ผลกระทบจากการรักษาร่วมระหว่างการฉายรังสีและยาเคมีบำบัด

ผลกระทบจากการรักษาร่วมระหว่างการฉายรังสีและเคมีบำบัด
ผลกระทบจากการรักษาร่วมระหว่างการฉายรังสีและเคมีบำบัด

ผลกระทบจากการรักษาร่วมระหว่างการฉายรังสีและยาเคมีบำบัด

การรักษาโรคมะเร็ง เพื่อที่จะกำจัดมะเร็งทั้งชนิดที่เกิดขึ้นเฉพาะพื้นที่และมะเร็งชนิดที่แพร่กระจายให้หมดไปจากตัวผู้ป่วยอย่างสิ้นเชิง เพื่อที่ผู้ป่วยจะได้กลับไปใช้ชีวิตได้อย่างคนปกติทั่วไป ดังนั้นการรักษาด้วยการใช้เคมีบำบัดและการฉายรังสีจึงเป็นทางเลือกที่ดีสุดในปัจจุบันนี้ ยาเคมีบำบัดในอุดมคติที่ทั้งแพทย์ผู้รักษาและผู้ป่วยต้องการก็คือ

ยาที่สามารถทำลายเซลล์มะเร็งที่มีการแพร่กระจายได้อย่างสิ้นเชิงและเข้าไปช่วยเสริมประสิทธิภาพของการฉายรังสีให้สามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้มากขึ้น แต่ในขณะเดียวกันรังสีที่ฉายก็ต้องทำลายเซลล์มะเร็งในส่วนที่ยาเคมีบำบัดไม่สามารถทำลายได้อย่างหมดสิ้น ปัจจุบันนี้การรักษาด้วยการฉายรังสีและเคมีบำบัดเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดก็ตาม แต่ผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการรักษาด้วยสองวิธีนี้ก็ยังมีอยู่มากทีเดียว ผลกระทบมีทั้งที่เป็นแบบเฉียบพลันและแบบระยะยาวหลังจากการรักษา ซึ่งผลกระทบนี้ไม่มีความแน่นอนว่าจะเกิดขึ้นแบบใดและเมื่อใดได้แต่เป็นการคาดเดาล่วงหน้าเท่านั้น

อะไรคือผลกระทบที่เกิดจากการฉายรังสีและการให้เคมีบำบัด

1.เกิดกับอวัยวะเดียวกัน ความเจ็บปวดนี้เกิดเนื่องจากเคมีและรังสีที่ใช้ในการรักษาเข้าไปทำปฏิกิริยากับอวัยวะเดียวกัน แต่แคมีและรังสีนั้นไม่เกิดปฏิกิริยาใดๆกันทั้งสิ้น ส่งผลให้อวัยวะที่ได้รับผลกระทบจากทั้งเคมีและรังสีเกิดความเจ็บปวดที่รุนแรงและมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียอวัยวะส่วนนั้น

2.เคมีบำบัดเสริมให้รังสีทำงานได้มากขึ้น ความเจ็บปวดกรณีนี้เกิดขึ้นเมื่อร่างกายได้รับการฉายรังสีเข้าไป แล้วมีการให้เคมีบำบัดเข้าไป ซึ่งเคมีบำบัดที่ได้รับเข้าไปนี้จะเข้าไปกระตุ้นการทำงานของรังสีที่ฉายเข้าให้สามารถทำงานได้มากขึ้น ส่งผลให้ความเสียหายของเนื้อเยื่อเป้าหมายที่ต้องการทำลายเพิ่มมากขึ้นตามไปด้วย จึงเกิดความเจ็บปวดเพิ่มขึ้นนั่นเอง

3.การทำงานร่วมกันของเคมีบำบัดและรังสี เป็นความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นเมื่อมีการรักษาด้วยการฉายรังสีและเคมีบำบัดพร้อมกันหรือต่อเนื่องกันทันที แต่ความเจ็บปวดนี้จะไม่เกิดขึ้นถ้าทำการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือฉายรังสีเพียงอย่างเดียว ซึ่งสันนิฐานว่าเคมีที่ใช้รักษากับรังสีทำปฏิกิริยาแบบเสริมกันส่งผลให้ความรุนแรงในการทำลายเซลล์เพิ่มมากขึ้น

4.รังสีช่วยให้เคมีบำบัดทำงานได้ดีขึ้น เป็นความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นเมื่อมีการรักษาด้วยการให้เคมีและมีการฉายรังสีเข้าไปด้วยเพื่อเข้าไปกระตุ้นให้เคมีสามารถทำงานได้ดีขึ้นในการทำลายเซลล์มะเร็ง

การทำความเข้าใจอย่างท่องแท้ถึงปฏิกิริยาที่สร้างความเจ็บปวดในการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการฉายรังสีนั้น เป็นสิ่งที่เข้าใจได้ยากเพราะว่ามีปัจจัยหลายตัวที่เข้ามามีผลทั้งวิธีการให้เคมี วิธีการฉายรังสี ความเข้มข้นของเคมี ความเข้มข้นของรังสี จำนวนครั้ง ระยะเวลาระหว่างการให้เคมีและการฉายรังสี ทุกอย่างมีผลต่อความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นทั้งสิ้น ซึ่งปัจจุบันแพทย์และผู้เชี่ยวชาญกำลังทำการศึกษาหาข้อมูลเพื่อที่จะได้ออกแบบการรักษาที่ปลอดภัยต่อผู้ป่วยมากที่สุดและสร้างผลกระทบต่อตัวผู้ป่วยน้อยที่สุด

การรักษาด้วยเคมีบำบัดและการฉายรังสีจะมีความเจ็บปวดหรือผลกระทบที่เกิดขึ้นกับตัวผู้ป่วยอยู่ 2 แบบด้วยกันคือ

ผลกระทบแบบเฉียบพลัน

ผลกระทบแบบเฉียบพลัน คือ ผลกระทบนี้เป็นผลกระทบที่เกิดขึ้นในขณะที่ผู้ป่วยกำลังทำการรักษาอยู่หรือว่าเกิดขึ้นทันทีหรือไม่กี่วันภายหลังจากได้รับการรักษา ผลกระทบแบบเฉียบพลันมักเกิดจากการให้เคมีบำบัดเสียมากกว่า ซึ่งผลกระทบแบบนี้สามารถลดหรือทำให้ไม่เกิดขึ้นได้ด้วยการปรับเปลี่ยนขนาดของยา สูตรยา ระยะเวลาในการให้มีค่า Tolerance ให้เหมาะสมกับตัวผู้ป่วย

ผลกระทบแบบเรื้อรัง

ผลกระทบแบบเรื้อรัง คือ ผลกระทบที่เกิดขึ้นหลังจากการรักษาได้เสร็จสิ้นไปแล้วเป็นเดือนหรือเป็นปี หรือหลายปี ซึ่งผลกระทบแบบเรื้อรังนี้ส่วนมากจะเป็นผลกระทบที่คาดว่าน่าจะเกิดขึ้นเสียมากกว่า เพราะว่าผู้ป่วยบางรายก็มีผลกระทบแบบนี้เกิดขึ้นแต่บางรายก็ไม่มีผลกระทบเกิดขึ้น จึงไม่แน่นอนว่าผู้ป่วยทุกคนจะเกิดผลกระทบเช่นนี้เหมือนกัน ซึ่งผลกระทบแบบนี้มักจะเกิดจากการฉายรังสีเพราะว่าการรักษาแต่ละครั้งนั้นใช้ปริมาณรังสีน้อย แต่เมื่อทำการรักษาหลายครั้งจะมีการสะสมของรังสีในร่างกายเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นการรักษาด้วยรังสีจึงจะส่งผลในระยะยาว

ทั้งผลกระทบเฉียบพลันและผลกระทบเรื้อรังนั้นไม่สามารถคาดเดาได้อย่างแน่นอนว่าจะเกิดขึ้นอย่างไรและเมื่อใด และถึงแม้ว่าในการรักษาจะเกิดผลกระทบเฉียบพลันแต่ก็ยังยืนยันไม่ได้ว่าจะเกิดผลกระทบในระยะยาว หรือในการรักษาไม่เกิดผลกระทบระยะสั้นก็ใช่ว่าจะไม่เกิดผลกระทบระยะยาว การที่จะรู้ว่าจะเกิดผลกระทบระยะแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรังหรือไม่นั้น ต้องอาศัยการศึกษาแบบ Clinical และแบบ Subclinical การรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือการฉายรังสีล้วนแต่สามารถสร้างผลกระทบกับเซลล์ได้ทั้งสิ้น

ดังนั้นเมื่อมีการฉายรังสีก่อนก่อให้เกิดความเสียหายระดับ Subclinical เมื่อมีการให้เคมีบำบัดในเวลาต่อมาก็จะสามารถแสดงผลทาง Clinical ออกมาให้เห็นได้ เช่น การรักษาเด็กที่เป็น Wilms’tumor ด้วยการให้ฉายรังสีก่อนแล้วจึงให้เคมีบำบัดด้วยยา Dactinomycin เด็กจะมีอาการ Radiation Recall ที่บริเวณผิวหนัง อาการที่ผิวหนังที่เกิดขึ้นนั้นจะเกิดขึ้นหลังจากที่ทำการรักษาไปแล้วหลายเดือน และเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณที่ได้รับการฉายรังสีโดยตรงเท่านั้น แสดงว่าการให้ฉายรังสีหลังจากการให้เคมีบำบัด จะทำให้อาการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในระดับ Subclinic นั่นแสดงอาการออกมาให้เห็นหรือแสดงอาการในระดับ Clinic นั่นเอง และอาการที่เกิดขึ้นในระยะยาวอาจจะก็ให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้เลยทีเดียว เช่น ในการรักษาที่เกิดปอดอักเสบ (Pneumonitis) ที่เกิดจาการได้ฉายรังสีหลังจากที่ได้รับยา Dactinomycin หรือ Enteritis หรือ Severe Proctitis เป็นต้น

จากผลกระทบที่ได้รับเนื่องจากการฉายรังสีและการให้เคมีบำบัดจึงได้มีการศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบที่เป็นพิษต่อเนื้อเยื่อปกติ จึงได้มีการกำหนดค่าผลกระทบที่เกิดขึ้นกับเนื้อเยื่อว่า “Tolerance Dose” โดยมีค่า TD5/5 และ TD50/5 คือ แนวโน้มการเกิดผลกระทบที่ 5 % และ 50% เมื่อเวลาผ่านไป 5 ปี เมื่อคิดออกมาได้ค่า TD5/5 ควรอยู่ในระดับที่ต่ำจึงถือว่าเป็นปริมาณที่ปลอดภัยที่สุด แต่ก็ขึ้นอยู่กับความว่องไวของอวัยวะที่ได้รับการฉายรังสีด้วย ดังนั้นแนวคิดของ Dose Volume Histogram มีประโยชน์ต่อการคาดคะเนปริมาณรังสีที่อยู่ในระดับปลอดภัย
โดย Philips และ Fu ได้เสนอสูตร Dose Effect Factor (DEF) ว่าการวัดปริมาณ Relative Combine Effect ระหว่างยากับรังสีในเนื้อเยื่อชนิดปกติ วัดได้จากสูตร

DEF = ปริมาณรังสีที่ให้โดยไม่มียาเคมีบำบัดที่ส่งผลทางชีวภาพ / ปริมาณรังสีที่ให้รวมกับยาเคมีบำบัดแล้ดส่งผลทางชีวภาพ

ในการรักษามะเร็งค่า DEF นั้นควรมีค่ามากกว่า 1 นั่นคือ เซลล์มะเร็งควรโดนทำลายโดยรังสีได้มากกว่าการใช้รังสีร่วมกับการให้เคมีบำบัด แต่สำหรับเซลล์เนื้อเยื่อปกติควรมีค่า DEF น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้และต้องมีค่าต่ำกว่าค่า DEF ของเนื้อเยื่อมะเร็งด้วย ซึ่งค่าความแตกต่างนี้จะช่วยสำหรับ Therapeutic Gain สำหรับการเลือกใช้เคมีบำบัดและการฉายรังสีที่มีผลต่อเนื้อเยื่อมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่งเท่านั้น

ค่า DEF ได้ถูกคิดค้นมาเพื่อชี้ถึงผลของเคมีบำบัดต่อปริมาณรังสีที่ส่งผลให้เกิดผลกระทบกับเซลล์เนื้อเยื่ออย่างใดอย่างหนึ่ง แต่สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึกถึงก็คือการทำลายเซลล์มะเร็งที่ดีที่สุดก็ต่อเมื่อการให้ยาและรังสีไม่เกิน Normal Tissue Dose Limits ด้วย

ความเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาต่อกันระหว่างรังสีและเคมีบำบัด

การรักษาด้วยรังสีและเคมีบำบัดนอกจากจะมีผลในการทำลายหรือสร้างความเสียหายให้กับเนื้อเยื่อมะเร็งแล้ว ยังส่งผลกระทบกับเนื้อเยื่อปกติด้วย ซึ่งตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับการเกิดปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อปกติมีดังนี้

1.ผู้ป่วย ปัจจัยที่มาจากตัวผู้ป่วย เช่น โรคทางพันธุกรรมของผู้ป่วย เพศ อายุ เป็นต้น

2.วิธีการรักษา วิธีการที่ใช้ในการรักษามีส่วนที่จะสร้างผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติ

3.ลักษณะของมะเร็ง อวัยวะที่เกิดมะเร็ง ขนาดของมะเร็ง อายุของมะเร็ง ล้วนแต่มีผลต่อเนื้อเยื่อปกติทั้งสิ้น

4. Relative Timing ระยะเวลาสัมพันธ์ในการรักษาของแต่ละวิธี

แผนการรักษาผู้ป่วยด้วยรังสีและเคมีบำบัด

แผนการรักษาที่นำมาใช้ในรักษาผู้ป่วยนั้น มีอยู่ด้วยกันหลากหลาย ซึ่งการเลือกใช้แผนและสูตรการรักษาจะขึ้นอยู่กับ

1.Neoadjuvant ซึ่งจะมีการให้ยาเคมีบำบัดก่อนจึงจะทำการฉายรังสีต่อในภายหลัง

2.Alternating คือ การรักษาที่มีการให้ยาเคมีบำบัดสลับการฉายรังสี (Sandwich) โดยมีการเว้นระยะในการให้เคมีบำบัดและฉายรังสีอย่างชัดเจน

3.Simultaneous / Concurrent / Concomitant คือ การรักษาโดยการให้เคมีบำบัดพร้อมกับการฉายรังสีในการรักษา

4.Adjuvant คือ การรักษาโดยการฉายรังสีก่อนและทำการให้เคมีบำบัดในภายหลัง

วิธีการรักษามีอยู่หลายวิธีข้างต้น แต่การเลือกการรักษาจะเลือกที่มีอัตราการรักษา (Therapeutic Ration) ดีที่สุดหรือดีขึ้น ซึ่งปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นระหว่างเคมีบำบัดและการฉายรังสีนั้นสามารถแยกออกได้ ดังนี้

1.ประสิทธิภาพลดลง (Diminished Activity) คือ การที่ปฏิกิริยาระหว่างเคมีบำบัดกับการฉายรังสี โดยที่ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นส่งผลให้การทำลายเซลล์มะเร็งมีค่าลดลง เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงวิธีเดียว ผลกระทบที่เกิดขึ้นสามารถแบ่งออกได้เป็น

1.1 Inhibition ประสิทธิภาพที่เกิดขึ้นเมื่อทำการด้วยการรักษาทั้งสองวิธีมีค่าอยู่ระหว่างค่าประสิทธิภาพต่ำสุดและประสิทธิภาพสูงสุด

1.2 Antagonism ประสิทธิภาพที่เกิดขึ้นเมื่อทำการด้วยการรักษาทั้งสองวิธีมีค่าต่ำกว่าค่าประสิทธิภาพต่ำสุดของแต่การรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง

2.ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น (Increased Activity) คือ การที่รักษาด้วยทั้งสองวิธีสามารถจำกัดเซลล์มะเร็งได้มากกว่าการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงวิธีเดียว และไม่ส่งผลกระทบหรือส่งผลกระทบน้อยมากต่อเนื้อเยื่อปกติ วิธีที่นำมาใช้ร่วมกันควรเป็นวิธีที่มีกลไกในการทำลายเซลล์มะเร็งเหมือนหรือคล้ายกันมากที่สุด แต่กลไกการเกิดผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติควรต่างกันมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อที่เราจะได้ไม่ต้องลดปริมาณยาและรังสีให้น้อยลง แต่ผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติกลับน้อยลงนั่นเอง ซึ่งผลกระทบที่เกิดขึ้นสามารถแบ่งออกได้เป็น

2.1 ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (Sub Additive Effect) ผลการรักษาเพิ่มขึ้นจากการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือการฉายรังสีเพียงวิธีเดียว แต่ว่าผลการรักษาที่เพิ่มขึ้นมีค่าน้อยกว่าผลรวมของการรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว

2.2 ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นมาก (Additive Effect) คือ การที่ผลการทำลายมะเร็งด้วยการรักษาทั้งสองแบบรวมกัน มีค่าเท่ากับผลรวมของการรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว

2.3 ประสิทธิภาพแบบทวีคูณ (Enhanced Effect / Supra Additive Effect) การที่ผลการทำลายมะเร็งมีค่ามากกว่าเป็นทวีคูณกับผลรวมของการรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว

ความเสียหายในหลอดเลือดจะพบภายหลังการฉายรังสีเท่านั้น จะไม่พบภายหลังการให้เคมีบำบัด ถึงแม้ว่าจะไม่พบหลังการให้เคมีบำบัด

การรักษาย่อมที่จะต้องการสูตรการออกแบบที่ช่วยให้ยามีฤทธิ์เสริมกัน แต่ก็เป็นการยากที่จะกำหนดอย่างชัดเจนว่าใช้วิธีการแบบนี้แล้วจะได้ผลอย่างไร เพราะว่าเส้นตรงของการตอบสนองหรือ Dose Response Curve ที่บ่งบอกถึงความจำเพาะในการรักษาทั้งสองแบบนั้นยังไม่มีค่าที่แน่ชัดพอ แต่การรักษาท้งสองแบบนี้ก็สามารถจำกัดเซลล์มะเร็งได้แต่ค่า Dose Effect Curve ไม่เป็นเส้นตรงเช่นเดียวกัน ทฤษฏีนี้ไม่สามารถใช้ได้กับยาที่มีฤทธิ์เป็น Sensitive และ Protector เช่น Halogenated Pyrimidine เป็นต้น เพราะยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ไม่สามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ด้วยตัวเอง แต่ต้องอาศัยยาชนิดอื่นเข้ามาช่วยจึงจะสามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ รวมถึงยาที่ใช้ในการปกป้องเนื้อเยื่อปกติจากการฉายรังสีด้วย

ความเสียหายของเนื้อเยื่อจากการรักษาด้วยเคมีบำบัด

เซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นเซลล์มะเร็งจะมีวัฏจักรของเซลล์ (Cell Cycle Kinetics) ต่างจากเซลล์ปกติ คือมีการเจริญเติบโตมากกว่า สามารถซ่อมแซมตัวเองได้ดีกว่าเซลล์ปกติ ดังนั้นผลของยาที่ใช้ในการจำกัดเซลล์มะเร็งจะมีค่าต่างกันขึ้นอยู่กับว่ายาที่ใช้นั้นออกฤทธิ์ในช่วงวัฏจักรใดของเซลล์อย่างจำเพาะหรือว่าออกฤทธิ์ในช่วงระยะพัก (Resting Phase) ด้วยหรือไม่ เซลล์ที่อ่อนแอที่สุด คือ เซลล์ต้นกำเนิดหรือสเต็มเซลล์ที่อยู่ในวัฏจักรการกำเนิดของเซลล์ ไม่เหมือนกับเซลล์ต้นกำเนิดที่อยู่ในระยะ Go หรือ G1 ซึ่งมีความแข็งแรงมากกว่าเซลล์ต้นกำเนิดที่อยู่ในวัฏจักรจึงสามารถรอดพ้นจากการทำลายด้วยฤทธิ์ของยาที่มีการออกฤทธิ์เฉพาะในระยะ S-Phase

เซลล์ปกติบางชนิดก็สามารถเพิ่มจำนวนได้อย่างรวดเร็ว เช่น ไขกระดูก เซลล์ ระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น เซลล์นี้จะมีการเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วแต่ว่าก็ถูกทำลายได้ง่ายเช่นกัน ซึ่งเมื่อโดนทำลายจะแสดงอาการเจ็บปวดแบบเฉียบพลัน แต่ในเซลล์ที่มีการซ่อมแซมตัวเองได้ช้ากลับสามารถทนต่อการใช้ยาเคมีบำบัดได้สูงกว่าทั้งระยะสั้นและระยะยาว แต่การที่จะเกิดร่างกายจะแสดงออกถึงผลกระทบที่ว่านี้ได้ก็ต้องขึ้นอยู่กับชนิดของยาที่ใช้ในการรักษาด้วยเช่นกัน การแสดงออกของอาการดังกล่าวไม่ใช่ว่าเซลล์ทั้งหมดจะตายไป แต่เป็นการลดจำนวนของเซลล์ต้นกำเนิดหรือสเต็มเซลล์ (Stem Cell) ที่สร้างสำรองไว้แทน นั่นคือ พบว่าหลังจากที่มีการให้เคมีบำบัดกับผู้ป่วยแล้ว จำนวนเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูกมีค่าน้อยลง ส่งผลให้เซลล์เนื้อเยื่อปกติมีจำนวนน้อยลงตามไปด้วย ในช่วงแรกความเสียหายที่เกิดจากสูตรยาอาจจะทำการฟื้นฟูมาได้ แต่ทว่าถ้ามีความเสียหายเกิดขึ้นซ้ำๆ แล้วความเสียหายก็จะไม่อาจฟื้นฟูกลับมาได้อีก

ความเสียหายของเนื้อเยื่อจากการรักษาด้วยการฉายรังสี

ความเสียหายของเซลล์ที่เกิดจากการฉายรังสีจะขึ้นอยู่กับ Mitotic Behavior และ State of Differentiation ของเซลล์ นั่นคือ เซลล์ที่อยู่ในสภาวะกำลังเจริญเติบโตจะมีความว่องไวต่อรังสีมากกว่าเซลล์ที่เจริญเติบโตเต็มที่หรือเซลล์ที่ทำงานได้เต็มที่แล้ว โดยปกติแล้วเซลล์จะมีความสามารถในการฟื้นฟูตัวเองอยู่แล้ว แต่ว่าจะมีความสามารถในการฟื้นฟูช้าหรือเร็วก็ขึ้นอยู่กับชนิดของเซลล์ด้วย นั่นแสดงว่า เซลล์ที่สามารถฟื้นฟูสภาพหลังจากการได้รับการฉายรังสีได้เร็วมักจะเป็นเซลล์ต้นกำเนิด (Stem cell) ที่เพิ่มจำนวนและแบ่งตัวได้อย่างรวดเร็ว แต่สำหรับเซลล์ที่เจริญเติบโตเต็มที่หรือเซลล์ตามอวัยวะของร่างกายนั้นจะมีการฟื้นตัวได้ช้า ซึ่งสามารถบ่งชี้ได้โดย Parenchyma Cell Compartment ที่ Turn Over อย่างเชื่องช้าแต่มักจะมีการ Differentiate และทำการแบ่งตัวเมื่อเกิดความเสียหายขึ้น หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งคือ Parenchyma Cell ที่เกิดเจริญเติบโตจนเต็มที่แล้ว บางครั้งอาจจะกลับมามาเป็นเซลล์ต้นกำเนิดและเพิ่มจำนวน Parenchyma Cell ที่เกิดความเสียหายให้กลับเข้าสู่สภาพปกติ แต่ทว่าการกลับของเซลล์ที่เจริญเติบโตเต็มที่กลายมาเป็นเซลล์ต้นกำเนิดนั้นไม่ค่อยพบในอวัยวะในร่างกาย

เนื้อเยื่อที่จะได้รับผลกระทบแบบเฉียบพลัน คือ ระบบทางเดินอาหาร ผิวหนังและไขกระดูก ส่วนระยะเวลาที่จะแสดงออกถึงความเสียหายที่เซลล์จะได้รับนั้นขึ้นอยู่กับอัตรา Turn Over ของเซลล์

ผลกระทบแบบเรื้อรังที่เกิดจากการฉายรังสี เกิดขึ้นเนื่องจาก Functional Paraenchyma Cell หยุดการทำงานและเซลล์สูญเสียประสิทธิภาพในการสร้างเซลล์เพื่อมาทดแทนเซลล์ที่เสียหายไปในระยะยาว นอกจากนั้นยังมีความเสียหายที่เกิดจากระบบไหลเวียนเลือด โดยการเกิดพังผืดภายในหลอดเลือด (Arterio Capillary Fibrosis) ซึ่งความเสียหายแบบนี้เป็นความเสียหายระยะยาวที่ไม่สามารถทำการรักษาให้หายได้และยังส่งผลให้ Paraenchyma Cell มีจำนวนลดลง ผลความเสียหายระยะยาวนี้ขึ้นอยู่กับปริมาณความเข้มข้นของรังสีที่ใช้ในการรักษาและเมื่อผ่านไปเป็นระยะเวลายาวนานขึ้นปริมาณรังสีจะลดลง

ความเสียหายที่เกิดจากการรักษาร่วมกันของเคมีบำบัดและการฉายรังสี

การที่ใช้เคมีบำบัดและการฉายรังสีก็เพื่อประสิทธิภาพในการรักษามะเร็ง ช่วยกำจัดเซลล์มะเร็งให้ได้มากขึ้นและมีผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติน้อยที่สุด ซึ่ง Philip และ Fu ได้เสนอกลไกการทำงานร่วมกันของเคมีบำบัดและการฉายรังสีไว้ว่า “กลไลทางสรีรวิทยา มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อความเข้มข้นของยาเคมีบำบัดที่เพิ่มเข้าไปในเนื้อเยื่อและระยะเวลาที่เนื้อเยื่อทำการสัมผัสกับตัวยา นอกจากนั้นยังสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมของเซลล์ด้วย โดยที่การฉายรังสีจะเข้าไปเพิ่มการหมุนเวียนของเลือดไปยังเซลล์มะเร็งโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเวลาหลังจากที่ก้อนมะเร็งฝ่อลงแล้ว ส่วนเซลล์ปกติก็จะช่วยกระจายความเข้มข้นของยา” ในกลุ่มของเซลล์ที่อยู่ในสภาวะ Hypoxia จะมีจำนวนลดลงเพราะการหมุนเวียนของเลือดที่ดีขึ้นจะพาออกซิเจนจึงช่วยลดเซลล์ที่อยู่ในสภาวะ 

Hypoxia ลง เมื่อเซลล์มะเร็งมีขนาดลดลงด้วยการยาเคมีหรือการฉายรังสีแล้ว มีการรักษาต่อด้วยอีกวิธีหนึ่ง การทำลายเซลล์มะเร็งก็จะได้ผลดีขึ้นตามไปด้วยเพราะเซลล์มะเร็งมีการตอบสนองต่อการรักษาที่ได้รับทำให้เซลล์มะเร็งมีขนาดลดลงอย่างเห็นได้ชัด และยังสามารถเพิ่มประสิทธิภาพของยาได้โดยการเพิ่มการ Delivery เพื่อช่วยให้ยาเข้าสู่เซลล์ได้มากขึ้นด้วย

ข้อมูลการฟื้นฟูและรอดชีวิตของเซลล์ภายหลังจากการฉายรังสีมีคำอธิบายมากมาย แต่ทว่าการฟื้นตัวและการรอดชีวิตหลังจากที่ได้รับเคมีบำบัดนั้นกลับไม่มีคำอธิบายที่สามารถอธิบายได้เล็กน้อยมาก ซึ่งข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันนี้มีเพียงแค่ผลของยาต่อ Radiation Dose Response Curve เท่านั้น เช่น ยา Dactinomycin และยา Cisplatin ที่มีคุณสมบัติเป็น DNA Intercalator ที่สามารถเข้าไปช่วยเพิ่มความชันของ Radiation Dose Response จึงใช้เป็นการอธิบายถึงการเสริมฤทธิ์ของกันและกันในการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการรักษาด้วยการฉายรังสี

นอกจากข้อสันนิฐานดังที่กล่าวมาแล้วยังมีอีกหนึ่งกลไกที่สามารถช่วยอธิบายถึงการเสริมกันด้วยการรักษาเคมีบำบัดและการฉายรังสี นั่นคือ การรักษาด้วยเคมีบำบัดก่อนนั้น เคมีบำบัดจะเข้าไปยับยั้งการซ่อมแซมตัวเองของเซลล์ เมื่อทำการฉายรังสีไปแล้ว และสามารถสังเกตได้จากค่า DEF เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องซึ่งค่านี้จะไปในแนวเดียวกับจำนวนของ Radiation Fraction ที่มีค่าเพิ่มขึ้นด้วย

นอกจากนั้นยังได้มีการศึกษาถึงความซับซ้อนของปฏิกิริยาระหว่างการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการฉายรังสีอย่างต่อเนื่อง ซึ่งได้มีการแสดงให้เห็นว่าในการเปลี่ยนแปลงของสเต็มเซลล์ของเม็ดเลือดหลังจากที่ทำการรักษาด้วยวิธีการทั้งสองแล้ว Kovacs พบว่าความเสียหายของการให้เคมีบำบัดที่เกิดขึ้นทั้งในระยะเฉียบพลัน ระยะเรื้อรังและผลเสียหายที่หลงเหลืออยู่กับสเต็มเซลล์นั้นขึ้นอยู่กับชนิดของยาที่ใช้ในการรักษา เช่น Doxorubicin จะส่งผลกระทบสร้างความเสียหายต่อสเต็มเซลล์ของเม็ดเลือดที่อยู่ในระยะกำลังพัฒนาไปสู่ระยะที่เจริญเต็มที่แล้ว ซึ่งสเต็มเซลล์ชนิดนี้มักจะอยู่ในไขกระดูก จึงส่งผลให้ไขกระดูกมีความว่องไวต่อรังสีมากขึ้น ซึ่งผลกระทบหรือความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นจะเป็นแบบเฉียบพลันมากแต่ก็มีแบบเรื้อรังตามมาภายหลังด้วย ส่วนยา 5-Fluorouracil และยา Cyclophosphom กลับส่งผลต่อสเต็มเซลล์ที่เจริญเติบโตเต็มที่แล้ว ส่งผลให้สเต็มเซลล์ที่โตเต็มที่มีความว่องไวต่อการรักษาด้วยรังสีมากขึ้น จึงสรุปได้ว่า การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดมีผลกระทบต่อเซลล์สเต็มเซลล์ของเม็ดเลือดและยังสามารถช่วยเพิ่มความ

ว่องไวต่อการรักษาด้วยการฉายรังสีได้ด้วย ซึ่งค่าความว่องนี้ยังส่งผลกระทบต่อการสร้าความเสียหายที่สามารถเกิดขึ้นได้หลังจากการฉายรังสีต่อไปด้วย นั่นคือผลของความเสียหายจะเริ่มขึ้นตั้งแต่ความเสียหายของสเต็มเซลล์ในขณะที่มีการใช้เคมีบำบัด แล้วส่งผลต่อความเสียหายที่จะได้รับในการฉายรังสี และยังรวมถึงการลดค่าความสามารถในการฟื้นฟูและซ่อมแซมตัวเองของเซลล์อีกด้วย

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดมีผลกระทบต่อเซลล์สเต็มเซลล์ของเม็ดเลือดและยังสามารถช่วยเพิ่มความว่องไวต่อการรักษาด้วยการฉายรังสีได้ด้วย

ดังนั้น Dose Response Curve ที่ต้องการหรือในอุดมคติของผู้ทำการรักษาและผู้เข้ารับการรักษาในการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการฉายรังสีน่าจะถูกกำหนดสำหรับวัดผลกระทบของการรักษาด้วยเคมีบำบัดต่อการฉายรังสีในรูปแบบของการมีชีวิตอยู่ของเซลล์และความสามารถในการฟื้นฟูตัวเองของเซลล์ด้วย แต่การคำนวณที่ใช้ในปัจจุบันนี้ยังไม่พบในการรักษาด้วยเคมีบำบัดแต่พบการคำนวนนี้จากการฉายรังสีเสียมากกว่า คือ เมื่อฉายรังสีที่มีปริมาณความเข้มข้นต่างกันให้กับผู้ป่วยเพื่อทำการรักษา ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บป่วยที่มีความสัมพันธ์กับขนาดของความเข้มข้นของรังสีที่ใช้ (Dose Response Curve) และสามารถสร้างเป็นสมการได้ดังนี้

Effect =AlphaD +BetaD²

โดย Alpha กับ Beta คือ ค่าคงที่ของรังสีที่ใช้ในการรักษา

D คือ ค่าปริมาณความเข้มข้นของรังสีที่ใช้ในการรักษา

ซึ่งสมการนี้สามารถช่วยในการคาดคะเนผลกระทบที่จะสร้างความเสียหายจากาการฉายรังสีแบบเป็น Fraction ต่อเนื้อเยื่อปกติได้ คือ ถ้าค่า Alpha และ Beta มีค่าสูง นั่นแสดงว่าผลกระทบจากการฉายรังสีมีค่าผลกระทบที่ช้า แต่ถ้าค่า Alpha และ Beta มีค่าต่ำ นั่นแสดงว่าผลกระทบจากการฉายรังสีมีค่าผลกระทบที่เร็ว

แสดงว่าถ้าต้องการหาดูว่าเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษาดีไม่มีผลต่อการซ่อมแซมตัวเองของเซลล์มากแค่ไหนก็ดูจากค่า Alpha และ Beta ที่เปลี่ยนแปลงไปนั่นเอง การเกิดผลกระทบแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรังยังขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ เช่น ตัวผู้เข้ารับการรักษา วิธีการที่ใช้ในการรักษา และลักษณะของมะเร็งที่ต้องการทำการรักษา ดังนั้นจึงเป็นการยากที่จะสามารถคาดเดาได้ว่าผลกระทบที่จะเกิดขึ้นนั้นจะเป็นอย่างไร เพราะผู้ป่วยแต่ละคนมีปัจจัยที่ต่างกันนั่นเอง

นอกจากนั้นคุณลักษณะเฉพาะของยาเคมีบำบัดและรังสีที่นำมาใช้ในการรักษาอีกด้วย เพราะยาแต่ละชนิดหรือรังสีแต่ละอย่างจะมีสมบัติเฉพาะตัวในการออกฤทธิ์ นั่นคือ ยาบางชนิดที่ใช้ในการรักษาจะมีผลต่อปอด ยาบางชนิดมีผลต่อไขกระดูก เป็นต้น และการใช้ยาในสภาวะที่ต่างกัน ผลของยาที่เกิดขึ้นก็ต่างกันตามไปด้วยจากชนิดของยาและรังสีที่ใช้เทคนิคในการใช้ยาและรังสีก็มีส่วนต่อการสร้างความเสียหายต่อเซลล์เช่นเดียวกัน เช่น การฉายรังสีแบบ Mantle 

Irradiation จะส่งผลให้เกิดการสะสมของรังสีในส่วนของหัวใจมากกว่าการสะสมของรังสีที่อวัยวะอื่น ทำให้โอกาสหรือความถี่ในการเกิด Cardiomyopathy ก็ย่อมสูงขึ้นตามไปด้วย ระดับและเวลาในการให้เคมีบำบัดและการฉายรังสีก็มีผลต่อการสร้างความรุนแรงของความเป็นพิษจากการใช้การรักษาทั้งสองวิธีร่วมกัน โดย Steel ได้ศึกษาและทำข้อสรุปได้ว่า “ความเสียหายต่อเซลล์ปกติที่เกิดขึ้นจากการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการฉายรังสีพร้อม ๆ กันจะสร้างความเสียหายได้มากกว่าการให้เคมีบำบัดก่อนการฉายรังสี” และได้รับการสนับสนุนจาก Yarnold เกี่ยวกับข้อสรุปนี้ของ Steel ด้วย นอกจากนั้นยังเสนอต่อว่า “การรักษาด้วยการฉายรังสีก่อนที่จะทำการให้เคมีบำบัดนั้นเป็นสิ่งที่อันตรายมากเพราะจะส่งให้สร้างความเสียหายต่อสเต็มเซลล์ของเม็ดเลือดอย่างรุนแรงจนเป็นที่น่าตกใจมากทีเดียว”

ต่อมาคณะแพทย์ของไทย เช่น แมใจ ชิตาพนารักษากับคณะ และวิชาญ หล่อวิทยาพร้อมคณะได้ทำการศึกษาทดลองสังเกตผลการรักษาจากทฤษฏีของทั้งสอง โดยแบ่งการรักษาออกเป็น 4 กลุ่ม คือ

กลุ่มที่ 1 ทำการรักษาด้วยการฉายรังสีเพียงอย่างเดียง

กลุ่มที่ 2 ทำการรักษาด้วยการฉายรังสีและการให้ยาเคมบำบัดเสริมในภายหลัง (Adjuvant Chemotherapy)

กลุ่มที่ 3 ทำการรักษาด้วยการฉายรังสีพร้อมกับการให้ยาเคมีบำบัด (Concurrent Chemotherapy)

กลุ่มที่ 4 ทำการรักษาด้วยการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดและตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเสริมตามหลัง (Concurrent and Adjuvant Chemotherapy)

จากการศึกษาพบว่า ผลข้างเคียงแบบเฉียบพลันในกลุ่มที่ 3 มีค่าสูงมากและสูงที่สุด โดยเฉพาะความเป็นพิษที่เกิดขึ้นกับไขกระดูก แต่ผลกระทบในระยะยาวกลับพบว่าอยู่ในระยะปกติเหมือนการรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ
การรักษาโรคมะเร็งจุดประสงค์หลักก็คือการต้องการให้เซลล์มะเร็งถูกทำลายออกไปจากร่างกายจนหมด และเซลล์ปกติมีความเสียหายหรือไม่มีความเสียหายเลย จึงจะเป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับตัวผู้ป่วย ซึ่งทั้งแพทย์และผู้เชี่ยวชาญต้องทำการศึกษาและพัฒนาต่อไปเพื่อที่ผู้ป่วยมะเร็งจะได้หายกลับมาใช้ชีวิตได้อย่างปกติสุข และไม่ต้องกังวลกับการกลับมาของโรคมะเร็งหรือโรคจากผลข้างเคียงของการรักษาด้วย

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมตามลิ้งค์ด้านล่าง

เอกสารอ้างอิง

ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิงพวงทอง ไกรพิบูลย์. รู้ก่อนเข้าใจการตรวจรักษามะเร็ง. กรุงเทพฯ: ซีเอ็ดยูเคชั่น, 2557.

พยาบาลสาร คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. “การดูแลผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะหลังผ่าตัดเปลี่ยนช่องทางขับถ่ายปัสสาวะ”. (พัชรินทร์ ไชยสุรินทร์). [ออนไลน์]. เข้าถึงได้จาก : www.tci-thaijo.org. [05 พ.ค. 2017].