น้อยลง ร่างกายจึงขาดสารอาหารที่จำเป็น เรียกว่าเสียสมดุลหลายระบบเลยทีเดียว
2. มีภาวะ Psychogenic polydipsia : เป็นความผิดปกติในด้านพฤติกรรม คือ ติดนิสัยการทานน้ำปริมาณมาก เป็นพฤติกรรมที่บางครั้งเชื่อมโยงกับระบบประสาท แต่บางครั้งก็ไม่ กลับกลายเป็นว่าถูกหล่อหลอมมาจากสภาพแวดล้อมแทน คนกลุ่มนี้จะนอนหลับได้ดีเป็นพิเศษ และ อาการปัสสาวะมากก็จะหยุดไปในช่วงที่หลับนี่เอง
3. มีโรคเบาหวาน : อันที่จริงตัวโรคเบาหวานเองไม่ได้มีอะไรที่เป็นอันตรายจนน่าวิตกกังวลนัก แต่สิ่งที่แทรกซ้อนเข้ามาต่างหากที่อันตราย อาการปัสสาวะมากก็เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนเหล่านั้น ผู้ป่วยเบาหวานจะรู้สึกกระหายน้ำบ่อยกว่าปกติ และทานอาหารมาก แต่น้ำหนักตัวกลับลดลง แน่นอนว่าต้องปัสสาวะมากตลอดทั้งวัน แม้ในยามหลับ หากเป็นขั้นรุนแรงก็อาจมีอาการปัสสาวะรดที่นอนได้
4. โรคเกี่ยวกับไต : ประเด็นนี้เน้นหนักไปที่โรคอะไรก็ตาม ที่ทำให้ไตไม่สามารถเก็บน้ำเอาไว้ได้ เมื่อเก็บไม่ได้ก็ต้องปล่อยออกเท่านั้นเอง ตัวอย่างของโรคก็คือ hypercalcemia ( ภาวะแคลเซียมสูงในเลือด ) chronic pyelonephritis ( ภาวะกรวยไตอักเสบ ) chronic hypokalemia ( ภาวะผิดปกติของค่าโพแทสเซียมในร่างกาย ) เป็นต้น
ประเภทของอาการปัสสาวะมาก
เราสามารถแยกอาการ อาการปัสสาวะมากจำพวก Polyuria ออกเป็นส่วนย่อยๆ ตามองค์ประกอบของปัสสาวะได้ 2 กลุ่ม ได้แก่
- กลุ่ม Solute diuresis : เป็นภาวะปัสสาวะมากที่มีต้นตอมาจาก เกิดปริมาณสารบางอย่างที่ดึงน้ำออกจากร่างกาย แล้วกลายเป็นปัสสาวะ โดยที่จะเป็นสาร electrolyte หรือ nonelectrolyte ก็ได้
- กลุ่ม Water diuresis : เป็นภาวะที่ปัสสาวะถูกขับออกมาเร็วกว่าปกติ ลักษณะจะเป็นของเหลวที่เจือจางมาก หากพูดให้เข้าใจง่ายก็คือ น้ำผ่านกระบวนการดูดซึมน้อยเกินไปนั่นเอง ซึ่งจะต้องวินิจฉัยด้วยค่า urine osmolality < 250 mosm/kg
ความสำคัญของค่า ADH
ADH หรือ Antidiuretic hormone เป็นฮอร์โมนต้านการขับปัสสาวะ เราอาจเคยได้ยินชื่ออื่นๆ นอกจากนี้มาบ้าง เช่น เวโซเพรสซิน นี่เป็นฮอร์โมนที่สร้างโดยสมองส่วนไฮโพทาลามัส แล้วส่งต่อไปยังคลังเก็บที่สมองส่วนหลัง เพื่อรอการดึงออกมาใช้งาน หน้าที่หลักของ ADH ก็คือควบคุมการทำงานของไต กลไกการดูดซึมและกรองสารพิษต่างๆ จึงดำเนินไปได้อย่างสมบูรณ์ ไม่ส่งผลกระทบในทางไม่ดีต่อร่างกาย รักษาสมดุลน้ำในร่างกายให้เป็นปกติ เนื่องจากสสารในร่างกายทั้งหมดเป็นน้ำมากถึง 70 เปอร์เซ็นต์ หากเสียสมดุลไป ระบบก็จะรวนและเสียหาย นอกจากนี้ ADH ก็ยังดูแลเรื่องความเข้มข้นของของเหลวในร่างกายอีกด้วย ในผู้ป่วยที่มี อาการปัสสาวะมากส่วนใหญ่จึงมีปัญหาค่า ADH ลดน้อยลง อาจเป็นเพราะร่างกายไม่สามารถผลิตสาร ADH ได้ตามปกติ หรือมีพฤติกรรมบางอย่างที่ฝึกให้ร่างกายดึงเอา ADH มาใช้งานน้อยลง
การตรวจวินิจฉัยอาการปัสสาวะมาก
แม้ว่า อาการปัสสาวะมากนี้จะไม่ได้มีอันตรายร้ายแรงในระยะสั้น แต่ก็ไม่ควรปล่อยปละละเลยจนกลายเป็นปัญหาใหญ่ เมื่อรู้สึกว่ามีปริมาณปัสสาวะมากกว่าปกติจนผิดสังเกต ก็ให้เก็บข้อมูลด้วยตัวเองเบื้องต้นก่อนเข้าพบแพทย์ดังนี้
- บันทึกความถี่ในการปัสสาวะ และสิ่งที่ทำให้คิดว่าปริมาณปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น
- สังเกตสีและลักษณะอื่นๆ ของปัสสาวะ
- สังเกตอาการปวดปัสสาวะช่วงเข้านอน ว่าต้องตื่นและลุกมาเข้าห้องน้ำกลางดึกหรือไม่ บ่อยแค่ไหน
จากนั้นจึงนำข้อมูลที่มีเข้าพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยต่อไป แน่นอนว่าทีมแพทย์จะมีกระบวนการตรวจวัดอยู่แล้ว แต่การที่ผู้ป่วยสังเกตตัวเองและเก็บข้อมูลมาบ้าง จะช่วยให้การตรวจรักษาเป็นไปอย่างตรงจุดและรวดเร็วมากขึ้น
ภาวะปัสสาวะมาก จึงจำเป็นต้องตรวจวัดด้วยการเก็บปัสสาวะตลอดทั้งวัน 24 ชั่วโมง เพื่อดูว่าแท้จริงแล้วปริมาณปัสสาวะ
การซักประวัติผู้ป่วย
การซักประวัติเป็นขั้นตอนแรกของการรักษาทุกโรค มีรูปแบบและวิธีการที่ไม่ตายตัว ขึ้นอยู่กับประสบการณ์และทักษะของแพทย์ผู้ดูแล อย่างไรก็ตามนี่เป็นขั้นตอนที่สำคัญ ยิ่งเก็บข้อมูลได้มากและถูกต้องเท่าไร ก็ยิ่งดำเนินการแก้ไขได้อย่างตรงจุดมากเท่านั้น ต่อไปนี้เป็นรูปแบบการซักประวัติที่จำเป็นต่อผู้ป่วยที่มาด้วย อาการปัสสาวะมาก
- เมื่อเทียบกับเวลาปกติ อาการที่เกิดขึ้นคือ ปัสสาวะมากขึ้น หรือปัสสาวะบ่อยขึ้น
- ในช่วงเวลากลางคืนที่นอนหลับไปแล้ว เคยตื่นเพื่อลุกมาเข้าห้องน้ำหรือไม่ บ่อยมากแค่ไหน
- มีโรคประจำตัวอื่นๆ หรือไม่ เช่น โรคเบาจืด โรคเบาหวาน เป็นต้น
- เคยมีความกระทบกระเทือนทางสมอง มีอุบัติเหตุหรือโรคภัยที่เกี่ยวข้องกับสมองหรือไม่
- มียาอะไรที่ใช้เป็นประจำหรือไม่
- น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นหรือลดลงจนผิดสังเกตหรือไม่
เมื่อซักประวัติเรียบร้อย ก็พอจะได้ข้อมูลคร่าวๆ แล้วว่า ใช่ อาการปัสสาวะมากจริงหรือไม่ จากนั้นก็ต่อด้วยการตรวจวัด
ตรวจปัสสาวะ
ทีมแพทย์จะทำการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ซึ่งตรงนี้ต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยด้วยเช่นกัน เพราะมักมีปัญหาว่าเก็บปัสสาวะไม่ครบ จนเป็นเหตุให้การวินิจฉัยผิดเพี้ยนไปมาก เมื่อเก็บตัวอย่างปัสสาวะเรียบร้อยแล้ว ก็จะทำการตรวจลงลึกในรายละเอียดต่อไป ดังนี้
- Urine specific gravity : การตรวจเบื้องต้นที่ถือว่าง่ายที่สุด เป็นการวัดค่าความถ่วงจำเพาะ หรือพูดให้เข้าใจง่ายก็คือ ค่าความหนาแน่นของปัสสาวะเมื่อเทียบกับน้ำนั่นเอง ในคนปกติจะมีค่า Urine specific gravity อยู่ที่ 1.010-1.025 แต่ถ้าใครมีค่า Urine specific gravity ต่ำกว่า 1.005 ก็มีแนวโน้มว่าจะมีอาการของ water diuresis
- Urine osmolality : นี่เป็นการตรวจวัดค่าความเข้มข้นของสารละลายในปัสสาวะ ซึ่งโดยปกติก็จะทีค่าอยู่ในช่วง 50-1200 mosm/kg หากตรวจผู้ป่วยแล้วพบว่า มีค่าน้อยกว่า 250 mosm/kg ก็มีโอกาสที่จะเป็น water diuresis แต่ถ้าค่านั้นมากกว่า 300 mosm/kg ก็น่าจะเป็น solute diuresis มากกว่า จะเห็นได้ว่าค่าที่ใช้เป็นเกณฑ์ตรวจวัดไม่ได้ออกนอกช่วงค่าปกติที่พบเจอได้ เพราะหากหลุดจากช่วงนั้นไป ก็แสดงว่าเข้าสู่ภาวะอันตรายแล้ว
- Urine glucose : เป็นการตรวจหาน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะ ซึ่งเป็นการตรวจขั้นพื้นฐานในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ถ้าในปัสสาวะมีน้ำตาลมาก ก็แสดงว่าร่างกายไม่สามารถดูดซึมหรือจัดการน้ำตาลได้ตามปกติ ในผู้ป่วยที่มี อาการปัสสาวะมากก็เกิดอาการเหล่านี้ได้เช่นกัน
ตรวจเลือด
แม้ว่าจะดูเหมือนไม่ค่อยเกี่ยว แต่จริงๆ แล้วเลือดนั้นเป็นเสมือนกุญแจที่ไขความลับทุกอย่างในร่างกายของแต่ละคน เมื่อเลือดแข็งแรงสมบูรณ์ดี ร่างกายย่อมสมบูรณ์ดีเช่นกัน แต่ถ้ามีอาการผิดปกติ ไม่ว่าที่อวัยวะส่วนไหนหรือระบบใด ต่างก็แสดงออกมาให้เห็นชัดในผลเลือดทั้งสิ้น สำหรับอาการปัสสาวะมากจะแบ่งการตรวจเลือดออกเป็น 4 แบบ ดังนี้
- Serum sodium : เป็นการตรวจวัดค่าโซเดียมที่อยู่ในน้ำเลือด ซึ่งเชื่อมโยงไปถึงสมดุลของน้ำในร่างกาย และค่า ADH ค่าที่วัดได้สามารถใช้เพื่อแยกแยะสาเหตุได้ 2 อย่าง คือ ถ้าค่าที่ได้ต่ำกว่าปกติ อาการปัสสาวะมากอาจมีสาเหตุมาจาก primary polyuria แต่ถ้าค่าที่ได้สูงกว่าปกติ ก็มักจะมีผลมาจาก DI
- Blood suger : เป็นการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด เน้นหนักในผู้ป่วยโรคเบาหวานเป็นพิเศษ
- Serum potassium : เป็นการตรวจวัดค่าโปแตสเซียมว่าอยู่ในภาวะสมดุลหรือไม่ เพราะมีผลโดยตรงต่อความเข้มข้นของปัสสาวะ
- Serum calcium : เป็นการตรวจวัดค่าแคลเซียมในเลือด ซึ่งอาจมีผลต่อการทำงานที่ผิดปกติของไตได้
กระบวนการ Water deprivation test
นี่เป็นอีกวิธีหนึ่งที่จะตรวจสอบภาวะปัสสาวะมากที่มีสาเหตุมาจาก water diuresis โดยจะต้องให้ผู้ป่วยอดน้ำ พร้อมกับวัดปริมาณปัสสาวะ ทุก 1 ชั่วโมง ขณะเดียวกันนี้ก็วัดค่า urine osmolality ไปด้วย จากนั้นก็ตรวจ serum sodium และ plasma osmolality เพิ่มอีกทุก 2 ชั่วโมง
แนวทางการรักษาภาวะปัสสาวะมาก
หากตรวจวินิจฉัยครบถ้วนทุกองค์ประกอบแล้ว พบว่าผู้ป่วยมี อาการปัสสาวะมากหรือ polyuria จริง ก็จะเข้าสู่ขั้นตอนการรักษาต่อไป
1. กรณีผู้ป่วยมีภาวะ Center DI หรือมีภาวะเบาจืดที่เกิดจากความผิดปกติของฮอร์โมน ADH ซึ่งเป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของน้ำในร่างกาย ใจความสำคัญในการรักษาก็จะเป็นการลดปริมาณปัสสาวะด้วย 3 แนวทาง ต่อไปนี้
- Low solute diet : การใช้อาหารที่มีความเข้มข้นต่ำ เพื่อลดการขับปัสสาวะของร่างกาย
- Desmopressin : เป็นการใช้สารสังเคราะห์ที่ทำหน้าที่เทียบเท่ากับฮอร์โมน ADH ในร่างกาย โดยจะเริ่มที่ 5 mcg ก่อน แล้วค่อยปรับค่าเพิ่มหรือลดตามความเหมาะสม
- ใช้ยาอื่นๆ ที่สามารถลดปริมาณปัสสาวะได้ ตัวอย่างเช่น carbamazepine, NSAIDs, thiazid diuretic เป็นต้น
2. กรณีผู้ป่วยที่มีภาวะ Nephrogenic DI หรือภาวะเบาจืดจากความผิดปกติของหน่วยไต
- Low sodium, Low protein diet
- ใช้ยาในกลุ่ม amiloride ซึ่งเป็นยาขับปัสสาวะชนิดหนึ่ง โดดเด่นในเรื่องของการลดปริมาณน้ำและเกลือแร่ในปัสสาวะ
- Desmopressin : ใช้เมื่อรักษาด้วยแนวทางอื่นแล้ว ยังไม่ได้ผลที่น่าพอใจ
3. กรณีที่ผู้ป่วยเป็น Primary polydipsia ก็สามารถรักษาเบื้องต้นได้ง่ายๆ ด้วยการจำกัดน้ำ และอาจใช้การรักษาในทางจิตเวชร่วมด้วย หากผู้ป่วยมีสัญญาณเกี่ยวกับภาวะทางจิต
อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม
เอกสารอ้างอิง
Rippe, editors, Richard S. Irwin, James M. (2008). Irwin and Rippe’s intensive care medicine (6th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. p. 909. ISBN 978-0-7817-9153-3. Retrieved 5 August 2015.
Rudolf, Mary (2006). Paediatrics and Child Health (2nd ed.). Wiley. p. 142. ISBN 9781444320664. Retrieved 5 August 2015.
