การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบอะไรต่อการมองเห็น

การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบอะไรต่อการมองเห็น
ผู้ป่วยมีปัญหาทางด้านสายตาและการมองเห็นจากการเกิดเส้นประสาทตาเสื่อมหลังจากการฉายรังสีรักษาโรคมะเร็งที่บริเวณส่วนศีรษะ ลำคอและสมอง

การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบอะไรต่อการมองเห็น (QUANTEC Radiation Dose Volume Effect ของ Optic Nerve และ optic Chiasm)

การฉายรังสีเพื่อทำการรักษาโรคมะเร็งที่บริเวณส่วนศีรษะ ลำคอและสมอง ในการรักษาอาจจะทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาทางด้านสายตาและการมองเห็นเนื่องจากการเกิดเส้นประสาทตาเสื่อมภายหลังการฉายรังสี (radiation-induced optic neuropathy /RION) ซึ่งผลกระทบที่เกิดขึ้นเป็นผลที่มีความรุนแรงค่อยข้างสูงและสามารถเกิดขึ้นได้อย่าง

รวดเร็ว ถึงแม้ว่าผลกระทบที่เกิดนี้จะพบได้น้อยมากก็ตาม ดังนั้นก่อนที่จะทำการรักษาแพทย์ต้องทำการกำหนดค่าขอบเขต (Constraint) ของส่วน Optic Apparatus เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการข้างเคียงข้างต้น ความผิดปกติของสายตาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยจะเกิดขึ้นหลังจากที่ทำการรักษาด้วยการฉายรังสีแล้วประมาณ 2.5 ปีเป็นต้นไป ซึ่งการประเมินการมองเห็นของผู้ป่วยสามารถทำได้ 2 วิธี คือ

1.การประเมินโดยใช้ค่า Visual Acutiy (VA) คือค่าระยะที่ผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้ โดยคนทั่วไปจะสามารถมองเห็นได้ที่ระยะ 100 ฟุต ซึ่งในการรายงานจะรายงานเป็นค่าที่สามารถมองเห็นได้ของผู้ป่วย/ค่าที่คนทั่วไปมองเห็น เช่น 20/100 หมายความว่าผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้ที่ระยะ 20 ฟุต เป็นต้น

2.การตรวจลานสายตา คือ การตรวจปริมาณหรือระยะที่ผู้ป่วยเห็นได้จริง เทียบกับปริมาณหรือระยะที่ผู้ป่วยควรจะต้องมองเห็นได้
อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นกับดวงตาที่เกี่ยวข้องกับเส้นประสาทตาจะทำให้เกิดสูญเสียการมองเห็นของตาเพียงข้างใดข้างหนึ่ง (Monocular) แต่ถ้าอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นอยู่ใกล้เคียงกับส่วนของ Optic Chiasm จะส่งผลให้เกิดการสูญเสียการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง เพราะว่าการเกิดการบาดเจ็บที่บริเวณนี้ที่ตาข้างใดข้างหนึ่งแล้วจะส่งผลกระทบไปสู่ตาอีกข้างหนึ่งได้ด้วย

การฉายรังสีแบบ Pitutitary Adenoma จะส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บที่ส่วนของ Inferior Central Optic chiasm ซึ่งเมื่ออาการบาดเจ็บนี้เกิดขึ้นผู้ป่วยจะมีการมองเห็นแบบลานตา (VF) ซึ่งลักษณะความผิดปกติจะเป็นแบบ Bilateral Upper Outer Quadrant แต่ทว่าถ้าความเสียหายที่เกิดขึ้นเกิดกับส่วนของ Proximal Optic Tract จะทำให้ข้างที่เป็น Optic Tract สูญเสียการมองเห็นไป แต่ก็จะเกิดขึ้นกับข้างที่เป็น Optic Tract เท่านั้น ส่วนตาอีกข้างจะไม่เกิดผลกระทบนี้

ปัญหาที่เกิดขึ้นกับดวงตาไม่ว่าจะเป็นส่วนของ Retina หรือ Optic nerve หรือ Optic หรือ Occipital Lobes ต่างก็สร้างผลกระทบต่อการมองเห็นของดวงตาทั้งสิ้น และการแบ่งระยะของความรุนแรงที่เกิดขึ้นจากการได้รับรังสีเข้าสู่บริเวณ Optic Nerve หรือ Chiasm ก็ไม่สามารถแบ่งออกได้อย่างชัดเจน เพราะว่าปัญหาการมองเห็นที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยนี้อาจจะเกิดเนื่องจากสาเหตุอื่นร่วมด้วยได้ เช่น การเป็นต้อกระจก ภาวะตาแห้ง เป็นต้น แต่เราก็

สามารถระบุผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นได้ ดังนี้

1.ตำแหน่งที่มีรอยโรค (Lesion) เกิดขึ้นอยู่ที่บริเวณของ Chiasm โดยตรง จะส่งผลกระทบโดยตรงต่อ Bilateral Temporal VF

2.ตำแหน่งที่มีรอยโรค (Lesion) เกิดขึ้นอยู่ที่บริเวณส่วนหลังของ Chiasm จะส่งผลกระทบต่อลานสายตา (VF) ทั้งสองข้างของผู้ป่วย

3.ตำแหน่งที่มีรอยโรค (Lesion) เกิดขึ้นอยู่ที่ส่วนด้านหน้าของ Chiasm จะส่งผลกระทบทำให้ลานสายตาของผู้ป่วยในข้างที่มีอาการเกิดขึ้น

คำนิยาม Volume ของส่วน Optic Apparatus

ตั้งแต่ส่วนหลังของเส้นประสาทตา (Optic nerve) ของตรงกลางของ Globe ผ่านมายังส่วนของตรงกลางของ Orbit โดยที่กล้ามเนื้อตาจะพุ่งผ่านขึ้นมา Opticcanals ที่อยู่ในตำแหน่ง Medial ที่มีต่อ Anterior Clinoid Process ของส่วนกระดูกปีกเล็กของกระดูกสฟีนอยด์ (Lesser Wings) ในส่วนของ Sphenoid และยังสามารถแบ่งเป็นเส้นประสาททั้งส่วนซ้ายและขวา และตรงกับตำแหน่งของส่วนไขว้เส้นประสาท (Optic Chiasm ) และสิ่งที่เกิดขึ้นก็คือ medial Fibers จะทำการข้ามไปยังส่วนของเส้ในประสาทตา (Optic Tract) ของตาที่อยู่ในด้านตรงข้าม ซึ่งในตอนที่ Lateral fibers จะคงมีอยู่ที่ Tract ที่อยู่ในส่วนของข้างเดียวกันกับ Optic Chiasm ที่มีรูปร่างและลักษณะคล้ายกับตัวอักษร X ซึ่งโดยปกติแล้วจะอยู่ในตำแน่งเหนือต่อจาก Sella Turcica และส่วนของเส้นประสาทตาจะพาดผ่านไปส่วนหน้าต่อ Pituitary Stalk ที่อยู่ด้านข้างและมีการล้อมรอบโดย Internal Carotid Arteries ซึ่งจากการทำ Ct หรือ MRI ทให้เห็นว่า Optic Tract อยู่ทางด้านหลังของ Optic Chiasm ก่อนที่ Fibers ที่อยู่อย่างกระจัดกระจายจะมีลักษณะกลืนไปกับส่วนของเนื้อสมอง ซึ่งส่วนของตัว optic Nerve นั้นจะมี ความหนาอยู่ประมาณ 2-5 มิลลิเมตรเท่านั้นซึ่งถือว่าเป็นขนาดที่บางมาก ดังนั้นในการทำ MRI เพื่อที่จะได้เห็นอย่างชัดเจนใน T1 และ T2 แล้ว ควรตัดให้มีระยะน้อยกว่า 3 มิลลิเมตรจะเป็นระยะที่ดีที่สุด เพราะจะสามารถเห็นได้ตลอดทั้งแนวของส่วน Optic Apparatus ซึ่งมีความจำเป็นที่จะต้องทำการ Contour อย่างต่อเนื่องเพราะว่าถ้าหากมีการพลาดช่วงใดช่วงหนึ่งไปแล้วจะทำให้การประมวลผล Dose

Volume Histogram มีความผิดพลาดเกิดขึ้นได้ ซึ่งจะไม่ส่งผลดีต่อการรักษาผู้ป่วย
Dose-Volume Data

พบว่าจากการศึกษาเกี่ยวกับการเกิดสภาวะ Radiation induced Optic Neuropathy (RION) เกิดขึ้นกับผู้ป่วยทีทำการรักษาด้วยการฉายรังสีทั้งที่ทำการฉายแบบ Single fraction และแบบ Multiple fraction ซึ่ง

ผู้ป่วยจะมีปัญหาทางด้านสายตาและการมองเห็น หรืออาจทำให้สูญเสียการมองเห็นของตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง เนื่องจากเส้นประสาทตาเกิดการเสื่อมหลังจากการฉายรังสีรักษาโรคมะเร็งที่บริเวณส่วนศีรษะ ลำคอและสมอง

1.Single Fraction Therapy

จากการรายงานการศึกษาของ Tishler พร้อมกับคณะของเขา พบว่าการทำ Radiosurgery จะส่งผลให้เกิด Optic Nerve Injury ขึ้น และยังพบว่าค่าปริมาณรังสีที่ Optic nerve จะสามารถทนได้มีค่าปริมาณรังสีที่ประมาณ 8 Gy และปริมาณรังสีที่น้อยที่สุดคือ 9.7 Gy จึงจะส่งผลให้เกิด OPTIC Neuropathy
ต่อมา Stafford กับคณะได้ทำการรายงานผลการศึกษาจากการศึกษาสภาวะ Radiation induced Optic Neuropathy (RION) พบว่าในผู้ป่วยจำนวนทั้งหมด 215 คน มีผู้ป่วยที่เกิดสภาวะ Radiation induced Optic Neuropathy (RION) จำนวน 4 คน การฉายรังสีศัยกรรม (Radiosurgery) เข้าสู่ผู้ป่วยโดยมีปริมาณรังสีเฉลี่ยที่เข้าสู่ optic chiasm ได้รับเท่ากับ 10 Gy จะพบว่า โอกาสการเกิดภาวะ Radiation induced

Optic Neuropathy (RION) ที่ Dmax ต่าง ๆ สามารถสรุปได้ดังนี้

-Dmax น้อยกว่า 8 Gy โอกาสการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) มีค่าประมาณร้อยละ 1.7

-Dmax อยู่ระหว่าง 8-10 Gy โอกาสการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) มีค่าประมาณร้อยละ 1.8

-Dmax อยู่ระหว่าง 10-12 Gy นั้นจะไม่มีโอกาสการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION)

-Dmax มากกว่า 12 Gy โอกาสการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) มีค่าประมาณร้อยละ 6.9

2.Multiple Fractions Therapy

ได้มีการศึกษาถึงปริมาณรังสีที่ทำให้ผู้ป่วยสามารถตาบอดได้ โดย Emami กับคณะได้ทำการรายงานว่าผู้ป่วยที่มีโอกาสตาบอดคือผู้ป่วยที่ได้รับปริมาณรังสีที่ 50 Gy จะมีโอกาสตาบอดได้ประมาณร้อยละ 5 แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับรังสีที่ปริมาณมากกว่า 60-65 Gy จะมีโอกาสตาบอดได้มากถึงร้อยละ 50 ทีเดียว และเมื่อมีการศึกษาต่อมาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับปริมาณรังสีที่มี Dmax ต่ำกว่า 59 Gy หรือได้รับรังสีที่เข้าที่ส่วนของ Chiasm ประมาณ 53.7 Gy หรือได้รับรังสีที่ Optic nerve ปริมาณ 56.8 Gy ผู้ป่วยที่ได้รับรังสีดังที่กล่าวมาจะไม่มีการเกิดภาวะ เกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) เลย แต่ถ้ามีการได้รับรังสีเข้าสู่ส่วนของ Optic Nerve ที่ Dmax ที่มีปริมาณรังสีมากกว่า 64 Gy และปริมาณรังสีโดยรวมสูงกว่า 60 Gy แล้วร้อยละ 25 ของผู้ป่วยจะมีผลกระทบข้างเคียงที่ตาเกิดขึ้นตั้งแต่ระดับปานกลางถึงระดับรุนแรง ซึ่งผลกระทบข้างเคียงที่เกิดขึ้นนี้จะมีค่าลดลงเมื่อผ่านไปนานกว่า 10 ปี

ต่อมา Hoppe ได้ทำการกำหนดค่า Dmax ของ Optic Nerve ให้มีค่าไม่เกิน 50 Gy แต่ว่า Martel ได้ทำการกำหนดค่า Contraint ว่าควรมีค่าไม่เกิน 60 Gy และต่อมา Daly ได้ทำการกำหนดค่าทั้งสอง คือ ปริมาณรังสีที่ Optic Nerve ควรมีค่าไม่เกิน 54 Gy และปริมาณรังสีที่ Optic Chiasm ไม่ควรมีค่าเกิน 45Gy ซึ่งในผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง (Pitutiary Tumor) พบว่าเส้นประสาทตาจะสามารถทนต่อปริมาณรังสีได้ลดลง และระยะที่จะทำให้เกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) ก็มีระยะเวลาที่ลดลงด้วยเช่นกัน เพราะผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีที่ประมาณ 46 Gy จะส่งผลให้เกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) ในระยะเวลาเพียงแค่ 10-11 เดือนหลังจากที่ได้รับการฉายรังสี

นอกจากปริมาณรังสีที่ได้รับทั้งหมดแล้ว ยังพบอีกว่าการเกิดภาวะ Radiation induced Optic Neuropathy (RION) ยังขึ้นอยู่กับ Fraction Size อีกด้วย โดยพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับรังสีที่ปริมาณ 60-70 Gy และมีการให้ Dose/fraction อยู่ที่ ≥ 1.9 Gy จะมีความเสี่ยงที่จะเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) สูงถึงร้อยละ 50 แต่ถ้ามีการให้ Dose/fraction อยู่ที่ < 1.9 Gy Radiation induced Optic Neuropathy (RION) ความเสี่ยงที่จะเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) จะน้อยลงเหลือเพียงแค่ร้อยละ 11 เท่านั้น นอกจากนั้นยังพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีแบบ Hyperfraction ที่ได้รับการให้ครั้งละ 1.2Gy/Fraction ทั้งเช้าและเย็นนั้นไม่พบการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) เลยแม้แต่น้อย จึงพบว่าการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) มีจำนวนที่ลดลงเมื่อลดการฉายรังสีให้เหลือเพียงวันละ 2 ครั้ง

ปัจจัยที่เข้ามาเพิ่มความเสี่ยงกับการเกิด Radiation Induced Optic Neuropathy (RION)

ปัจจัยที่เข้ามาเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) นอกจากจะขึ้นอยู่กับปริมาณรังสีที่ได้รับแล้วก็ยังมีปัจจัยอื่น ๆ อีก คือ

1.อายุ ผู้ป่วยที่มีอายุสูงจะมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะ Radiation induced Optic Neuropathy (RION) สูงกว่าผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า จากการศึกษาของ Persons กับคณะจากผู้ป่วย 3 กลุ่ม คือ

-ผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 ที่มีอายุระหว่าง 20-50 ปี ที่ได้รับรังสีมากกว่า 60 Gy มีบริเวณ Optic Nerve ร้อยละ 58 กับการได้รับรังสีที่บริเวณ Optic nerve มากกว่า 70 Gy จะการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) ประมาณร้อยละ 4

-ผู้ป่วยกลุ่มที่ 2 ที่มีอายุระหว่าง 50-70 ปี พบว่าเมื่อได้รับรังสีมากกว่า 60 Gy ประมาณร้อยละ 26 กับผู้ป่วยที่ได้รับรังสีที่ปริมาณมากกว่า 70 Gy ความเสี่ยงที่จะเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) กลับเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 13

-ผู้ป่วยกลุ่มที่ 3 ที่มีอายุมากกว่า 70 ปีขึ้นไป พบว่าเมื่อได้รับรังสีมากกว่า 60 Gy ความเสี่ยงที่จะเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) กลับเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 14

ความเสี่ยงที่จะเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) กลับเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 13
นั้นแสดงว่าผู้ป่วยที่มีอายุมากเมื่อทำการรักษาด้วยการฉายรังสีแล้วจะมีความเสี่ยงในการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) มากกว่าผู้ป่วยที่มีอายุน้อยนั่นเอง

2.โรคประจำตัว ถ้าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอยู่ก่อนที่จะทำการรักษาด้วยการฉายรังสีแล้ว โอกาสที่ผู้ป่วยจะเกิดภาวะแทรกซ้อน Radiation induced Optic Neuropathy (RION) ขึ้นก็จะมีมากขึ้นตามไปด้วย เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง เป็นต้น

Dose Volume limits ที่มีการแนะนำสำหรับผู้ป่วย

อาการตาบอดเป็นผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยจะได้รับหลังจากที่ทำการรักษาด้วยการฉายรังสี แต่ถ้าปริมาณรังสีที่ได้รับมีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 Gyหรือที่ Dmax มีค่าต่ำกว่า 55 Gy แล้วโอกาสที่จะเกิดอาการข้างเคียงจนทำให้ตาบอดเกิดขึ้นได้น้อยมากหรือแทบไม่เกิดขึ้นเลย แต่ในทางกลับกันซึ่งปริมาณรังสีที่สามารถสร้างผลกระทบต้องมีปริมาณมากกว่า 55 Gy ขึ้นไปและถ้าทำการให้ fraction size ที่ต่ำกว่า 2 Gy ความเสี่ยงก็จะเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 3-7 เท่านั้นยังไม่พอ ถ้าผู้ป่วยมีการได้รับรังสีที่ปริมาณมากกว่า 60 Gy ความเสี่ยงในการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) จะเพิ่มขึ้นอีกร้อนละ 8-20 เลยทีเดียว

แต่ในการรักษาเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองนั้นมีการแนะนำให้ทำการตั้งค่า Constranit โดนที่ Dmax ควรมีค่าไม่เกิน 46 Gy เท่านั้น และต้องใช้ 1.8 Gy/Fraction จึงจะเป็นผลดีต่อผู้ป่วย และการใช้เทคนิค Stereotactic Radiosurgery ในการฉายรังสีเพียงแค่ครั้งเดียวจะทำให้ค่า Dmax ต่ำกว่า 8 Gy ซึ่งจะส่งผลให้การเกิดภาวะ Radiation induced Optic Neuropathy (RION) เกิดขึ้นได้น้อยลงไปอีก แต่ก็สามารถเพิ่มขึ้นได้ถ้ามีการเพิ่มปริมาณรังสีในการรักษา ซึ่งสามารถทำการสรุปได้ดังตาราง

อวัยวะ ปริมาตร เทคนิคการฉายรังสี EndPoint Dose (Gy), or dose/volume parameters Rate (%) หมายเหตุ
Optic nerve/ chiasm   Whole organ

Whole organ  Whole organ

3D-CRT

3D-CRT  3D-CRT

Optic neuropathy

Optic neuropathy  Optic neuropathy

Dmax < 55

Dmax < 55-60  Dmax > 60

< 3 3-7 >7-20

–      –

Whole organ SRS
(single fraction)
Optic neuropathy Dmax < 12 < 10

การรักษาด้วยรังสีย่อมมีผลกระทบเกิดขึ้นได้ แต่ว่าการกำหนดค่าปริมาณรังสี วิธีการฉายรังสีและการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยก่อนที่จะทำการฉายรังสี จะสามารถช่วยให้ผลกระทบที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้น้อยลง โดยเฉพาะการเกิด Radiation induced Optic Neuropathy (RION) ที่สามารถทำให้ผู้ป่วยตาบอดได้

เอกสารอ้างอิง 

อิ่มใจ ชิตาพนารักษ์. ผลกระทบจากการรักษาโรคมะเร็ง. เชียงใหม่: ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2557.

Lessell S. Friendly fire:Neurogenic visual loss from radiation therapy. J Neuroophthalmol. 24:243-250, 2004.

Jiang GL, Tucker SL, Guttenbenberger R, et al. Radiation-induced injury to the visual pathway. Radiother Oncol. 30:17-25, 1994.

Klin LB, Kim JY, Ceballos R. Radiation opticneuropathy. Ophthalmol.92:1118-1126, 1985.

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

  1. การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบจากต่อหัวใจอย่างไร
  2. การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบอะไรต่อการมองเห็น
  3. ปัญหามะเร็งเต้านม ภัยใกล้ตัวที่ผู้หญิงควรรู้
  4. การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบอะไรต่อระบบไหลเวียนโลหิต