การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบจากต่อหัวใจอย่างไร

การฉายรังสีรักษามะเร็งมีผลกระทบจากต่อหัวใจอย่างไร
ผู้ป่วยที่รักษามะเร็งเต้านมด้วยวิธีการฉายรังสี มีความเสี่ยงมากขึ้นในการเป็นโรคหัวใจ อาการที่เกิดขึ้นคือหลอดเลือดจะแข็งตัวและอุดตัน

ผลกระทบจากการฉายรังสีรักษามะเร็งต่อหัวใจ

QUANTEC Radiation Dose Volume Effects ของหัวใจและการกำหนดปริมาณของหัวใจ

หัวใจเป็นอวัยวะที่สามารถเคลื่อนไหวอยู่ตลอดเวลา ทั้งการเคลื่อนไหวตามการหายใจเข้าออกหรือการเคลื่อนไหวตามร่างกาย ไม่ว่าจะเป็นการบิดตัวของร่างกายหรือการบิดตัวของหัวใจเองด้วย และการกำหนดขอบเขตพื้นที่ของหัวใจนั้นสามารถทำการกำหนดได้เพราะว่าการที่จะแยกพื้นที่ของหัวใจจากตับและส่วนของกระบังลม แต่ก็ยังมีสิ่งที่ยากกว่าการแยกพื้นที่ของหัวใจออกจากตับและกระบังลมคือ การหาขอบเขตที่อยู่ด้านบนขอเส้นเลือดใหญ่ชนิดต่าง ๆ ที่นำพาเลือดเข้าสู่หัวใจและออกจากหัวใจ นอกจากนั้นเรายังมี Clinical Endoints ที่ถือว่ามีความสำคัญอย่างมากอยู่ด้วยกัน 3 ชนิด คือ

Clinical Endoints

1.ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (Pericarditis)

2.โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic Heart Disease)

3. Decreased Myocardial Perfusion/Myocardial Infarction

ดังนั้นปริมาณที่เราสามารถนำมาพิจารณา คือ Entire Heart Pericardium และ Left Ventricle

ปัจจัยที่เข้ามาเพิ่มความเสี่ยง

1.ยาเคมีบำบัด Anthercycline

พบว่าเมื่อมีการใช้ยาเคมีบำบัด Anthercycline ในการรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอร์ดกินและมะเร็งเต้านม จะส่งผลให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดโรคที่มีความเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อหัวใจชนิด Dilated Cardiomyopathy ที่จะนำไปสู่สภาวะหัวใจล้มเหลว และสิ่งที่เป็นตัวกำหนดความรุนแรงของอาการที่เกิดขึ้นคือ ปริมาณยา Doxorubirin ที่เกิดการสะสมประมาณ 500 mg/m2 และการที่ยา Edpirubicin ที่มีปริมาณสะสม

ประมาณ 900 mg/m2 ถ้ามีปริมาณยาเกิดการสะสมตามปริมาณข้างต้นจะส่งผลให้ผู้ป่าวมีความเสี่ยงมากถึงร้อยละ 20 และอันตราความเสี่ยงก็จะมีค่าเพิ่มสูงขึ้นเมื่อมีการสะสมของปริมาณยาเพิ่มขึ้น จากการศึกษาที่ทำแบบ Prospective Study ซึ่งจากผลการศึกษาพบว่าการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีจะส่งผลให้หัวใจของผู้ป่วยมีโอกาสที่จะถูกทำลายมากขึ้น

2.ปัจจัยส่วนบุคคล

สภาวะของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาจะเป็นองค์ประกอบที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งที่จะทำให้ผลกระทบที่เกิดขึ้นนั้นมีความรุนแรงมากหรือน้อย ไม่ว่าจะเป็น อายุ เพศ พฤติกรรมประจำวัน เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มเหล้า โรคประจำตัวที่มาจากการดำรงชีวิตหรือโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงหรือต่ำ ระดับไขมันในเส้นเลือด ระดับคอลเลสเตอรอลทั้งชนิดดีและชนิดเลว ทั้งหมดล้วนแล้วแต่เป็นปัจจัยที่สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อหัวใจทั้งสิ้น

Dose-Volume Limits ที่ทำการแนะนำ

ในการรักษามะเร็งเต้านมพบว่าปริมาณแนะนำที่ควรใช้ในการรักษาอย่างได้ผลและมีผลกระทบต่อหัวใจน้อยที่สุด คือ กำหนดให้มีค่า V25 Gy และควรมีปริมาณน้อยกว่าร้อยละ 10 ถือว่าค่านี้เป็นค่า Fraction มาตรฐาน เมื่อใช้ปริมาณดังกล่าวนี้จะสามารถลดความเสี่ยงในการเสียชีวิตของผู้ป่วยหลังจากที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีให้ลดลงเหลือน้อยเพียงแค่ร้อยละ 1 เท่านั้นเอง
สำหรับการรักษามะเร็ง Lymphoma ที่ใช้อยู่ในยุคปัจจุบันนี้จะให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี และยาเคมีบำบัดที่นิยมนำมาใช้ต้องมีส่วนผสมของ Doxorubicin ผสมอยู่ด้วย และได้มีการศึกษาและพัฒนามาอย่างต่อเนื่องถึงปริมาณรังสีที่ใช้ในการรักษาจนปัจจุบันนี้ปริมาณรังสีที่ใช้ลดลงเหลือเพียง 15 Gy เท่านั้น และมีการจำกัดขอบเขตที่ในการฉายรังสีให้อยู่ในพื้นที่ที่ค่อนข้างจำกัด ซึ่งสามารถช่วยลดผลกระทบข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการฉาย รังสีต่อเนื้อเยื่อหรืออวัยวะข้างเคียงได้มากขึ้น ซึ่งเมื่อมีการลดปริมาณรังสีให้เหลือ 15 Gy เราก็จะสามารถลดความเสี่ยงที่เกิดกับเยื่อหุ้มหัวใจที่ถ้าได้รับรังสีที่ปริมาณ 26 Gy และ V30 ที่มากกว่าร้อยละ 46 ให้ลดน้อยลงอย่างได้ผล
ซึ่งเราสามารถทำการสรุป QUANTEC:Approximate Dose/Volume/Outcome Data ด้วยวิธีการใช้ Conventional Fractionation

อวัยวะ ปริมาตร เทคนิคการฉายรังสี (Partial organ) Endpoint Dose (Gy), or dose/ Volume Parameters  Rates (%) หมายเหตุ
หัวใจ Pericardium 3D-CRT Pericarditis Mean Dose<26 <15 ข้อมูลได้มาจากการศึกษา
หัวใจ Pericardium 3D-CRT Pericarditis V30<46% <15 กรณีเดียว
หัวใจ Whole organ 3D-CRT Long-term Cardiac mortality V25<10% <1

การรักษาโรคมะเร็งอย่างได้ผลที่ใช้อยู่ในปัจจุบันนี้เป็นการรักษาร่วมกันหลายแบบ ทั้งการผ่าตัด การให้ยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี เพื่อลดความเจ็บปวดและผลกระทบที่จะสร้างอาการข้างเคียงให้เกิดขึ้นน้อยที่สุดและสามารถรักษาชีวิตของผู้ป่วยให้มีโอกาสรอดสูงมากขึ้น รวมถึงช่วยให้ผู้ป่วยที่รอดชีวิตสามารถกลับมาใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างปกติเหมือนก่อนที่จะเกิดการเจ็บป่วยขึ้น

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง 

อิ่มใจ ชิตาพนารักษ์. ผลกระทบจากการรักษาโรคมะเร็ง. เชียงใหม่: ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2557.

Lessell S. Friendly fire:Neurogenic visual loss from radiation therapy. J Neuroophthalmol. 24:243-250, 2004.

Jiang GL, Tucker SL, Guttenbenberger R, et al. Radiation-induced injury to the visual pathway. Radiother Oncol. 30:17-25, 1994.

Klin LB, Kim JY, Ceballos R. Radiation opticneuropathy. Ophthalmol.92:1118-1126, 1985.