อาการเป็นลม ( Syncope )

อาการหน้ามืด หรือ อาการเป็นลม ( Syncope ) จนหมดสติหรืออาการวูบ ( Syncope หรือ Spontaneous transient lost of consciousness ) เป็นอาการป่วยทั่วไปที่เข้ามารับการรักษาจากแผนกฉุกเฉิน ซึ่งมีสาเหตุมาจากการใช้แรงงานประมาณร้อยละ 1 ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาทั้งหมด โดยในปัจจุบันนี้มีการให้คำนิยามของคำว่า “ Syncope ” คือ “ a transient loss of consciousness ( TLOC ) due to transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset , short duration , and spontaneous complete recovery ” หรือ “ การสูญเสียความรู้สึกหรือรู้สำนึกเพียงชั่วคราว ( TLOC ) เนื่องจากการลดลงของอาการสมองไม่สมดุลระหว่างสมองที่เกิดจากการเริ่มมีอาการอย่างรวดเร็วระยะเวลาสั้น ๆ และการฟื้นตัวที่สมบูรณ์แบบตามธรรมชาติ ” ภาวะเป็นลมมักพบในผู้ที่มีอายุมากกว่า 30 ปีขึ้นไป แต่ทว่าถ้าพบภาวะนี้ในวัยรุ่นมักจะมีสาเหตุที่ร้ายแรงมากกว่าที่พบในผู้สูงอายุ

ชนิดของ อาการเป็นลม

ชนิดของอาการเป็นลมที่พบในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา สามารถทำการแบ่งตามลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาออกเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้

1.Reflex syncope หรือ neutrally mediated syncope

คือ อาการหน้ามืดหมดสติที่เกิดจากการทำงานระบบประสารทอัตโนมัติ ( Parasympathetic system ) ได้รับการกระตุ้นมากเกินไป ส่งผลให้อัตราการเต้นของหัวใจเกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นช้าลงหรือกระตุ้นทำให้หลอดเลือดมีการขยายตัวมากขึ้น จนเป็นผลให้ความดันโลหิตต่ำจนเลือดไม่สามารถที่จะพาออกซิเจนขึ้นไปหล่อเลี้ยงสมองไม่เพียงพอหรือขึ้นไปได้ในปริมาณที่น้อยมาก ส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะเป็นลมและหมดสติในเวลาต่อมา ซึ่งสาเหตุของอาการหน้ามืดแบบนี้คือ

1.1 การเป็นลมธรรมดา ( Vasovagal syncope ( VVS ) หรือ common faint )

เป็นอาการหน้ามืดที่สามารถพบได้บ่อย โดยเฉพาะในผู้ที่มีอายุน้อยที่มีสุขภาพร่างกายหรือจิตใจอ่อนแอ เช่น คนป่วย อดนอน หิว หรืออยู่ในสถานการณ์หรือเหตุการณ์ที่ได้รับการกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมหรือตัวกระตุ้น ( Triggers ) อื่น ๆ เช่น อากาศร้อน แสงแดด ความเครียด ความวิตกกังวล ยืนท่าเดียวเป็นเวลานาน ( Postural stress ) เป็นต้น ซึ่งเหตุการณ์ดังกล่าวทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติเกิดการหยุดทำงานแบบชั่วคราว ทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลงและเป็นลมหมดสติ หรือบางครั้งสิ่งเร้าอาจทำให้หัวใจมีจังหวะการเต้นที่ช้าลงหรือหัวใจหยุดเต้นเพียงเล็กน้อย หรือเมื่ออยู่ในพื้นที่ที่มีอากาศร้อน กลางแจ้งโดย อาการเป็นลม หมดสติเนื่องจากความร้อน ( Heat syncope ) เกิดขึ้นได้ ซึ่งก่อนที่จะหมดสติผู้ป่วยมักมีอาการนำมาก่อน เช่น คลื่นไส้ อาเจียน หน้าซีด เหงื่อแตก จึงจะหมดสติ หรือเกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือดและเส้นประสาทเวกัส ( Vasovagal syncope หรือ neurocardiogenic syncope ) มีเลือดคั่งตามส่วนต่าง ๆ ทำให้เลือดพาออกซิเจนขึ้นไปเลี้ยงสมองได้ไม่เพียงพอนั่นเอง

1.2 ภาวะเป็นลมเนื่องเกิดจากอากัปกิริยา ( Situational Syncope )

คือ อาการเป็นลมหมดสติเนื่องจากร่างกายมีการทำกิริยาใดกิริยาหนึ่งอย่างต่อเนื่องและรุนแรง เช่น การไออย่างรุนแรงติด ๆ การจาม การหัวเรา การกลืน ปัสสาวะหรือการอุจจาระ บ่อย ๆ หรือซ้ำ ๆ หลายครั้งจนทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติ ( Autonomic nervous system ) เกิดการดึงอย่างฉับพลัน ส่งผลให้เกิดอาการเป็นลม เช่น การเป็นลมเพราะปัสสาวะปัสสาวะ ( Micturition syncope ) เนื่องจากการเบ่งปัสสาวะหรือหลังจากปัสสาวะที่ทำการอั้นมานาน เป็นต้น

1.3 Carotid sinus syncope (CSS)

คือ อาการเป็นลมหมดสติที่เกิดจากการกระตุ้นคาโรติด ไซนัส ( Carotid sinus ) ด้วยการกดหรือการนวด การทำ Carotid Massage สามารถทำให้เกิดอาการซ้ำได้ ซึ่งมักเกิดจากหัวใจมีความผิดปกติเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ ( Arrhythmia ) หรือการที่โครงสร้างของหัวใจมีความผิดปกติที่ส่งผลให้ประสิทธิภาพาการบีบของหัวใจทำงานได้ไม่ดี

2. ภาวะเป็นลมที่เกิดจากความดันโลหิตตกในท่ายืน ( Orthostatic hypotension )

คือ การที่ความดันในของหลอดเลือดที่เกิดขึ้นเมื่อหัวใจบีบตัวสูบฉีดเลือดเข้าสู่หลอดเลือด หรือความดันโลหิตซีสโตลิค (Systolic blood pressure หรือ systolic BP) และความดันเลือดที่เกิดขึ้นเมื่อหัวใจเกิดการพักคลายตัว หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิค (Diastolic blood pressure หรือ diastolic BP) มีค่าลดลงมากกว่า 20 mmHg หรือเท่ากับ 10 mmHg ภายในระยะเวลา 3 นาที หลังจากทำการเปลี่ยนอิริยาบถ เช่น เปลี่ยนจากท่านอนเป็นยืน ท่านั่งเป็นยืน เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยร้อยละ 15 จะเป็นลมเนื่องจากสาเหตุนี้ ซึ่งจะพบว่าผู้สูงอายุจะเป็นลมเนื่องจากสาเหตุนี้มากกว่าวัยรุ่น และสามารถทำการแบ่งสาเหตุย่อยได้อีกดังนี้

2.1 ระบบประสาทอัตโนมัติล้มเหลว ( Autonomic failure ) ซึ่งอาจเกิดจากระบบประสาทอัตโนมัติเอง

( Primary Autonomic Failure )

คือ อาการเป็นลมที่เกิดขึ้นเนื่องจากการทำงานของระบบประสาทมีความผิดปกติหรือล้มเหลวจากโรค เช่น Multiple system atrophy (MSA) ที่ระบบของร่างกายเกิดความผิดปกติหรือมีความเสื่อมเกิดขึ้น โรคพาร์กินสันกับความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ (Parkinson’s disease with autonomic failure), โรคสมองเสื่อมจากมวลเลวีบอดี้ (Dementia with Lewy body) ที่มีความคิดสับสน บางวันปกติ บางวันไม่ชัด เห็นอาการของภาพหลอน (visual hallucination) มีอาการสั่นเทา ( tremor ) หรือข้อมีอาการแข็งเกร็ง ( rigidity )

2.2 อาการข้างเคียงจากโรคอื่น ๆ ( Secondary autonomic failure )

คือ อาการเป็นลมที่เกิดขึ้นจากโรคอื่น ๆ หรือโรคประจำตัว เช่น โรคเบาหวาน ที่ร่างกายมีฮอร์โมนอินซูลิน ( Insulin ) , โรคแอมีลอยโดซิส หรือ อะมีลอยโดซิส ( Amyloidosis ) คือโรคที่เกิดจากโปรตีนมีความผิดปกติ ที่มักเรียกว่า แอมีลอยด์ ( Amyloid ) มีการสะสมในเนื้อเยื่อและอวัยวะในร่างกายมากเกินไป

2.3 Volume depletion

ภาวะขาดน้ำ สูญเสียเลือดหรือโรคแอดดิสัน ( Addison’s disease ) ที่ต่อมหมวกไตซึ่งอยู่เหนือไตทั้ง 2 ข้างผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอล ( Cortisol ) และฮอร์โมนอัลดอสเตอโรน ( Aldosterone ) ได้ไม่เพียงพอ

2.4 ผลข้างเคียงของยา ( Drug induced )

อาการเป็นลม อาจเกิดเป็นอาการข้างเคียงของการได้รับยาบางชนิดได้ เช่น ยาขยายหลอดเลือด ( Vasodilators ) , ยาขับปัสสาวะ ( Diuretic ) ที่เป็นยาที่อยู่ในกลุ่มของยาที่มีฤทธิ์ในการขับน้ำ ( Water Pills ) ออกจากร่างกายหรือยารักษาอาการซึมเศร้า ( Antidepressant ) เป็นต้น

อาการเป็นลม อาการหน้ามืด จนหมดสติ หรืออาการวูบ เป็นอาการป่วยทั่วไปที่เข้ามารับการรักษาจากแผนกฉุกเฉิน มักพบในผู้ที่มีอายุมากกว่า 30 ปีขึ้นไป

3.ภาวะเป็นลมจากโรคหัวใจ ( Cardiac syncope หรือ cardiovascular syncope )

คือ อาการเป็นลม ที่เกิดจากความผิดปกติของหัวใจ ทำให้การทำงานของหัวใจเพื่อสูบฉีดเลือดได้ไม่เต็มที่ ส่งผลให้เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วย มีสาเหตุหลัก ๆ อยู่ 2 แบบด้วยกันคือ

3.1หัวใจเต้นผิดจังหวะ ( Arrhythmia )

อาการเป็นลม สามารถเกิดจากการที่หัวใจเต้นผิดปกติทั้งแบบหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ ( Bradycardia ) คือ ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจ ( Beat per minute ย่อว่า BPM ) ต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที ซึ่งน้อยกว่าการเต้นของหัวใจในอัตราปกติ หรือหรือแบบที่หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ( Tachycardia ) คือ ภาวะที่หัวใจมีอัตราการเต้น ( Beat per minute ย่อว่า BPM ) มากกว่า 100ครั้งต่อนาที

3.2รูปร่างหัวใจผิดปกติ ( Structural Heart Disease )

ซึ่งสามารถเกิดได้จาก obstructive heart diseases เช่น ลิ้นหัวใจตีบ ( aortic stenosis ) , กล้ามเนื้อหัวใจหนา โดยเฉพาะผนังหัวใจห้องซ้ายล่างที่กั้นระหว่างหัวใจห้องซ้ายล่างและขวาล่าง ( Interventricular septum ) จะมีความหนามากจนเข้าไปปิดกั้นการสูบฉีดเลือดที่มาจากหัวใจห้องซ้ายล่างไปยังหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า ( Hypertrophic Obstructive CardioMyopathy , HOCM ) , โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดปอดเฉียบพลัน Acute pulmonary embolism ( PE ) , prosthesis valve dysfunction หรือ non-obstructive heart disease เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ( Acute myocardial infarction ) โรคหัวใจขาดเลือด (  Ischemic Heart Disease ) เป็นต้น

4.ไม่ทราบสาเหตุ ( Undetermined )

ภาวะเป็นลมประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยบางครั้งอาจจะไม่สามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนของการเป็นลมได้

เมื่อผู้ป่วยมีภาวะเป็นลมเกิดขึ้นจำเป็นจะต้องทำการประเมินเบื้องต้นถึงสาเหตุที่ทำให้เป็นลมได้ ซึ่งหลักการประเมินเบื้องต้นที่ปฏิบัติ มีจุดประสงค์ก็เพื่อให้ทราบถึงคำตอบของคำถาม 3 ข้อ คือ

1.เกิดภาวะเป็นลมหมดสติ ( True syncope ) จริงหรือไม่

2.สามารถระบุสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเป็นลมได้หรือไม่

3.อาการเป็นลม ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยมีอัตราความเสี่ยงสูงหรือไม่ เพื่อช่วยในการประเมินว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากเจ้าหน้าพยาบาลหรือแพทย์ผู้ทำการรักษา ถ้าจำเป็นให้ทำการรับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยใน พร้อมทั้งทำการตรวจวินิจฉัยเพื่อเติมอย่างรวดเร็ว เพื่อหาสาเหตุของภาวะเป็นลมที่เกิดขึ้น

การประเมินความเสี่ยง ( Risk Stratification )

ลักษณะของภาวะเป็นลมของผู้ป่วยที่จัดว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิต ( Cardiovascular death ) ดังนี้

1.ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับโครงสร้าง ( Severe structural ) หรือโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease ) หรือโรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ ( coronary artery ) เกิดการตีบหรือตัน

2.คุณสมบัติทางคลินิกหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ที่มีการบ่งชี้ว่ามีลักษณะของหัวใจเต้นผิดจังหวะ ( Arrhythmia ) จนทำให้เกิดภาวะเป็นลม

3.โรคประจำตัวของผู้ป่วย เช่น โลหิตจาง ( Anemia ) หรือภาวะซีดที่ทำให้ร่างกายมีปริมาณเม็ดเลือดแดงอยู่ในเลือดน้อยกว่าปกติ ทำให้เลือดสามารถนำออกซิเจนไปยังเซลล์และเนื้อเยื่อในอวัยวะต่าง ๆ ได้น้อยลง หรือความสมดุลของอิเล็กโตรไลท์ ( Electrolyte ) มีการถูกรบกวนทำให้เสียสมดุลไป ส่งผลให้ความดันผิดปกติ

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยที่เป็นลมหมดสติ

เมื่อพบผู้ป่วยที่เป็นลมการปฐมพยาบาลเบื้องต้นสามารถทำได้ดังนี้

1. จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายศีรษะต่ำกว่าลำตัว พร้อมทั้งทำการยกขาทั้งสองข้างขึ้นให้สูงกว่าหัวใจ เพื่อเป็นการกระตุ้นให้เลือดไหลไปเลี้ยงสมองมากขึ้น ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถรู้สึกตัวได้ภายในเวลาสั้น

2. ทำการคลายเสื้อผ้าด้วยการปลดกระดุม สายรัดหรือเข็มขัดที่รัดแน่นจนเกินไป เพื่อช่วยให้การหายใจและการไหลเวียนของเลือดไหลได้ดีขึ้น

3. ทำการตรวจนับอัตราการหายใจและอัตราการเต้นของหัวใจหรือจับชีพจรที่ข้อมือหรือบริเวณคอดูการเต้นของหัวใจ

4.รีบนำตัวผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลเพื่อทำการตรวจหาสาเหตุที่แท้จริงต่อไป

อาการเป็นลมบางครั้งอาจมองว่าเป็นภาวะที่ไม่อันตราย ผู้ป่วยบางรายไม่ให้ความสำคัญในการตรวจรักษา แต่รู้หรือไม่ว่า ภาวะเป็นลมบางครั้งอาจนำมาซึ่งการสูญเสียชีวิตได้ในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้นเมื่อมีภาวะเป็นลมเกิดขึ้นควรรีบเข้าไปรับการรักษาเพื่อหาสาเหตุในทันที เนื่องจากภาวะเป็นลมสามารถเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุด้วยการ ทำให้การหาสาเหตุที่แท้จริงของภาวะเป็นลมจึงมีความสำคัญสูงมาก เพราะสาเหตุบางชนิดที่ทำให้เกิดภาวะนี้อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตหากไม่รีบทำการรักษาอย่างทันท่วงที เช่น โรคหัวใจตีบหรือตัน หัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น ซึ่งเมื่อผู้ป่วยเขารับการรักษาต้องทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียดตามหลักการเพื่อทำการแยกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อย สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถประเมินเบื้องต้นถึงสาเหตุที่แท้จริงได้ ต้องทำการตรวจเพิ่มเติมเพื่อเป็นองค์ประกอบในการวินิจฉัยสาเหตุและแนวทางการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมกับตัวผู้ป่วยเอง

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.

ข้อมูลทางบรรณานุกรมของสำนักหอสมุดแห่งชาติ. อาการทางอายุรศาสตร์ Medical Symptomatology ฉบับปรังปรุง : พิษณุโลก : สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยนเรศวร,2559.

อาการม้ามโต

อาการม้ามโต ( Splenomegaly ) คืออาการผิดปกติของม้าม ปกติเราจะไม่สามารถคลำเจอม้ามได้ ยกเว้นในผู้ที่มีร่างกายผอมมากหรือม้ามมีขนาดที่โตผิดปกติจึงจะสามารถคลำม้ามเจอได้ ซึ่งม้ามที่มีการทำงานที่ผิดปกติจะมีน้ำหนักประมาณ 4-5 เท่าของม้ามปกติหรือมีนำหนักมากกว่า 500 กรัม

[adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

ม้าม ( spleen ) เป็นอวัยวะมีรูปทรงเรียวรี คล้ายเมล็ดถั่วขนาดประมาณ 11 ซม. และมีน้ำหนักประมาณ 150 กรัม อยู่ที่บริเวณทางด้านหลังซ้ายของช่องท้อง อยู่ใต้ต่อจากกะบังลม ซึ่งจะอยู่แถวกระดูกซี่โครงซี่ที่ 9 – 12 ม้ามเป็นอวัยวะส่วนหนึ่งของระบบน้ำเหลือง หน้าที่ในระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและการสร้างเม็ดเลือดการควบคุมปริมาณของเลือดในร่างกายให้คงที่ โดยม้ามจะทำหน้าที่ดึงธาตุเหล็กจากฮีโมโกลบินของเซลล์เม็ดเลือดแดงเพื่อนำมาใช้ในร่างกาย และทำหน้าที่นำของเสียที่มีอยู่ในกระแสเลือดออกไปจากเลือดโดยขับออกมาในรูปของน้ำปัสสาวะ เช่นเดียวกับการทำงานของตับ นอกจากนั้นม้ามสร้างมีหน้าที่ในการสร้างแอนตีบอดี ( Antibody ) ที่ช่วยต่อต้านเชื้อโรคที่เข้าสู่ร่างกาย รวมถึงช่วยผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงให้กับร่างกายอีกด้วย สำหรับทารกในครรภ์ ม้ามจะทำหน้าที่หลักในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง และหลังจากที่ทารกคลอดออกมาแล้ว ม้ามจะหยุดสร้างเม็ดเลือดแดงเปลี่ยนและไขกระดูกจะทำการสร้างเม็ดเลือดแดงแทน แต่หากไขกระดูกไม่สามารถทำการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ ม้ามจึงจะกลับมาทำการสร้างเม็ดเลือดแดงอีกครั้ง

ลักษณะการทำงานที่ทำให้ม้ามทำงานผิดปกติ

1.ร่างกายได้รับสิ่งแปลกปลอมหรือเชื้อโรค ทำให้ม้ามต้องทำการกำจัดเชื้อโรคหรือจุลินทรีย์ ( Clearance of microorganisme ) และปฏิกิริยา particulate antigens จากเลือด

2.เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันให้กับร่างกาย ( Synthesis of immunoglobulin G ( lgG ) )

3.การกำจัดเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีความผิดปกติ ( Removal of abnormal red blood cells )

4.ทำหน้าที่สร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง เช่น การสร้างเม็ดเลือดแดงจากม้ามในตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ ( Embryonic hematopoiesis ) หรือการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ม้าม ( extramedullary hematopoiesis ) ในผู้ป่วยโรคบางชนิด เป็นต้น

[adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

ม้ามโตเกิดจากอะไร ?

1. โรคตับ เช่น โรคตับแข็ง เนื่องจากตับมีระบบไหลเวียนเลือดระบบเดียวกับม้าม เมื่อตับมีความผิดปกติจึงส่งผลเกิดความผิดปกติที่ม้ามด้วย
2. โรคเลือด เช่น โลหิตจาง ธาลัสซีเมีย ภาวะที่มีเม็ดเลือดแตก เนื่องจากตับและม้ามเป็นอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการกำจัดเม็ดเลือดแดงและฮีโมโกลบิน เมื่อเม็ดเลือดถูกทำลายมาก จึงส่งผลให้ตับม้ามมีขนาดโตขึ้นด้วย
3. เกิดการติดเชื้อ เช่น เชื้อไวรัสตับอักเสบ เอ ไวรัสตับอักเสบ บี ซึ่งม้ามก็มีบทบาทในการกำจัดเชื้อโรค
4. เป็นโรคออโตอิมมูน หรือโรคภูมิต้านทานตัวเอง ทำให้เซลล์ในร่างกายถูกกำจัดจำนวนมาก
5. เส้นเลือดดำในตับอุดตัน ทำให้การไหลเวียนเลือดของตับและม้ามผิดปกติ
6. เป็นโรคมะเร็ง เช่น มะเร็งตับ มะเร็งเม็ดเลือดขาว และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

สาเหตุที่ทำให้ม้ามมีการทำงานที่ผิดปกติจนมีขนาดที่ใหญ่ขึ้น

1.ม้ามมีการทำงานที่มากเกินไป ( Hyperfunction )

ภูมิคุ้มของร่างกายมีการตอบสนองต่อการเจริญเติบโตมากเกินไป หรือม้ามมีการตอบสนองต่อการอักเสบหรือมีการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น โรคเยื่อบุโพรงหัวใจอักเสบจากแบคทีเรียแบบกึ่งเฉียบพลัน ( subacute bacterial endocarditis ) , โรคฝีที่ม้าม ( splenic abscesses ) หรือการติดเชื้อไวรัส เช่น การติดเชื้อไวรัส (EPV) ที่ชักนำให้เกิดโรคติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิส ( Epstein-Barr virus-induced mononucleosis ) , โรคแพ้ภูมิตัวเองหรือโรคSLE ( Systemic lupus erythematosus ) หรือผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อรูมาตอยด์ ( Rheumatoid arthritis ) ที่มี อาการม้ามโตร่วมด้วย ( Felty’s syndrome ) เป็นต้น หรือการที่เม็ดเลือดแดงถูกทำลายอย่างรุนแรง (destruction work hypertrophy) เช่น ภาวะเม็ดเลือดแดงป่องพันธุกรรม ( Hereditary Spherocytosis: HS ) หรือโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ( Thalassemia disease ) เป็นต้น

2.การคั่งของเลือดที่ม้าม ( Congestion )

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ( Venous thrombosis ) หรือภาวะหลอดเลือดดำในม้ามอุดตัน ( splenic vein thrombosis ) หรือภาวะความดันโลหิตในหลอดเลือดระบบพอร์ทัล ( portal hypertension ) สูงเกิน 12 มมปรอทหรือภาวะหัวใจวาย ( Congestive Heart failure : CHF ) โดยเมื่อผู้ป่วยได้รับยาออกซาลิพลาติน ( Oxaliplatin ) จะมี อาการม้ามโตเป็นอาการข้างเคียงเกิดขึ้นได้ โดยจะทำให้โพรงเลือดดำในม้ามอุดตัน ( Sinusoidal Obstruction Syndrome ) หรือหลอดเลือดดำในม้ามอุดตัน ( Hepatic veno-occlusive disease ) แต่หากผู้ป่วยได้รับยาบีวาซิซูแมบ ( Bevacizumab ) ร่วมด้วย อาการม้ามโตจะเกิดขึ้นได้น้อยลง  [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

3.การแทรกซึม ( Infiltration )

โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคต่างๆที่มีสาเหตุมาจากความผิดปกติในการแบ่งตัวเพื่อเพิ่มจำนวนที่มากเกินไปของเซลล์ชนิดต่างๆ ที่มีการผลิตมาจากส่วนของไขกระดูก หรือโรคมัยอีโลโพรลิฟเฟอเรทีฟ ( Myeloproliferative neoplasm ) เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวซีเอ็มแอล ( Chronic Myelogenous Leukemia ) , ภาวะเม็ดเลือดแดงข้น (Polycythemia vera ) , โรคเกล็ดเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ ( Essential Thrombocythemia ) หรือโรคพังผืดในไขกระดูกแบบเกิดเอง ( primary myelofibrosis , PMF ) เป็นต้น รวมถึงผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางโลหิตวิทยาบางชนิด เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์ ( chronic lymphocytic leukemia ) หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ( Lymphoma ) เป็นต้น นอกจากผู้ป่วยที่ไขกระดูกทำงานผิดปกติกับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางโลหิตแล้ว ยังมีผู้ป่วยโรคอื่น เช่น

• ซาร์คอยโดซิส ( Sarcoidosis ) คือ โรคที่เกิดการอักเสบชนิดไม่ใช่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ
• โรคเกาเชอร์ ( Gaucher’s disease ) คือ โรคเกี่ยวกับความผิดปกติของการสะสมไขมัน
• โรคอะมีลอยโดซิส ( Amyloidosis ) คือ ภาวะที่เกิดจากมีสารโปรตีนผิดปกติชนิดหนึ่ง
• เนื้องอกในระยะลุกลาม ( Metastatic malignancy )

ซึ่งโรคเหล่านี้จะทำการแทรกซึมเข้าไปทำให้ม้ามมีการทำงานที่ผิดปกติจนเป็นสาเหตุให้ม้ามมีขนาดที่ใหญ่ขึ้นนั่นเอง

4.สาเหตุอื่น ๆ ของ อาการม้ามโต ( Splenomegaly )

นอกจากสาเหตุข้างต้นแล้ว บางครั้งอาการม้ามโตอาจเกิดเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ ได้อีก ได้แก่ การเกิดอุบัติเหตุจนมีเลือดออก ( Trama ) , การเกิดซีสต์ ( Cyst ) , เนื้องอกชนิดฮีแมงจิโอมาหรือ ปานแดงที่ตับ ( Hemangioma ) , การได้รับยาบางชนิด เช่น Rho ( D ) immune globulin เป็นต้น ซึ่งอาการดังกล่าวสามารถส่งผลให้ม้ามโตขึ้นได้เช่นเดียวกัน

จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยม้ามโตทั้งหมด 449 ราย พบว่าสาเหตุที่ทำให้ม้ามโตสามารแบ่งได้ดังนี้  [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

1.โรคตับจำนวน 148 คน หรือคิดเป็นร้อยละ 33 ของผู้ป่วยทั้งหมด

2.โรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา จำนวน 121 คน หรือคิดเป็นร้อยละ 27 ของผู้ป่วยทั้งหมด

3.การติดเชื้อ จำนวน 103 คน หรือคิดเป็นร้อยละ 23 ของผู้ป่วยทั้งหมด

4.Congestion หรือ inflammation จำนวน 35 คนหรือคิดเป็นร้อยละ 8 ของผู้ป่วยทั้งหมด

5.โรคของม้ามเองหรืออื่นอีก ร้อยละ 9 ของผู้ป่วยทั้งหมด

นอกจากนั้นขนาดของม้ามผิดปกตินั้น ยังสามารถระบุถึงสาเหตุของความผิดปกติได้อีกด้วย โดยม้ามที่มีขนาดโตเล็กน้อยจนถึงปานกลางอาจมีหลายสาเหตุ แต่ว่าม้ามที่มีขนาดโตมาก ๆ ( massive หรือ huge splenomegaly ) มักมีสาเหตุมาจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดไมอิลอยด์ ( Chronic Myelogenous Leukemia; CML ) โรคไขกระดูกเป็นพังผืดปฐมภูมิ ( Primary myelofibrosis ;PMF ) ธาลัสซีเมียเมเจอร์ ( Thalassemia Major ) โรคลิชมานิเอซิส ( Leishmaniasis ) เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากปรสิต โปรโตซัว หรือโรคเกาเชอร์ ( Gaucher’s disease ) ที่เกิดจากความผิดปกติของการสะสมไขมัน ( lysosomal storage disease ) เป็นต้น ซึ่งถ้าม้ามมีขนาดที่ใหญ่มาให้พึงระลึกถึงสาหตุเหล่านี้เป็นหลัก

ม้าม ( spleen ) เป็นอวัยวะทรงเรียวรีคล้ายเมล็ดถั่ว ทำหน้าที่ดึงธาตุเหล็กจากฮีโมโกลบินของเซลล์เม็ดเลือดแดงและนำของเสียออกจากเลือด  [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

แนวทางในการซักประวัติและการตรวจร่างกาย

ซึ่งแนวทางในการซักประวัติและทำการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา อาการม้ามโตต้องทำการวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการม้ามโต จะพิจาณาอายุของผู้ป่วยเป็นหลัก ร่วมกับขนาดและอาการที่เกิดขึ้นร่วมด้วย

1.หากผู้ป่วยเป็นโรคตับชนิดเรื้อรังจากการดื่มสุราหรือภาวะตับอักเสบ ย่อมมีความเสี่ยงที่ตับแข็งและม้ามโตจากภาวะความดันโลหิตในหลอดเลือดระบบพอร์ทัล ( Portal hypertension ) สูงเกิน 12 มม.ได้

2.หากผู้ป่วยมีอาการไข้ อ่อนเพลีย เจ็บคอร่วมกับอาการม้ามโต อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อ เช่น infectious mononucleosis หรือไวรัสอื่นๆ

3.ผู้ป่วยภาวะเม็ดเลือดแดงข้น Polycythemia vera ที่ไขกระดูกของผู้ป่วยทำการสร้างเม็ดเลือดแดงจำนวนมาก ผิดปกติ อาจพบม้ามมีขนาดโตเกิดขึ้นได้ ซึ่งผู้ป่วยอาจมีอาการคันหลังจากอาบน้ำอุ่นร่วมด้วย

4.ผู้ป่วยที่มีอาการไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็วหรือมีเหงื่ออกกลางคืนมาก จะพบว่าอาการม้ามเนื่องจากหลายโรครวมกัน เช่น เอดส์ ( AIDS ) systemic lupus erythematosus , rheumatoid arthritis , sarcoidosis มาลาเรีย วัณโรค การติดเชื้อไวรัส ( infectious mononucleosis , cytomegalovirus , hepatitis) โรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา ( chronic myeloid leukemia , chronic lymphocytic leukemia , hairy cell leukemia ) ซึ่งถ้าผู้ป่วยหายจากโรคที่กล่าวมานั้น ม้ามก็จะกลับมามีขนาดปกติและมีประสิทธิภาพการทำงานเหมือนเดิม

[adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

5.ผู้ป่วยที่มีอาการม้ามโต แต่ยังไม่สามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได้นั้น ควรทำการตรวจเพิ่มเติม เช่น เช่น anti-HIV เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจเลือด ได้แก่ CBC และ blood smear แต่บางครั้งการความผิดปกติที่ได้จากการตรวจ CBC ก็ไม่สามารถช่วยระบุสาเหตุของอาการม้ามโตได้ เพราะค่าที่ได้จากการตรวจมักเป็นผลที่เกิดขึ้นหลังจากที่ม้ามโตแล้ว หรือค่าของเม็ดเลือดที่ต่ำมากหรือน้อยไม่ขึ้นก็ไม่ขึ้นอยู่กับขนาดม้ามที่โต แต่หากพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวที่สูง Neutrophilia เช่น absolute neutrophil count >7,700/uL ทั้งที่มีการพบหรือไม่พบการเพิ่มปริมาณของ band form และ metamyelocyte (left shift) ให้ทำการสันนิฐานว่าผู้ป่วยม้ามโตเนื่องจากการติดเชื้อหรือพบ toxic granule หรือ vacuoles ในเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลล์หรือบางครั้งอาจพบเชื้อในเรื่อง เช่น มาเลเรียบาโทแนลโลสิส ( bartonellosis ) หรือบาบีสิโอสิส ( babesiosis ) แต่มีการพบลักษณะเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติ เช่น พบ Schistocytes ( fragmented red cells ) ที่เป็นเศษของเม็ดเลือดแดงที่มีฮีโมโกลบินบางส่วนหรือทั้งหมดหลุดและสลายไป ทำให้เม็ดเลือดแดงมีหลายรูปร่างไปหรือเม็ดเลือดแดงมีการเปลี่ยนแปลง เนื่องจากเส้นเลือดที่มีขนาดเล็กเกิดการผิดปกติ ซึ่งการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือการที่เม็ดเลือดแดงจับตัวกันเป็นกลุ่มเนื่องจาก cold agglutinins และอาจพบอะทิปปิเคิลลิ้มโฟไซต์ ( Atypical lymphocytes ) ใน infectious mononucleosis และอาจพบ atypical lymphocytes ร่วมด้วยเรียกว่า Felty’s syndrome

การตรวจเพิ่มเติมที่สามารถช่วยในการวินิจฉัยโรคเบื้องต้น

นอกจากการตรวจดังกล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อใช้ในการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นหรือเพื่อเป็นการยืนยันข้อสงสัยว่าเป็นจริงหรือไม่อีกด้วย

1.การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกและช่องท้อง ในรายที่สงสัยมะเร็งในทรวงอกหรือในท้อง เช่น Lymphoma, hepatoma หรือกรณี advanced liver disease, portal hypertension

2.การตรวจชิ้นเนื้อในบางส่วนของร่างกาย เช่น การตรวจหาเซลมะเร็งในต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ( Lymph node biopsy) การดูดและเจาะเอาเนื้อเยื่อไขกระดูกส่งตรวจ ( Bone marrow aspiration biopsy ) การเจาะชิ้นเนื้อตับ ( Liver biopsy ) ที่อาจช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาหรือไม่ แล้วจึงทำการส่งเพาะเชื้อและส่งย้อมสีชนิดพิเศษในผู้ป่วยที่ยังไม่มีการตรวจพบว่าเป็นโรคมะเร็ง เพื่อเป็นการยืนยันว่า อาการม้ามโตเกิดจากภาวะของโรคมะเร็งจริงหรือไม่

[adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถระบุถึงสาเหตุของอาการม้ามโต จากการตรวจข้างต้น จะต้องทำการตัดม้ามเพื่อนำมาวินิจฉัย ( Diagnostic splenectomy ) ซึ่งพบว่าผู้ป่วยที่ทำการตรวจชิ้นเนื้อจากม้ามจะมีสาเหตุม้ามโตจาก Lymphoma/leukemia ร้อยละ 57 Metastatic carcinoma / sarcoma ร้อยละ 11 และ cyst/pseudocyst ร้อยละ 96 แต่ว่าการตัดม้ามไม่นิยมหากไม่จำเป็นจริง ๆ เนื่องจากการตัดม้ามมีอาการข้างเคียงหลายอย่าง เช่น ลักษณะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดสูงขึ้น รวมถึงต้องติดตามอาการและทำการให้ยาแอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเข้าไปอุดตันที่ปอด นอกจากนั้นแล้วอาการข้างเคียงที่สำคัญและสามารถพบบ่อยคือ การติดเชื้อแบคทีเรียอย่างรุนแรง โดยเฉพาะแบคทีเรียที่อยู่ในกลุ่มเชื้อที่มีแคปซูล เช่น Steptococcus pneumoniae, Haemophilus influenZae และเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ทำการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เช่น Pnenmococcal vaccine และ H. influenzae vaccine แต่ไม่แนะนำให้รับประทานยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เพราะมีความเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะเกิดภาวะดื้อยาได้ง่าย

การวิจัยภาวะ hypersplenism เกิดขึ้นมีเกณฑ์

เมื่อทราบถึงสาเหตุของภาวะม้ามโตแล้ว การรักษาก็จะสามารถทำได้ง่ายขึ้น โดยแพทย์จะทำการรักษาตามสาเหตุที่ให้ม้ามโต ซึ่งเมื่อรักษาแล้วม้ามก็จะมีขนาดที่เล็กลง ซึ่งบางครั้งการรักษาอาจต้องทำการตัดม้ามออกไปในกรณีที่ม้ามโตเนื่องจากโรคที่ไม่สามารถรักษาได้ โรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายทางพันธุกรรม อาจไม่ต้องรักษาเพื่อลดขนาดน้ำหากไม่มี hypersplenism หรือไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากม้ามที่โตมาก ซึ่งภาวะ Hypersplenism หรือภาวะที่ม้ามโตและเข้าไปทำลายเม็ดเลือดมากกว่าปกติ ทำให้ปริมาณเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดลดลง ซึ่งภาวะนี้ไม่ใช่โรค แต่เกิดจากโรคที่มีอาการม้ามโต เป็นระยะเวลานานและส่งผลให้เกิดอาการแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมาก โดยจะพบมากได้ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง โรคตับแข็ง และโรคธาลัสซีเมีย

1.ม้ามมีขนาดโตมาก

2.ตรวจพบว่าปริมาณเลือดต่ำ ซึ่งรวมถึงภาวะเกร็ดเลือดต่ำ ( pancytopenia ) หรือมีภาวะเลือดต่ำผิดปกติมาก 2 ชนิด ( bicytopenia ) คือเกล็ดเลือด 75,000 ( ปกติ 140,000- 400,000 ) เม็ดเลือดขาว 25,000 และเม็ดเลือดแดง 21%

3.เมื่อทำการตรวจไขกระดูกแล้วพบว่ามีการสร้างเม็ดเลือดในส่วนของกระดูกยังอยู่ในภาวะปกติหรือมีการสร้างเพิ่มขึ้น

[adinserter name=”oralimpact”]

การรักษาภาวะ hypersplenism ทำด้วยการตัดม้ามออกไป แต่ถ้าร่างกายมีเม็ดเลือดต่ำมากจะทำให้เกิดอาการข้างเคียงได้ เช่น ต้องรับเลือดบ่อย ๆ หรือมีอาการเลือดออกจากเม็ดเลือดขาว หรือปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ

ม้ามเป็นอวัยวะที่มีความสำคัญของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ภาวะม้ามโตที่พบมีสาเหตุทั้งจากการติดเชื้อ การอักเสบ โรคตับชนิดเรื้อรังหรือโรงมะเร็ง ซึ่งการวินิจฉัยถึงสาเหตุที่ทำให้ม้ามโตนั้นต้องอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกายและยืนยันด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อที่จะได้ทราบถึงสาเหตุที่แท้จริงของอาการม้ามโตเมื่อทราบสาเหตุแล้วการรักษาจะได้ผล ทำให้ม้ามที่มีขนาดผิดปกติกลับมาสู่สภาวะปกติได้ไม่ยาก ดังนั้นเมื่อทำการตรวจพบว่ามีอาการม้ามโตเกิดขึ้นจึงควรรีบเข้ารับการรักษาก่อนที่ภาวะม้ามโตจะทำการรักษาได้ด้วยการตัดเท่านั้น

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.

ดีซ่าน ( Jaundice )

สัญญาณอย่างหนึ่งของ ดีซ่าน ก็คืออาการตัวเหลือง แต่ก็ไม่ใช่ทุกคนที่มีอาการตาเหลืองและตัวเหลืองจะเป็นโรคดีซ่าน ก่อนหน้านี้ไม่กี่ปีโรคดีซ่านรู้จักกันดีในกลุ่มคนทั่วไป และทุกคนรู้ประเด็นสำคัญที่ว่าเมื่อมีอาการตัวเหลืองผิดปกติจากที่เคยเป็น

นั่นหมายความว่าไม่นับรวมคนที่มีผิวโทนเหลืองมากๆ มาแต่กำเนิด เมื่อนั้นก็ต้องระวัง ดีซ่านแต่พอเวลาผ่านไปโรคนี้กลับมีคนเข้าใจน้อยลง ในขณะที่จำนวนคนป่วยอาจไม่ได้น้อยลงตามไปด้วย น่าจะเป็นเพราะมีโรคร้ายแรงอื่นๆ ที่ดึงความสนใจของผู้คนไปได้ อย่างไรก็ตามโรคดีซ่านก็ยังเป็นโรคที่มีสาเหตุการเป็นที่อันตราย จำเป็นต้องเรียนรู้ เฝ้าระวังและรักษาอย่างถูกต้องทันเวลา

ดีซ่าน คืออะไร

ดีซ่าน หมายถึงอาการที่แสดงออกอย่างชัดเจนว่าตามตัวมีสีเหลืองผิดปกติ นัยน์ตาเหลืองจนสังเกตเห็นได้ ประเด็นของนัยน์ตาเหลืองจะต่างจากคนที่นอนไม่พออยู่มาก คือไม่ใช่แค่ดูหมอง ไม่สดใส แต่จะออกสีเหลืองแบบที่มองครั้งเดียวก็สรุปได้เลยว่ามีสีเหลือง โดยปกติโรคดีซ่านเกิดจากการสะสมของสารบิลิรูบินมากเกินไป หากมากกว่า 3 มก. / ดล. เมื่อไร ก็มีความเสี่ยงว่าจะเป็นดีซ่านเมื่อนั้น สารบิลิรูบินที่ว่านี้ แต่เดิมมีชื่อเรียกว่า ฮีมาตอยดิน เป็นผลผลิตจากการย่อยส่วนหนึ่งในฮีโมโกลบินที่เรียกว่า “ ฮีม ” ตามกระบวนการปกติสารนี้จะถูกขับออกจากร่างกายอยู่แล้ว แต่เมื่อมันมีมากเกินไปก็ไม่สามารถขับออกได้ทันนั่นเอง อาการที่มักพบร่วมกันกับอาการตัวเหลืองและตาเหลือง ได้แก่ อ่อนเพลียง่าย เบื่ออาหาร เวียนหัว คลื่นไส้อาเจียน ตัวบวม ท้องบวม ปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อ ไปจนถึงมีอาการหนาวสั่น เป็นไข้

สาเหตุของการเกิดดีซ่าน

ใจความหลักของดีซ่าน คือความไม่สมดุลของสารบิลิรูบินในร่างกาย ถ้ากล่าวในเชิงการแพทย์สักหน่อยก็คือ มีความผิดปกติเกี่ยวกับกระบวนการเมตาบอลิซึมของบิลิรูบินเอง

ความผิดปกติของกระบวนการเมตาบอลิซึมของบิลิรูบิน

1. Unconjugated hyperbilirubinemia 

มีอัตราการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้น : เนื่องจากการสร้างบิลิรูบินเกิดจากการสลายตัวของฮีม ดังนั้นต้นตอของปัญหาจริงๆ จึงอยู่ที่เม็ดเลือดแดง เช่น เม็ดเลือดแดงแตก เม็ดเลือดแดงที่สร้างออกมามีความผิดปกติ เป็นต้น

มีอัตราการรับสารบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับน้อยลง : อันที่จริงแล้วมีต้นเหตุแห่งการเกิดที่หลากหลาย บ้างก็เป็นความผิดปกติของร่างกาย บ้างก็เป็นผลกระทบจากอาการเจ็บป่วยอื่นๆ แต่ส่วนใหญ่ที่พบจะเป็นการใช้ยาบางชนิดที่มีผลต่อการทำงานของตับโดยตรง

การ conjugation ของบิลิรูบินลดลง : บ่อยครั้งที่พบว่าความผิดปกติแบบนี้เกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรม บ้างเกิดจากความผิดปกติของระดับเอนไซม์ ซึ่งเวลาที่ทำการตรวจอาจจะพบว่าค่าบิลิรูบินไม่ได้สูงมากนัก แต่มันจะรุนแรงมากขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อมีสิ่งเร้าอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ผู้ป่วยขาดน้ำหรืออาหาร เป็นต้น

2. Conjugated or mixed hyperbilirubinemia ในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่จะเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับพันธุกรรม แต่จะเป็นประเภทที่ไม่ได้พบกันบ่อยนัก อย่างเช่น Rotor’s syndome หรือ Dubin-Johnson syndome

ความผิดปกติของเซลล์ตับ

เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่อยู่ในวงจรของสารบิลิรูบิน โดยทำหน้าที่เปลี่ยนบิลิบูรินที่ไม่ละลายน้ำให้กลายเป็นแบบที่ละลายน้ำได้ จากนั้นจึงสามารถขับสารนี้ออกจากร่างกายร่วมกับน้ำดีต่อไป ดังนั้นเมื่อตับทำงานผิดปกติไป กระบวนการเหล่านี้ก็ไม่สมบูรณ์ หรือมีประสิทธิภาพที่ด้อยลงไป และสารบิลิบูรินก็จะมีมากขึ้นเรื่อยๆ จนกลายเป็นต้นเหตุของดีซ่านนั่นเอง ความผิดปกติของเซลล์ตับนี้ เราจะแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม ดังนี้

1. Acute hepatocellular dysfunction เป็นอาการอักเสบของตับแบบฉับพลัน เกิดขึ้นทันทีทันใด นั่นหมายความว่าอาการของ ดีซ่านที่เกิดขึ้นก็จะรวดเร็วด้วยเช่นกัน ในผู้ป่วยหลายรายนี่เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดอาการตับวายในที่สุด กลุ่มโรคที่พบได้บ่อยในกลุ่มนี้ได้แก่

ภาวะติดเชื้อไวรัส : อาจจะเป็นไวรัสตับอักเสบเอ หรือไวรัสตับอักเสบบีก็ได้ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงออกอย่างชัดเจนล่วงหน้า คือ มีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามร่างกาย คล้ายกับคนที่เป็นไข้หวัด แล้วจากนั้นก็จะเริ่มสังเกตเห็นสีผิวที่เหลืองกว่าปกติ

ภาวะอักเสบจากยา : มีกรณีศึกษาจำนวนไม่น้อยเลยเกี่ยวกับการใช้ยาผิดวิธีหรือผิดขนาด ผลกระทบนั้นร้ายแรงเกินกว่าที่หลายคนเข้าใจ ไม่ใช่แค่อาการดื้อยาเท่านั้น แต่อาจเปลี่ยนระบบการทำงานในร่างกายได้เลย อย่างเช่นกรณีนี้ ยาจะส่งผลให้ตับเกิดการอักเสบจนไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ

ภาวะอักเสบจากสิ่งเร้าอื่นๆ : บ้างก็เกิดจากพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม เช่น ดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ เป็นต้น บ้างก็เกิดจากผลข้างเคียงของโรคภัยอื่นๆ เช่น หลอดเลือดอุดตัน ไข้มาลาเรีย เป็นต้น

2. Chronic hepatocellular dysfunction เป็นอาการตับแข็งที่เราคุ้นหูกันดี แต่นี่ไม่ได้เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำเท่านั้น มันมีสาเหตุหลายหลายรูปแบบ เกิดจากการติดเชื้อไวรัสก็ได้ เกิดจากอาการตับอักเสบเรื้อรังก็ได้ จึงเป็นกลุ่มที่ต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่างละเอียดเพื่อแยกแยะให้ได้ก่อนว่า สาเหตุที่แท้จริงคืออะไรกันแน่ 

ดีซ่าน ( Jaundice ) หมายถึง อาการที่แสดงออกอย่างชัดเจนว่าตามตัวมีสีเหลืองผิดปกติ นัยน์ตาเหลืองจนสังเกตเห็นได้

ความผิดปกติในส่วนของน้ำดี

อย่างที่ได้รู้กันไปแล้วว่าสารบิลิบูรินจะถูกขับออกร่างกายร่วมกับน้ำดี เมื่อไรที่กระบวนการขับน้ำดีมีปัญหา เมื่อนั้นสารบิลิบูรินจึงตกค้างและสะสมปริมาณมากขึ้นเรื่อยๆ ปัญหาที่เกิดขึ้นนี้อาจเกิดที่ท่อน้ำดีภายในตับ หรือท่อน้ำดีภายนอกตับก็ได้ รายละเอียดของทั้ง 2 กลุ่มมีดังนี้

1. Intrahepatic cholestasis เป็นภาวะที่ทางเดินน้ำดีเกิดการขยายตัวผิดปกติ อาจเกิดจากการใช้ยาก็ได้ หรือเกิดจากการติดเชื้อวัณโรคในตับก็ด้ หรือแม้แต่ภาวะตั้งครรภ์ ภาวะหลังการผ่าตัดใหญ่ ก็ล้วนเป็นสาเหตุได้ทั้งนั้น

2. Extrahepatic cholestasis เป็นภาวะที่ทางเดินน้ำดีเกิดการอุดตัน ส่วนใหญ่มักมีการติดเชื้อร่วมด้วย จึงมีอาการแสดงออกมาให้เห็นภายนอกได้อย่างชัดเจน เช่น มีไข้ คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น เราอาจคุ้นกับคำว่า “นิ่วในทางเดินน้ำดี” มากกว่า แต่ก็ไม่ใช่การเกิดเช่นเดียวกันกับนิ่วในกระเพาะปัสสาวะแต่อย่างใด

การวินิจฉัย อาการดีซ่าน

ซักประวัติ : แน่นอนว่าทุกอาการเจ็บป่วยต้องเริ่มที่การซักประวัติ จะรู้ผลได้ตรงและรวดเร็วมากน้อยแค่ไหน ก็ขึ้นอยู่กับข้อมูลในตอนซักประวัตินี่เอง สำหรับ ดีซ่าน จะต้องสังเกตว่ามีอาการตาเหลืองร่วมกับตัวเหลืองด้วยหรือไม่ หรือมีเพียงแค่ตัวเหลืองเท่านั้น ระยะเวลาที่เป็นยาวนานเท่าไร มีอาการเจ็บป่วยแบบไหนก่อนหน้าหรือไม่ รวมไปถึงสอบถามประวัติคนในครอบครัว โรคประจำตัวและการใช้สารเสพติดทุกประเภทด้วย

ตรวจร่างกาย : ดูภาพรวมว่าร่างกายสมบูรณ์ดีหรือไม่ การดูแลเรื่องอาหารเป็นอย่างไร ตรวจวัดโรคเรื้อรังต่างๆ ที่อาจส่งผลให้มีอาการตัวเหลืองได้ วิเคราะห์ส่วนของช่องท้องอย่างละเอียด ตลอดจนตรวจความผิดปกติของทวารหนักและอุจจาระด้วย

ข้อมูลสำคัญที่ใช้สำหรับการวินิจฉัยเพื่อแยกแยะกลุ่มของดีซ่าน

แม้ว่าจะแน่ใจแล้วว่าป่วยเป็นดีซ่านจริง ก็ยังต้องค้นหาต่อไปว่าสาเหตุของการป่วยคืออะไร เพราะกลุ่มย่อยของโรคดีซ่านมีความแตกต่างกัน ส่งผลให้การรักษาต้องแตกต่างกันไปด้วย และต่อไปนี้จะเป็นจุดสำคัญที่ใช้เพื่อการแบ่งประเภทโรคดีซ่าน ก่อนนำข้อมูลไปยืนยันความถูกต้องอีกครั้งด้วยการตรวจละเอียดแบบเฉพาะเจาะจง

ช่วงอายุ : จากสถิติที่เคยมีมา ผู้ป่วยอายุน้อยจะเป็น ดีซ่านที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสหรือการใช้ยาผิดวิธี ในขณะที่ผู้สูงวัยเกินกว่าครึ่งจะเป็นโรคดีซ่านที่เป็นผลข้างเคียงมาจากโรคเนื้องอก

สัญญาณล่วงหน้า : หากมีไข้ คลื่นไส้อาเจียน หรือปวดเมื่อยร่างกายนำหน้ามาก่อนที่จะสังเกตเห็นภาวะตัวเหลือง ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อไวรัสแบบฉับพลัน แต่ถ้าอาการที่เกิดก่อนหน้าเป็นอาการจุกแน่นแถวๆ ชายโครง ก็มักจะเป็นนิ่วในถุงน้ำดี หากมีอาการคันที่ผิดปกติ ก็มีโอกาสที่จะเกิดจากความผิดปกติของการขับน้ำดีออกจากร่างกาย

ช่วงท้องเห็นหลอดเลือดดำชัดเจนกว่าปกติ : แบบนี้เกิดจากการขยายตัวเพิ่มขึ้นของหลอดเลือดดำ เป็นข้อบ่งชี้ว่ามีภาวะความดันสูง ซึ่งเกิดจากโรคตับแข็ง

มีภาวะท้องมาน : ท้องมานก็คือลักษณะของท้องที่ขยายใหญ่ขึ้น โดยไม่ได้มีการตั้งครรภ์ มักเกิดจากมีของเหลวสะสมอยู่ระหว่างหน้าท้องและอวัยวะภายในช่องท้อง หากเป็นแบบนี้ก็คาดคะเนได้ว่าผู้ป่วยเป็นโรคตับแข็งหรือมะเร็งบริเวณช่องท้อง

ประวัติการใช้ยา : ตัวที่โดดเด่นมากๆ ก็คือยาพาราเซตามอล เพราะเป็นยาสามัญประจำบ้าน ใครๆ ก็มี ใครๆ ก็ทานได้โดยง่าย หลายคนทานยาพาราเซตามอลแทบจะทุกวัน จึงเกิดขนาดการใช้ไปมาก แบบนี้ทำให้ตับอักเสบฉันพลันได้ เมื่อรู้ประวัติการใช้ยาที่ถูกต้องก็จะระบุ ภาวะดีซ่านได้แม่นยำมากขึ้น ทั้งนี้รวมไปถึงยาแผนโบราณ อาหารเสริม และสารเสพติดด้วย

พฤติกรรมเสี่ยง : หากมีกิจกรรมบางอย่างที่เสี่ยงต่อการรับเชื้อไวรัสโดยไม่รู้ตัว เช่น สัมผัสกับผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ การรับเลือดจากผู้อื่น การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่เหมาะสม ตลอดจนการรับวัคซีนบางประเภท

มีภาวะตับโต : ตับโตจะมี 2 แบบคือ เมื่อกดแล้วเจ็บเป็นบางจุด จะเป็นการเกิดฝีที่ตับ แต่ถ้าไม่ใช่ก็อาจจะเป็นภาวะตับโตทั้งหมด ซึ่งแต่ละอย่างจะก่อให้เกิดโรคดีซ่านที่ต่างกัน

มีภาวะม้ามโต : ส่วนของม้ามไม่ได้มีผลโดยตรงต่อวงจรของสารบิลิบูรินที่เป็นต้นเหตุของดีซ่าน แต่จะเป็นสัญญาณที่บอกว่ามีภาวะตับแข็งอยู่ เมื่อเจอแบบนี้ก็ต้องไปตรวจตับอย่างละเอียดต่อไป

การตรวจพิเศษที่เกี่ยวกับดีซ่าน

• Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography ( ERCP )

การตรวจโดยใช้การส่องกล้องผ่านทางเดินอาหาร เพื่อดูความผิดปกติของท่อน้ำดี ถือเป็นวิธีที่ให้คำตอบแม่นยำที่สุดในขณะนี้ และยังเป็นกระบวนการที่ช่วยรักษาภาวะอุดตันของท่อน้ำดีได้ด้วย

• การตรวจชิ้นเนื้อ

เมื่อซักประวัติและตรวจร่างกายจนครบถ้วนแล้ว ไม่สามารถหาสาเหตุที่แท้จริงในการเกิด ดีซ่านได้ ก็จะต้องตัดชิ้นเนื้อของตับเพื่อไปตรวจอย่างละเอียดด้วยวิธีการอื่นๆ แทน แม้ว่าจะใช้เวลามากสักหน่อย แต่ก็จะได้ผลลัพธ์ที่ถูกต้องแม่นยำเช่นเดียวกัน

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์,2560.
ข้อมูลทางบรรณานุกรมของสำนักหอสมุดแห่งชาติ. อาการทางอายุรศาสตร์ Medical Symptomatology ฉบับปรังปรุง : พิษณุโลก : สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยนเรศวร,2559.

Roger Jones (2004). Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford University Press. p. 758. ISBN 9780198567820. Archived from the original on 2017-09-08.

Ferri, Fred F. (2014). Ferri’s Clinical Advisor 2015: 5 Books in 1. Elsevier Health Sciences. p. 672. ISBN 9780323084307. Archived from the original on 2017-09-08.

อาการผื่นผิวหนัง Maculopapular Eruption

อาการผื่นผิวหนัง ( Maculopapular eruption ) คือ กลุ่มอาการที่มีการแสดงออกเป็นผื่นนูน ตุ่ม ผื่นแบนหรือรอยแดง ที่มีการกระจายบนผิวหนังตามส่วนต่าง ๆ ทั่วบริเวณของร่างกายอย่างเฉียบพลัน ( acute generalized eruption ) นอกจากคำนี้แล้ว อาการผื่นผิวหนังที่แสดงออกมา ยังสามารถใช้คำว่า exanthematous หรือ morbiliform eruption โดยมีความหมายเช่นเดียวกัน

สาเหตุของการเกิดผื่น

การสังเกตหรือประเมินอาการของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยอาการผื่นบนผิวหนัง ( Maculopapular eruption ) นอกจากจะสามารถทำการสังเกตจากลักษณะของผื่นที่เกิดขึ้นแล้ว ยังจำเป็นต้องสังเกตลักษณะในการกระจายตัวของผื่น ( distribution ) ร่วมด้วย ว่ามีลักษณะการกระจายตัวอยู่ที่บริเวณใดของร่างกาย ระยะเวลาที่มีการเกิดผื่นนานเท่าใดและมีอาการใดเกิดขึ้นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น อาการไข้ อาการไอ อาการต่อน้ำเหลืองโต หรือมีแผลในปาก รวมถึงประวัติการรับประทานยาก่อนหน้าที่จะเกิดอาการผื่น ซึ่งลักษณะของผื่นผิวหนัง สามารถทำการแบ่งออกเป็น 6 กลุ่ม ตามสาเหตุของการเกิดผื่น ได้ดังนี้

1.ไข้ออกผื่น ( Viral Exanthem ) การติดเชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดไข้ ส่งผลให้มีผื่นเป็นจุดสีชมพูไปจนถึงสีแดง ซึ่งไม่มีอาการคันร่วมด้วย เช่น Viral Exanthem, Common esanthems เป็นต้น

2.ผื่นแพ้ยา ( Maculopapular drug eruption ) คือ อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการรับประทานยาบางชนิด ทำให้ร่างกายเกิดความผิดปกติเป็นผื่นหรือตุ่มตามผิวหนัง

3.โรคติดเชื้อริกเกตเซีย ( Rickettsial infection ) คือ โรคที่เกิดขึ้นจากเชื้อ Rickettsial ซึ่งมีลักษณะกึ่งพืชกึ่งสัตว์ โดยขนาดของเชื้อโรคจะขนาดเล็กกว่าเชื้อแบคทีเรียแต่ว่ามีขนาดใหญ่กว่าเชื้อไวรัส ดังนั้นจึงมีสภาพกึ่งแบคทีเรีย กึ่งไวรัส เช่น ไข้รากสาดใหญ่ เป็นต้น

4.โรคซิฟิลิสระยะที่สอง ( Secondary syphilis ) ที่ระยะนี้ ร่างกายจะเกิด ผื่นผิวหนังหรือตุ่มนูน ที่มีลักษณะคล้ายหูด เกิดขึ้นที่บริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า อวัยวะเพศ และส่วนอื่นทั่วร่างกาย

5. ภาวะสะเต็มเซลล์ใหม่ต่อต้านร่างกายเฉียบพลัน ( Acute Graft versus host disease หรือ Acute GVHD ) คือ ภาวะที่ร่างกายเกิดผื่น ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นในการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือสะเต็มเซลล์จากเลือด

6.ระยะแรกเริ่มของการติดเชื้อเอชไอวี ( Acute retroviral syndrome ) สำหรับผู้ที่ติดเชื้อเฮชไอวี ( HIV ) ในระยะเริ่มต้นจนกระทั่งร่างกายเริ่มมีการสร้างแอนติบอดี ( antibody ) ผู้ป่วยจะมีผื่นขึ้นร่วมกับอาการอื่น ๆ

ลักษณะของอาการผื่นผิวหนังที่เกิด

ซึ่งการแสดงออกของผื่นผิวหนัง จะมีการแสดงออกที่แตกต่างกันออกไปตามสาเหตุของการเดผื่น ซึ่งลักษณะของอาการที่เกิดขึ้นจะมีลักษณะดังนี้

1.ไข้ออกผื่น ( Viral Exanthems ) การเกิดผื่นเนื่องจากการได้รับเชื้อไวรัสจนร่างกายเกิดอาการไข้ สามารถแบ่งตามชนิดของโรคที่ทำให้เกิดไข้ คือ

1.1 โรคหัด ( Measles )

โรคหัดสามารถพบได้มากในเด็กที่อยู่ในช่วงอายุ 1 – 4 ปี แต่ด้วยความก้าวหน้าทางการแพทย์ได้มีการพัฒนาวัคฉีดเพื่อป้องกันโรคหัดในเด็ก ทำให้มีเด็กป่วยเป็นโรคหัดน้อยลงมาก ซึ่งอาการนำ ( Prodrome ) ในช่วงแรกคือมีไข้ ไอ มีขี้ตา และหลังจากแสดงอาการ 3-4 วัน จะเริ่มมีตุ่มขนาด 1 – 3 มิลลิเมตร โดยที่ตุ่มจะมีลักษณะเป็นจุดขาวเทา ซึ่งพบได้มากที่บริเวณกระพุ้งแก้มด้านหลังฟันกรามซึ่งที่สอง ที่เรียกว่า “ Koplik’s spot ” ตุ่มลักษณะนี้เป็นตุ่มลักษณะเฉพาะของโรคหัด ซึ่ง Koplik’S spot เกิดขึ้นตั้งแต่ก่อนที่จะเกิดไข้จนถึงวันที่ 2 ของอาการ หลังจากนั่นในวันที่ 4 เป็นต้นไป ผื่นจะแพร่กระจายไปทั่วตัว จากบริเวณหลังหู ไปที่ไรผมและลงไปที่ส่วนของลำตัว ( Cephalocaudal direction ) โดยเฉพาะที่บริเวณใบหน้าและลำคอจะมีปริมาณของผื่นมากที่สุด ต่อมาเมื่อผื่นเกิดขึ้นทั่วลำตัวจนถึงบริเวณเท้า อาการไข้ที่เกิดขึ้นก็จะหายไปได้เอง และผื่นที่เกิดขึ้นก็จะเริ่มจางลงตามไปด้วย ปัจจุบันถึงแม้ว่าจะมีวัคฉีดป้องกันโรคหัด แต่โรคหัดก็ได้มีการพัฒนาสายพันธุ์ที่แตกต่างไปจากเดิม เช่น โรคหัด atypical ( atypical measles ) ที่เกิดจากเชื้อไวรัสจากภายนอก ( wild type virus ) หรือความบกพร่องขอ
งระบบภูมิคุ้มกันบางส่วน ( partial immunity ) ซึ่งจะมีไข้สูง ไอและมีรอยโรคเกิดขึ้นในปอด แต่จะไม่พบอาการตาแดงหรือมีขี้ตาเกิดขึ้น ส่วนผื่นที่เกิดขึ้นอาจพบจุดเลือดออก ( petechiae ) ที่บริเวณปลายมือปลายเท้า และยังมีอาการเท้าบวมเกิดขึ้นด้วย

1.2 โรคหัดเยอรมัน ( Rubella, German measles )

เมื่อเกิดในเด็กหรือผู้ใหญ่จะมีอาการที่อันตราย แต่ถ้าเกิดจากการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกที่อยู่ในครรภ์จะเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ซึ่งร้ายแรงถึงขนาดทารกเสียชีวิตได้ โดยอาการนำ ( Prodrome ) ที่เกิดขึ้นในช่วง 5 วันแรก จะมีไข้ ปวดศีรษะ ไอ มีน้ำมูก เมื่อไข้ลดลงที่บริเวณใบหน้าจะเริ่มมีผื่นสีชมพู ( Rose-pink ) และเริ่มกระจายตัว ( Cephalocaudal direction ) ลงไปที่บริเวณลำตัว ซึ่งจะพบผื่นที่เยื่อบุปากที่มีลักษณะเป็นจุดเลือดออกที่บริเวณเพดานอ่อน ( Forchheimer’s spot ) ซึ่ง ผื่นผิวหนังจะหายไปหลังจากมีอาการ 2-3 วัน นอกจากนั้นยังมีอาการต่อมน้ำเหลืองโตร่วมด้วย ซึ่งต่อมน้ำเหลืองที่มักมีอาการโต คือ ต่อมน้ำเหลืองท้ายทอย ( occipital lymph nodes ), ต่อมน้ำเหลืองหลังใบหู ( Posterior auricular ), ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนบน ( cervical ) เกิดขึ้นร่วมด้วย นอกจากอาการดังกล่าวแล้วยังมีภาวะแทรกซ้อนที่ไม่อันตรายและสามารถพบได้บ่อย เช่น ปวดข้อ ข้ออักเสบ หรือภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายที่พบได้น้อย เช่น อาการตับอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อาการเม็ดเลือดแดงเนื่องจากสมองอักเสบ ซึ่งอาการแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจะพบได้มากในผู้ป่วยเพศหญิงมากกว่าผู้ป่วยเพศชายอีกด้วย

1.3 โรคฟิฟธ์ ( Fifth Disease ) หรือ Erythema Infectiosum หรือ Parvovirus B19 infection

โรคฟิฟธ์เป็นโรคที่สมารถพบได้บ่อยในเด็ก เกิดเนื่องจากการติดเชื้อไวรัส Parvovirus B19 ในส่วนระบบทางเดินหายใจแล้วเกิดการแพร่กระจายเข้าสู่กระแสเลือด ( Viremia ) ส่งผลให้มีการผลิตเม็ดเลือดลดลง ( Reticuloctopenia ) ในเวลาต่อมาเมื่อเชื้อเข้าสูกระแสเลือดจะมีการสร้างแอนติบอดี ( Antibody,IgM ) ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการปวดข้อ สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะธาลัสซีเมีย ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก ผู้ที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงต่ำ หรือผู้ที่ติดเชื้อ HIV ผู้ป่วยที่ได้รักการปลูกถ่ายไขกระดูก จะมีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวถูกทำลาย ( Aplastic crisis ) ทำให้เกิดผื่นแดงเกิดขึ้นที่บริเวณใบหน้าที่เรียกว่า “ Slapped cheek ” โดยผู้ป่วยจะมีอาการไข้ต่ำ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ ปวดข้อและมีผื่นแดงที่บริเวณใบหน้าเป็นแถบใหญ่ ๆ คล้ายกับรอฝ่ามือและที่รอบปาก โดยเฉพาะที่ส่วนของแก้มทั้งสองข้าง แต่ไม่พบผื่นที่ส่วนของสันจมูก ( nasal bridge ) ซึ่งผื่นจะคงอยู่ประมาณ 4 วัน แล้วจึงค่อยเกิดขึ้นที่บริเวณแขนขาโดยมีลักษณะคล้ายร่างแห ( lacy, reticulated pattern ) ซึ่ง ผื่นผิวหนังจะเป็น ๆ หาย ๆ อยู่ประมาณ 1-3 สัปดาห์

1.4 โรคส่าไข้ ( Roseolainfantum, Exanthemsubitum, Sixth disease )

เป็นโรคที่พบได้ในเด็กอายุ ตั้งแต่ 6 เดือน 3 ปี เกิดจากเชื้อ HHV-6 หรือเชื้อ HHV-7 ซึ่งส่วนมากที่พบจะเกิดจากเชื้อHHV-6 โดยผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูงประมาณ 3-5 วัน ซึ่งอาจมีอาการชักเกิดขึ้นร่วมด้วย และหลังจากที่ไข้เริ่มลดลง จะมีผื่นสีชมพู ( rose-pink ) ที่บริเวณลำตัว ลำคอและส่วนแขนขา บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เช่น ระบบทางเดินหายใจผิดปกติ ต่อมน้ำเหลื่องที่บริเวณคอโต เปลือกตาบวมหรือเยื่อแก้วหูแดง ซึ่งอาการแทรกซ้อนเหล่านี้พบได้น้อยมาก

1.5 การติดเชื้อ Epstien-Barr virus

เมื่อติดเชื้อไวรัส “เอ็บสไตบาร์” ( Epstein-Barr virus: EBV ) ในครั้งแรก จะทำให้ป่วยเป็นโรคโมโนนิวคลีโอซิสหรือที่เรียกสั้นว่า “โรคโมโน” ( Infectious mononucleosis หรือย่อว่าMono ) ซึ่งเกิดเนื่องจากภูมิคุ้มกันมีการติดเชื้อ ( EBV-induced antibody ) เกิดเป็นอิมมูนคอมเพล็กซ์ที่สามารถเข้าไปทำปฏิกิริยากับระบบคอมพลีเมนท์จนเกิดเป็นผื่นขึ้น ซึ่งโรคนี้สามารถพบได้ในวัยรุ่นขึ้นไป โดยจะมีไข้ ต่อน้ำเหลืองโต ( Lymphadenopathy ) คออักเสบ ( Pharyngitis ) และเมื่อทำการรักษาด้วยยาในกลุ่ม aminopenicillin เช่น ยาปฏิชีวนะ cephalexin, erythromycin, levofloxacin โดยผู้ป่วยร้อยละ 5-15 จะมีผื่นนูนแบนที่มีลักษณะเป็นรอยแบนสีแดงบริเวณผิวหนังและบางส่วนมีผื่นนูนขึ้น ( maculopapular eruption ) หรือมีผื่นแบบผื่น morbilliform ซึ่งมีลักษณะคล้ายกับผื่นของโรคหัด ( measles ) หรือมีผื่นนูนแดงขนาดเล็กเริ่มจากบริเวณใบหน้า ลำคอ หรือมีอาการคัน หนังตาบวมและมีผื่นที่พบบนเยื่อเมือก ( Mucous membrane ) ร่วมด้วยหรือมีผื่นแพร่กระจายไปยังส่วนของลำตัว ( Scarlatiniform ) หรือส่วนที่มีการกดทับ โดยเมื่อมีอาการไข้ประมาณ 7 วันผื่นที่เกิดขึ้นจะผื่นบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้าและในช่องปากซึ่งจะผื่นที่เกิดขึ้นจะสามารถหายไปได้เอง แต่จะมีอาการผิวจะลอก ( desquamation ) ออกมาด้วย บางครั้งอาจมีการเกิดแผลที่บริเวณอวัยวะเพศซึ่งเป็นอาการของการติดเชื้อ EBV โดยมีการสันนิษฐานว่าเกิดจากปฏิกิริยาอิมมูน (Immune) โดยลักษณะรอบของ ผื่นผิวหนังจะมีสีแดงม่วง สามารถพบได้ที่บริเวณแคมเล็ก ( Labia minora )

อาการผื่นผิวหนัง คือ กลุ่มอาการที่มีการแสดงออกเป็นผื่นนูน ตุ่ม ผื่นแบนหรือรอยแดง ที่มีการกระจายบนผิวหนังตามส่วนต่าง ๆ ทั่วบริเวณของร่างกายอย่างเฉียบพลัน

2. ผื่นแพ้ยา  ( maculopapular drug eruption, exanthematous drug eruption )

เป็นผื่นที่เกิดขึ้นจากปฏิกิริยาอิมมูนชนิด Type IVb ( Cell mediated ) ผื่นแพ้ยาเป็นผื่นที่สามารถพบได้บ่อยที่สุด โดยผื่นแพ้ยาจะเป็นผื่นแบบ maculopapular คือ ผื่นที่มีลักษณะทั้งแบบราบและแบบนูน แต่ว่าผื่นที่เกิดขึ้นจะไม่มีตุ่มน้ำหรือตุ่มหนอง มีอาการคัน มีไข้ร่วมด้วย ซึ่งไข้ที่เกิดขึ้นเป็นไข้ต่ำเท่านั้น โดยผื่นจะเริ่มขึ้นที่บริเวณลำตัว แขนขาและกระจายออกไปทั่วตัวตามลำดับ โดยเฉพาะที่บริเวณลำตัวจะมีผื่นหนาแน่นมากที่สุด แต่จะไม่พบผื่นแพ้ยาภายในปาก ผื่นแพ้ยาเป็นผื่นที่ไม่รุนแรงและสามารถหายไปหลังจากที่หยุดยาประมาณ 1-2 วัน เมื่อผื่นหายไป ผิวหนังที่เกิดผื่นจะมีสีดำและลอกออก ตัวอย่างยาที่ทำให้เกิดผื่นแพ้ยา คือ ยาฆ่าเชื้อกลุ่ม aminopenicillin, sulfonamides, cephalosporins และยากันชัก

แนวทางการรักษาผื่นแพ้ยา นอกจากการหยุดยาที่ทำให้เกิดผื่นแพ้ยาแล้ว เมื่อจำเป็นต้องใช้ยาในการรักษาโรคให้เปลี่ยนเป็นยาที่อยู่ในกลุ่มอื่นแทน ร่วมกับการใช้ยาที่ช่วยลดอาการคันและบรรเทาการเกิดผื่น เช่น ยาทาสเตียรอยด์ ยาต้านฮีสตามีน และควรดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการแพ้ยาอย่างรุนแรง โดยสังเกตอาการหน้าแดงบวม ผื่นผิวหนังเป็นปื้นแดงขนาดใหญ่และหนา เมื่อกดทีบริเวณผื่นรู้สึกเจ็บ ที่ผื่นมีสีคล้ำบริเวณตรงกลาง ( Atypical target ) หรือมีแผลที่บริเวณเยื่อบุ ตา ช่องปากหรืออวัยวะเพศ

3. การติดเชื้อริกเกตเซีย ( Rickettsial infection )

คือ การติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ ( Gram negative bacteria ) ซึ่งเป็นแบคทีเรีย ( bacteria ) ที่ทำการย้อมแกรม ( gram staining ) แล้วจะติดสีแดงของ safranin ที่อาศัยอยู่ในเซลล์ของ สัตว์ขาปล้อง ( arthropod ) เช่น เห็บ ( Tick ), หมัด ( Flea ), โลน ( Louse ), เล็น ( mite ) เป็นต้น ซึ่งสัตว์เหล่านี้จัดเป็นพาหะที่สามารถนำเชื้อแบคทีเรียแกรมลบเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ผ่านทางเยื่อบุหลอดเลือด ( endothelium ) ตัวอย่างโรคที่เกิดที่สามารถพบได้มากจากการติดเชื้อริกเก็ตเซีย ( Rickettsia ) คือ

1. Orientiatustsgamush: Scrub typhus

2. Rickettsia typhi: Murine ( endemic ) typhus

3. Coxiellaburnetii: Q fever

4. Rickettsia rickettsia: Rocky mountain spotted fever

โรคนี้จะมีอาการไข้ ปวดศีรษะและผื่น โดยเริ่มจากมีไข้ประมาณ 3 วันและในวันที่ 2 หรือ 4 หลังจากผู้ป่วยมีไข้ ผู้ป่วยจะเกิดผื่นแดงทั้งแบบราบและแบบนูน ซึ่งผื่นจะมีจุดเลือดออกหรือเกิดเป็นจ้ำ Purpura บนผิวหนังร่วมกับผื่นชนิดอื่น โดย ผื่นผิวหนังจะเริ่มขึ้นที่บริเวณข้อมือ ฝ่ามือ ข้อเท้าหรือฝ่าเท้า แล้วจึงกระจายตัวขึ้นสู่บริเวณลำตัวภายใน 6-18 แต่ผื่นที่จะไม่แพร่ไปยังบริเวณใบหน้า 

4. โรคซิฟิลิสระยะที่สอง ( Secondary syphilis )

โรคซิฟิลิส ( syphilis ) เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียชื่อว่า ทรีโพนีมา แพลลิดัม ( Treponema pallidum ) ที่สามารถเข้าสู่ร่างกายผ่านทางรอยขีดข่วนที่ทำให้เกิดบาดแผลบนผิวหนังหรือผ่านทางเยื่อบุต่าง ๆ ซึ่งโรคซิฟิลิสสามารถแบ่งออกเป็นระยะดังนี้

โรคซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง (Primary Syphilis) ในบริเวณที่เชื้อผ่านเข้าสู่ร่างกายบริเวณขอบแผลจะแข็ง ( Chancre ) แต่ไม่มีอาการเจ็บ มักเกิดที่บริเวณส่วนปลายของอวัยวะเพศ

โรคซิฟิลิสระยะที่สอง ( Secondary Syphilis ) ผู้ป่วยซิฟิลิสระยะที่สองจะมี ผื่นผิวหนังขึ้นทั่วตัวรวมถึงบริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้าด้วย บางครั้งอาจมีแผลคล้ายหูด ( Wart-like sores ) ขึ้นภายในปาก หรือบริเวณอวัยวะเพศร่วมด้วย และที่บริเวณทวารหนักสามารถพบผื่นนูนขนาดใหญ่ สีเทา หรือขาว บริเวณที่มีความชื้น ( condyloma lata ) ร่วมกับอาการต่อมน้ำเหลืองโตอีกด้วย

โรคซิฟิลิสระยะแฝง ( Latent Syphilis ) คือ ระยะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงออก แต่เชื้อยังคงอยู่ภายในร่างกาย สามารถทำการตรวจหาเชื้อได้ด้วยการตรวจเลือด

โรคซิฟิลิสระยะที่ 3 ( Tertiary Syphilis ) ที่ระยะนี้ผิวหนังจะพบ Gumma และมีการทำลายระบบประสาท ( neurosyphilis ) หรือระบบหัวใจหลอดเลือด ( vascular syphilis ) ร่วมด้วย

โดยซิฟิลิสระยะที่สองจะพบว่ามีผื่นขึ้นที่ผิวหนัง ฝ่ามือและฝ่าเท้า ร่วมกับอาการไข้ต่ำ ปวดศีรษะ ต่อมน้ำเหลืองโตและอ่อนเพลียร่วมด้วย ซึ่งสามารถสรุปอาการผื่นที่พบในผู้ป่วยซิฟิลิสระยะที่สอง ได้ดังนี้

4.1 ผื่นสีชมพู ( Roseola-like ) เป็นผื่นที่เกิดขึ้นในระยะแรก โดยผื่นจะเกิดขึ้นทั่วทั้งตัว เริ่มตั้งแต่ที่ส่วนของไหล่หรือส่วนข้างลำตัว

4.2 ผื่นแบบ maculopapular หรือ papulosquamous ซึ่งจะเกิดขึ้นทั่วทั่งตัว โดยเฉพาะบริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า

4.3 รอยโรคซิฟิลิสเฉพาะที่ ( Localized syphilis ) เป็นรอยโรคที่สามารถทำการตรวจพบเชื้อได้โดยใช้กล้อง darkfield microscope ซึ่งลักษณะที่รอยโรคที่ตรวจพบ คือ ผื่นนูนและมีขุยเป็นสะเก็ดแบบ collarette ( Biette’s collarette ) ที่บริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า มีการเกิด Condyloma lata ที่ส่วนของเยื่อเมือกที่บริเวณทวารหนัก ( Anogenital area ) และมีผื่นที่มีลักษณะคล้ายกับ sebrrheic dermatitis ที่บริเวณใบหน้าและไรผม (crown of Venus)

5. ภาวะสะเต็มเซลล์ใหม่ต่อต้านร่างกายเฉียบพลัน ( Acute graft-versus-host disease ( GVHD )

เมื่อมีภาวะนี้เกิดขึ้นจะมีผื่นชนิด maculopapular โดยจะเริ่มจากบริเวณส่วนปลายของอวัยวะ (acral part) เช่น ส่วนของหลังมือ ส่วนฝ่ามือ ฝ่าเท้า ส่วนลำตัวด้านบน ซึ่งผื่นจะเกิดขึ้นหลังจากที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไขกระดูกไปแล้วประมาณ 4 -6 สัปดาห์ ผื่นผิวหนังที่เกิดขึ้นจะมีจุดเลือดออกร่วมด้วย

6. ระยะแรกเริ่มของการติดเชื้อเอชไอวี ( Acute retroviral syndrome )

ผู้ที่ได้รับเชื้อ HIV ประมาณ 2-4 สัปดาห์ ในช่วงแรกก่อนที่ร่างกายจะมีการสร้างแอนติบอดี ( Anti body ) ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายกับการติดเชื้อ โรคโมโนนิวคลิโอสิส ( acute mononucleosis ) เช่น มีไข้ เจ็บคอ ต่อมน้ำเหลืองโต ร่วมกับการเกิดผื่นแบบ maculopapular eruption ทั่วทั้งตัว โดยเฉพาะที่บริเวณใบหน้าและลำตัว ซึ่งผื่นที่เกิดขึ้นจะค่อย ๆ หายไปหลังจากที่ร่างกายเริ่มสร้างแอนติบอดีหรือประมาณ 2-4 สัปดาห์หลังจากได้รับเชื้อนั่นเอง การเกิดผื่นจะมีลักษณะคล้ายกับการเกิดผื่นเนื่องจากการติดเชื้อไวรัส ดังนั้นเพื่อความแน่ใจควรทำการตรวจเลือด HIV RNA/DNA หรือ p24Ag เพื่อยืนยันว่าเป็นผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อ HIV หรือการติดเชื้อไวรัส

การเกิดผื่นผิวหนัง เป็นอาการที่สามารถพบได้จากหลายสาเหตุ ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยการเกิดผื่นอย่างรวดเร็วทั้งแบบตุ่มนูนหรือแบบรอยแดง ควรเริ่มด้วยการซักประวัติและทำการตรวจเลือด เพื่อที่จะสามารถทำการแยกสาเหตุของโรคที่ทำให้เกิดผื่นได้ นอกจากนั้นการสังเกตลักษณะเฉพาะของผื่นแต่ละแบบ เช่น การเรียงตัวของผื่น การเปลี่ยนแปลงของผื่นที่ขึ้นอยู่กับระยะเวลาของโรค ( Evolution ) ร่วมในการวินิจฉัยด้วย

การเกิด ผื่นผิวหนังเป็นอาการที่สามารถพบได้ทั่วไป ผื่นบางชนิดเกิดขึ้นเนื่องจากโรคร้ายแรง แต่ผื่นบางชนิดเกิดขึ้นเนื่องจากร่างกายเกิดการแพ้ยาหรือร่างกายได้สิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกาย ดังนั้นเมื่อเกิดผื่นขึ้นควรปรึกษาแพทย์เพื่อที่จะได้ทำการรักษาอย่างถูกต้อง

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

McGovern ME (2005). “Taking aim at HDL-C. Raising levels to reduce cardiovascular risk”. Postgrad Med. 117 (4)

Stanford University 1997, Accessed Oct. 2014 https://web.stanford.edu

ประจำเดือนไม่มา หรือ ขาดประจำเดือน ( Amenorrhea )

อาการขาดประจำเดือน ( Amenorrhea ) หรือภาวะขาดระดู สาเหตุที่พบได้บ่อยในผู้หญิง สาเหตุส่วนมากเกิดขึ้นจากระดับฮอร์โมน estrogen ที่ผิดปกติ ซึ่งภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งวัยรุ่น ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ สาเหตุของระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน ( Estrogen ) ที่ผิดปกติจนทำให้เกิดภาวะขาดประจำเดือนมีอยู่ด้วยกันหลายปัจจัย มีทั้งปัจจัยที่มีความรุนแรงสูงหรือมีความรุนแรงเพียงเล็กน้อย ซึ่งการตรวจหาสาเหตุสามารถทำได้ด้วยจากการสอบประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

[adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

ถึงแม้ว่า อาการขาดประจำเดือน หรือภาวะขาดระดู จะเป็นภาวะที่ไม่ร้ายแรง แต่ถ้าเกิดขึ้นในวัยรุ่นก่อนวัยมีระดูจะส่งผลให้อัตราการมีบุตรน้อยลง และยังส่งผลต่ออัตราเมตาบอลิซึม ( Metabolism ) ของกลูโคส ( Gluycose ) ไขมัน ( Lipid ) และเกลือแร่ ( Mineral ) ที่ทำให้สัดส่วนของกระดูกที่อยู่ภายในร่างกายมีการเปลี่ยนแปลงที่ผิดสัดส่วน นอกนั้นยังส่งผลต่อการกระจายตัวของไขมันอีกด้วย ดังนั้นการสาเหตุที่ทำให้เกิดการขาดระดูเพื่อที่จะยับยั้งอาการที่เกิดขึ้นจึงมีความจำเป็นอย่างมาก ซึ่งภาวะขาดระดู ( amenorrhea ) สามารถทำการแบ่งตามระยะเวลาการเกิดภาวะขาดระดูว่าเกิดขึ้นก่อนหรือหลังการมีการมีประจำเดือนครั้งแรก ( menarche )

การแบ่งตามระยะเวลาการเกิดภาวะขาดประจำเดือนที่เกิดขึ้นก่อนหรือหลังการมีการมีประจำเดือนครั้งแรก

1.การขาดประจำเดือนแบบปฐมภูมิ ( Primary amenorrhea ) คือ ภาวะที่เด็กผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 15 ปี แต่ยังไม่มีประจำเดือน หรือมีอายุ 13 ปี แต่ลักษณะที่บ่งบอกถึงลักษณะทางเพศของเพศหญิง ( Secondary Sex Characteristic ) ยังไม่มีการแสดงออก เช่น การขยายของเต้านม สะโพกเริ่มผาย

2.การขาดประจำเดือนแบบทุติยภูมิ ( Secondary amenorrhea ) คือ ภาวะที่ผู้หญิงที่เคยมีประจำเดือนมาแล้วเป็นประจำ แต่ในระยะเวลาต่อมาประจำเดือนเกิดการขาดหายต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือนหรือ 3 รอบเดือน ซึ่งภาวะที่เกิดขึ้นนี้ สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้

2.1 ภาวะประจําเดือนไม่มาตามธรรมชาติ ( Physiologic secondary amenorrhea ) คือ ภาวะที่มีการ อาการขาดประจำเดือน หรือภาวะขาดระดู เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ เช่น เด็กผู้หญิงที่ยังไม่เข้าสู่วัยรุ่นหรืออายุน้อยกว่า 13 ปี ผู้หญิงในระยะตั้งครรภ์หรือหลังการคลอดลูกและช่วงที่มารดาให้นมบุตร และในช่วงวัยทองหรือวัยหมดประจำเดือน

2.2.ภาวะประจำเดือนไม่มาจากพยาธิสภาพ ( Pathologic secondary amenorrhea ) คือ ภาวะที่มี อาการขาดประจำเดือน หรือภาวะขาดระดูต่อเนื่อง 3 เดือนหรือ 6 เดือนขึ้นไป สาเหตุเกิดจากมีโรคเกิดขึ้นภายในร่างกาย ที่ส่งผลต่อระดับฮอร์โมนของร่างกาย ระบบการทำงานของรังไข่และมดลูก รวมถึงผู้ป่วยที่เป็นโรคกลุ่มอาการถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่ ( Polycystic ovarian syndrome หรือ PCOS ) เนื่องจากระบบต่อมไร้ท่อมีการทำงานที่ผิดปกติ ส่งผลให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน ( Estrogen ) ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ( Progesterone ) ฮอร์โมนแอนโดรเจน ( Androgen ) หรือฮอร์โมนเพศชาย ( Male sex hormone ) และอินซูลิน ( Insulin ) ที่อยู่ร่างกายมีระดับที่ไม่สมดุล จึงทำให้เกิดถุงน้ำเล็ก ๆ เป็นจำนวนมากในรังไข่ รังไข่จึงมีขนาดที่โตขึ้นส่งผลให้เกิดภาวะขาดประจำเดือน ซึ่งพบได้มากในผู้หญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งยังไม่ทราบถึงสาเหตุที่ชัดเจน แต่สามารถสรุปชนิดและสาเหตุของภาวะขาดระดูได้ดังนี้  [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

การที่ร่างกายของผู้หญิงมีระดูเกิดขึ้นได้ เนื่องจากการทำงานของฮอร์โมนที่อยู่ในส่วนของแกนไฮโปทาลามัส-พิทูอิทารี-อะดรีนัล ( hypothalamic-pituitary-ovarian axis ) และยังรวมถึง outflow tract มีการทำงานหรือได้รับการรบกวนทำให้เกิดความผิดปกติขึ้น ทั้งในระดับเล็กน้อยและระดับรุนแรงก็สามารถส่งผลให้เกิดความผิดปกติกับการมีระดูทั้งสิ้น ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิดprimary amenorrhea อาจมีสาเหตุเดียวกับเกิดการขาดระดูแบบ secondary amenorrhea แต่ยังมีบางสาเหตุที่ทำให้เกิด primary amenorrhea เช่น ความผิดปกติทางด้านพันธุกรรม ความผิดปกติทางด้านกายวิภาคของระบบสืบพันธ์ที่ส่งผลให้เกิดการขาดระดูแบบ primary amenorrhea แต่ไม่ได้ส่งผลให้เกิดการขาดระดูแบบ secondary amenorrhea

โรคที่เกิดขึ้นของภาวะขาดระดูหรือภาวะขาดประจำเดือน

การตั้งครรภ์ จัดเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการขาดระดูทั้งแบบ primary amenorrhea และแบบ secondary amenorrhea แต่พบได้บ่อยในการขาดระดูแบบ secondary amenorrhea สำหรับในกรณีที่เป็นแบบ primary amenorrhea จะเกิดจากการที่ร่างกายไม่มีการภาวะไข่ไม่ตก ( Anovulation ) ดังนั้นสำหรับในผู้หญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์เมื่อเข้ามาพบแพทย์ด้วยอาการขาดระดู แพทย์จะทำการสอบถามและตรวจการตั้งครรภ์ก่อนเป็นอันดับแรกในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ได้

1. Primary amenorrhea

สามารถตวจได้ด้วยการสังเกตพัฒนาการของเต้านม อวัยวะเพศภายนอก และการตรวจภายในเพื่อดูลักษณะของมดลูก ซึ่งสาเหตุของ Primary amenorrhea ที่พบได้คือ

1.เต้านมมีการพัฒนาปกติแต่ว่าไม่มีมดลูก

จัดเป็นภาวะที่ผิดปกติมาแต่กำเนิดของระบบสืบพันธุ์ ( Mullertan agenesis ) ซึ่งทำให้มดลูกไม่สามารถเจริญโต และอาจมีความผิดปกติของระบบปัสสาวะร่วมด้วย ( Mayer-Rokitansky-Kuster-Huaser syndrome ) ที่จัดเป็นสาเหตุหลักในการเกิดภาวะ Primary amenorrhea ซึ่งสามารถทำการตรวจได้ด้วยการตรวจระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ( Testosterone ) และยังมีอีกสาเหตุหนึ่งคือ ผู้ป่วยบางรายมีอาการต่อต้านแอนโดรเจนโดยสมบูรณ์ ( compelte androgen insensitivity syndrome; CAIS ) ส่งผลให้การพัฒนาของเต้านมผิดปกติ แต่ว่าที่บริเวรหัวหน่าวและรักแร้กับมีขนขึ้นเล็กน้อย ซึ่งการตรวจพบแค่ blind vaginal pouch และ 5-alpha reductase deficiency ที่มีการแสดงออกของอวัยวะเพศภายนอก่ของเพศหญิงหรือมีลักษณะที่กำกวม ในสภาวะนี้ร่างกายจะมีระดับฮอร์โมนเทสโทสเทอโรน ( testosterone ) อยู่เท่ากับที่มีอยู่ในเพศชายและมี และ karyotype เป็น 46, XY    [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

ซึ่งการตรวจสอบว่าการพัฒนาของเต้านมมีความผิดปกติหรือไม่ อาจมีสาเหตุมากจาก

1.1 ความผิดปกติของต่อมไฮโปทาลามัส ( Hypothalamus )

ตัวอย่างเช่น ตัวเตี้ยในลักษณะเป็นม้าตีนปลาย ( Constitutional delayed growth and puberty =CDGP ) จัดเป็นสาเหตุของภาวะ normal variant ที่สามารถพบได้มากในการขาดระดูแบบ primary amenorrhea ซึ่งมักเกิดในบุคคลที่ครอบครัวมีประวัติเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ช้า หรือการเกิดภาวะ Functional Hypothalamic Amenorrhea ( FHA ) ที่หมายถึงภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง ( chronic anovulation ) ที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้ แต่มักเกิดจากอวัยวะสร้างเซลล์สืบพันธุ์ที่ทำการควบคุมอย่างเป็นลำดับขั้นเป็นแกน ( hypothalamus-pituitary-ovarian axis ) และฮอร์โมนโกนาโดโทรปิน รีลิสซิ่ง ( Gonadotropin releasing hormone หรือ GnRH ) มีการถูกยับยั้งเนื่องจากภาวะเครียด น้ำหนักลดลง หรือการออกกำลังกายอย่างหนักหน่วงหรือมีความผิดปกติเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร ที่ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลง โดยไม่พบรอยโรค ซึ่งสามารถทำการตรวจได้ด้วยการตรวจระดับฮอร์โมน follicle-stimulating hormone ( FSH ) มีหน้าที่ในการกระตุ้นไข่สุก ตรวจฮอร์โมน Luteinizing hormone ( LH ) ที่มีหน้าที่ในการกระตุ้นบริเวณอัณฑะในเพศชายและรังไข่ในเพศหญิง และฮอร์โมนเอสโทรน ( Estrone ) ว่ามีปริมาณสูงหรือต่ำ ซึ่งรอยโรคที่สมองส่วนโฮโปทาลามัสที่สามารถพบได้ เช่น การติดเชื้อ เนื้องอก เป็นต้น และที่ภาวะ isolated GnRH deficiency สามารถเป็นได้ทั้งแบบที่ไม่ทราบสาเหตุ ( idiopathic ) และแบบกลุ่มที่มีอาการขาดฮอร์โมน ( Kallmann Syndrome ) ที่มักเกิดขึ้นร่วมกับภาวะเสียการรู้กลิ่น ( Anosmia ) หรือการเจ็บป่วยเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคไต โรคมะเร็ง หรือการดูดซึมสารอาหารที่ผิดปกติ จึงทำให้เกิดภาวะไข่ไม่ตกได้

1.2 ความผิดปกติของต่อมใต้สมอง ( Pituitary Gland )

ตัวอย่างเช่น การเกิดเนื้องอก ( functioning และ nonfunctioning pituitary adenoma ) เนื้องอกทีเกิดขึ้นจะเข้าไปกดหรือเบียดอวัยวะที่ข้างเคียง ส่งผลให้เกิดอาการตามัว เห็นภาพซ้อน ลานสายตาผิดปกติ หรือมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย แต่ถ้าเป็น functioning pituitary adenoma จะทำให้มีภาวะของฮอร์โมนในร่างกายมากเกิน ซึ่งนอกจากอาการที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ยังมีสาเหตุอื่น เช่น autoimmune, infiltrative disease ( sarcoidosis ) หรือ empty sella syndrome เป็นต้น ที่ทำให้ต่อมใต้สมองเกิดความผิดปกติ

1.3 ความผิดปกติของต่อมบ่งเพศ ( Gonad )

คือ ภาวะต่อมเพศขาดหายไปแต่กำเนิด ( gonadal agenesis ) ภาวะต่อมเพศไม่เจริญ ( gonadal dysgenesis ) ที่มีทั้งที่จำนวนและลักษณะของโครโมโซมในนิวเคลียสของเซลล์ยูคาริโอตหรือคาริโอไทป์ ( karyotype ) แบบปกติ ( 46, XX และ 46, XY[Swyer syndrome] ) หรือมีคาริโอไทป์แบบที่ผิดปกติ เช่น ผู้ที่มีภาวะโมเซอิค ( Turner mosaicism ) ที่เมื่อทำการตรวจร่างกายแล้วจะพบลักษณะตัวเตี้ย ( short stature ) โดยผู้ป่วยจะมีส่วนสูงที่วัดได้มีค่าน้อยกว่าค่าเฉลี่ยปกติของเพศและอายุในช่วงนั้นม ภาวะเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ช้ากว่าปกติ Delayed Puberty, low hairline, มีแผ่นที่คอ ( webbed neck ), wide-spaced nipples, มุมที่ข้อศอก ( carrying angle ) มากกว่าปกติ เป็นต้น บางครั้งอาจมีการพัฒนาสติและปัญญามีความล่าช้าร่วมด้วย ซึ่งการตรวจ karyotype พบ 45 X หรือภาวะโมเซอิก ( Mosaicism ) ภาวะที่สิ่งมีชีวิตหนึ่งๆ มีเซลล์ซึ่งมีจีโนไทป์แตกต่างกันสองแบบที่เจริญมาจากไข่ที่ผสมแล้วใบเดียว และถ้าทำการตรวจพบโคโมโซม Y ที่สามารถตรวจพบได้ประมาณ 5% แพทย์จะทำการแนะนำให้ทำการตัดต่อมเพศ ( gonadectomy ) เพราะแสดงว่ามีความเสี่ยงในการเกิด gonadoblastoma 5- 30%    [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

2. การพัฒนาของเต้านมปกติและตรวจพบมดลูก

ในกรณีนี้เมื่อทำการตรวจภายในจะมีลักษณะที่ปกติ ซึ่งสาเหตุที่เป็นไปได้ คือ ภาวะหรือโรคขาดไทรอยด์ฮอร์โมนปฐมภูมิ ( Primary hypothyroidism ) ที่ส่งผลให้อัตราการเผาผลาญสารอาหารภายในร่างกายลดลง จะทำการกระตุ้นให้ต่อมไฮโพทาลามัสทำการหลั่งสารไทโรโทรปิน รีลิสซิงฮอร์โมน เรียกย่อว่าที อาร์ เอช ( TRH :thyrotropin releasing hormone ) และเกิด hyperprolactinemia ( prolactinoma, stalk effect  pituitary adenoma ) ซึ่งภาวะที่เกิดขึ้นจะทำให้ยับยั้งการหลั่ง outflow tract ( imperforate hymen, transverse vagingl septum ) หากว่าการตรวจพบว่าระบบภายในเกิดผิดปกติ แสดงว่าสาเหตุที่ทำให้เกิดขึ้น คือ การอุดตันของ outflow tract ( imperforate hymen, transverse vagingl septum ) ที่จะทำให้มีอาการ cyclic pelvic pain ซึ่งสามารถทำการวินิจฉัยอาการจากการตรวจหรือการทำอัตราซาว์ชนิด pelvic ultrasound

2.การขาดประจำเดือนแบบทุติยภูมิ ( Secondary amenorrhea )

การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุในการเกิดภาวะนี้ คือ การตรวจหาลักษณะของ hyperandrogenism เช่น ขนดก ( hirsutism ), มีสิวหรือผมร่วงแบบผู้ชาย ( androgenic alopecia ) ซึ่งสามารถทำการแยกสาเหตุได้ดังนี้

2.1 มีลักษณะของ hyperandrogenism สาเหตุที่เป็นไปได้

1. ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ Polycystic ovary syndrome ( PCOS ) ที่เมื่อทำการวินิจฉัยตาม Rotterdam 2003 criteria ที่มีลักษณะ 2 ใน 3 คือ

• Hyperandrogenism ( ทางคลินิกหรือตรวจพบทางห้องปฏิบัติการ )
• Polycystic ovaries ( ตรวจพบทาง ultrasound )
• การตกไข่ผิดปกติ ( Oligo/Anovulation )

ซึ่งผู้ป่วยบางรายจะมีอาการดื้อต่ออินซูลินเกิดขึ้นร่วมด้วย และสามารถทำการตรวจพบ FSH กับ LH และ estrogen ในภาวะปกติหรือสูงกว่าปกติ

2. Late-onset congenital adrenal hyperplasia ( CAH )

CAH คือ โรคทางพันธุกรรมที่สามารถถ่ายทอดทางยีนส์ด้อย เกิดจากความผิดปกติของการขาดเอ็นไซม์ที่ทำหน้าที่ในการสังเคราะห์ฮอร์โมนสเตียรอยด์ ( steroid ) ที่บริเวณต่อมหมวกไต โดยที่อาการของภาวะขาดฮอร์โมนสเตียรอยด์อาจเกิดร่วมกับภาวะแอนโดรเจนสูงเกิน ส่งผลให้เกิดการขาดเอ็นไซม์ 21-hydroxylase ที่เมื่อทำให้การตรวจจะพบว่าปริมาณ 17-hydroxyprogesterone เพิ่มขึ้นด้วย นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่น ๆ เช่น androgen-secreting tumor จากการที่มีเนื้องอกเกิดที่บริเวณต่อมหมวกไต ซึ่งอาจเกิดร่วมกับ Cushing’s syndrome ที่เนื้องอกในบริเวณต่อมใต้สมองส่งผลให้มีการสร้าง adrenocorticotropic hormone ( ACTH ) มากผิดปกติ ซึ่งอาการของ hyperandrogenism ที่เกิดจะมีความรุนแรงและเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วกว่า PCOS ด้วย

[adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

2.2 ไม่มีลักษณะของ hyperandrogenism แสดงให้เห็น ซึ่งสาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติของต่อมไฮโปทาลามัส ( hypothalamus ), ต่อมใต้สมอง ( pituitary ), รังไข่และมดลูก ดังนี้

1 ความผิดปกติของต่อมไฮโปทาลามัส ( hypothalamus )

ตัวอย่างเช่น functional hypothalamic amenorrhea ที่สามารถพบรอยโรคที่ hypothalamus เช่น การติดเชื้อ การเกิดเนื้องอก การเจ็บป่วยเรื้อรังหรือมีการบาดเจ็บที่บริเวณสมอง

2 ความผิดปกติต่อมใต้สมอง ( pituitary )

ตัวอย่างเช่น เนื้องอก ( Functioning และ nonfunctioning pituitary adenoma ) ซึ่งเนื้องอกที่เกิดขึ้นจะเข้าไปกดหรือเบียดอวัยวะข้างเคียง แต่ถ้าเป็น functioning pituitary adenoma จะส่งผลให้ร่างกายมีภาวะฮอร์โมนเกิน เช่น มีการเกิด galactorrhea จากภาวะ hyperprolactinemia ซึ่งอาจเกิดจากโปรแลกติโนมา ( prolactinoma ) หรือ stalk effect หรือการที่ลักษณะของฮอร์โมน ยากลูโคคอร์ติคอยด์ ( Glucocorticoid ) มีค่าสูงเกินเนื่องจากโรค Cushing’s disease นอกจากยังสามารถเกิดจากโรค autoimmune, infiltrative disease, empty sella syndrome และ sheehan syndrome โดยผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการเสียเลือดมากในระหว่างการคลอดบุตรแล้ว อาจส่งผลให้ไม่มีน้ำนมสำหรับเลี้ยงบุตรได้อีกด้วย

3.ความผิดปกติของรังไข่

ความผิดปกติของรังไข่จะทำให้เกิด primary ovarian insufficiency ( premature ovarian failure ) ที่มักมีสาเหตุจาก จาก idiopathic, autoimmune ซึ่งบางครั้งอาจเกิดร่วมกับ Addison’s disease, type 1 DM, และ autoimmune thyroid disease เนื่องจากมีการฉายรังสีหรือการได้รับยาเคมีบำบัด ที่สามารถทำการตรวจ FSH อยู่ในระดับที่เท่ากับหญิงสาวที่อยู่ในวัยหมดระดูที่พบได้ในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี

2.3 ความผิดปกติของ outflow tract

ตัวอย่างเช่น Asherman syndrome คือ ภาวะที่มีผังผืดเกิดขึ้นในมดลูก เนื่องจากการทำหัตถการ เช่น การขูดมดลูก การติดเชื้อวัณโรคในมดลูก เป็นต้น

2.4 สาเหตุอื่นๆ เช่น hyperthyroidism, hypothyroidism, hyperprolactinemia

ภาวะขาดประจำเดือน หรือภาวะขาดระดู สาเหตุที่พบได้บ่อยในผู้หญิงส่วนมากเกิดขึ้นจากระดับฮอร์โมน estrogen ที่ผิดปกติจนเกิดภาวะขาดประจำเดือน และเกิดขึ้นได้ทั้งวัยรุ่น ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

[adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

การประเมินเพื่อหาสาเหตุของอาการขาดประจำเดือน หรือภาวะขาดระดู

การประเมินต้องเริ่มต้นด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จึงจะสามารถระบุสาเหตุของภาวะขาดระดู ( amenorrhea ) ซึ่งมักจะเริ่มต้นประเมินว่ามีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นหรือไม่ก่อน ถ้าไม่ใช่จึงหาสาเหตุว่าเป็น ของ primary amenorrhea และ secondary amenorrhea แม้ว่าสาเหตุของทั้งภาวะทั้งสองจะมีความคล้ายคลึงกัน แต่ทว่าภาวะ primary amenorrhea จะเริ่มทำการประเมินด้วยการตรวจมดลูกและการเจริญเติบโตของต่อมนม ส่วนภาวะ secondary amenorrhea ควรเริ่มต้นตรวจว่ามีลักษณะ hyperandrogenism หรือไม่ เพื่อทำเป็นตัวช่วยในการแยกภาวะ amenorrhea ซึ่งแต่ละขั้นตอนสามารถทำได้ดังนี้

การซักประวัติ ควรถามด้วยคำตามดังนี้

1.ประวัติการมีประจำเดือนในอดีตและระยะเวลาที่ประจำเดือนขาดไป ในผู้ป่วยที่เคยมีประจำเดือนมาก่อน

2.ประวัติการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิดที่ใช้

3.ประวัติการลดน้ำหนัก การับประทานอาหาร การออกกำลังกาย อาการเจ็บป่วยเรื่อรังหรือความเครียด โรคประจำตัว การรับรู้กลิ่นของตนเองและคนในครอบครัว หรือประวัติการได้รับอาการบาดเจ็บทางสมอง

4.ประวัติการตกเลือด แท้งบุตร หรือมีเนื้องอกที่ทำให้เกิดการกดหรือเบียดของต่อมใต้สมอง ( pituitary )

5.อาการของ hypothyroidism เช่น อ่อนเพลีย น้ำหนักขึ้น ขี้หนาว ท้องผูก ผิวแห้ง เป็นต้น

6.ประวัติการเป็นโรคไทรอยด์ ( hypothyroidism และ hyperthyroidism )

7.ประวัติของอาการ hyperandrogenism เช่น สิว ผิวมัน ขนดก ผมร่วง แบบชาย เป็นต้น ซึ่งควรซักถามถึงระยะเวลาในการเกิดโรคด้วย

8.ประวัติการได้รับการฉายรังสีหรือการให้ยาเคมีบำบัดเพื่อรักษาโรคมะเร็ง

9.ประวัติการทำหัตถการ เช่น การขูดมดลูก การติดเชื้อวัณโรคในมดลูก เป็นต้น

10.ประวัติการมีประจำเดือนครั้งแรก ( menarche ) ของตนเองและคนในครอบครัว

11.ประวัติการใช้ยาก่อนที่จะเกิด  อาการขาดประจำเดือน หรือภาวะขาดระดู    [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

การตรวจร่างกาย ควรเริ่มทำการตรวจร่างกาย ดังนี้

1.ทำการวัดส่วนสูง ชั่งน้ำหนักและคำนวณดัชนีมวลกาย

2.ทำการตรวจ Tanner staging เพื่อดูการพัฒนาของเต้านมและลักษณะของอวัยวะเพศภายนอก

3.ทำตรวจบริเวณลานสายตา และทดสอบการได้กลิ่น

4.ทำการคลำบริเวณต่อมไทรอยด์

5.ทำการตรวจลักษณะของ Cushingoid appearanec ที่แสดงออก เช่น หน้ากลม ผิวบาง striae, buffalo hump เป็นต้น

6.ทำการตรวจลักษณะของ Turner syndrome เช่น short stature, delayed puberty, low hairline, webbed neck, wide-spaced nipples,carrying angle ของศอกเพิ่มเติม เป็นต้น

7.ทำการตรวจภายในเพื่อสังเกตดูว่าที่บริเวณหรือภายในมดลูกมีความผิดปกติหรือไม่ โดยดูว่ามีภาวะการอุดตันของ outfow tract หรือเยื่อบุช่องคลอดมีลักษณะอย่างไร ถ้ามีลักษณะที่บางแสดงว่าร่างกายมีภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจน ( estrogen ) ต่ำนั่นเอง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เป็นการตรวจที่มีความแม่นยำและช่วยยืนยันภาวะที่เกิดขึ้นได้เป็นอย่างดี ซึ่งการตรวจในห้องปฏิบัติการ คือ

1.การตรวจฉี่หรือตรวจเลือดเพื่อทดสอบการตั้งครรภ์

2.การตรวจปริมาณฮอร์โมน TSH, prolactin, LH, FSH ที่มีอยู่ในร่างกาย แต่การตรวจฮอร์โมน estradiol ต้องระวังการแปลผลที่ทำการตรวจออกมาได้ เนื่องจากค่าที่ตรวจวัดได้จะมีความแปรปรวนในผู้หญิงที่มี primary ovarian insufficiency ในระยะแรก หรือมี functional hypothalamic amenorrhea ที่อยู่ในระยะฟื้นตัวรวม ซึ่งการตรวจดังกล่าวนี้ควรตรวจมากกว่าหนึ่งครั้ง เพราะการตรวจเพียงครั้งเดียวผลที่ได้อาจไม่ได้แสดงถึงระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน ( estradiol ) ที่ผ่านมาก่อนหน้านี้ และต้องทำการตรวจอัลตร้าซาวด์ร่วมด้วยเพื่อช่วยในการประเมินความหนาของเยื่อบุมดลูกนั่นเอง        [adinserter name=”อาการต่าง ๆ”]

3.ทำการตรวจปริมาณฮอร์โมน testosterone ซึ่งเป็นการตรวจที่ทำในที่ตรวจไม่พบมดลูกหรือมีการตรวจพบภาวะ hyperandrogenism ร่วมกับการตรวจปริมาณฮอร์โมน dehydroepiandrosterone sulfate ( DHEA-S ) ที่สามารถบ่งถึงฮอร์โมนเพศชายหรือฮอร์โมนเอนโดรเจน ( androgen ) ที่มาจากส่วนของต่อมหมวกไต

4.ทำการตรวจปริมาณฮอร์โมน 17- hydroxyprogesterone ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงหรือสงสัยภาวะเกิดภาวะ Congenital Adrenal Hyperplasia ( CAH )

5.ทำการตรวจ karyotype โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะเตี้ย short stature หรือตรวจไม่พบมด

6.นอกจากนี้ยังมีการตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่น

• Pelvic ultrasound เพื่อดูการลักษณะของมดลูกและรังไข่ ( PCOS ) หรือความผิดปกติของ outflow tract ที่เกิดขึ้นด้วย
• การตรวจต่อมใต้สมอง ( pituitary ) ด้วยการทำ MRI ในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมอง ( pituitary adenoma )
• การทำ progesterone challenge test เพื่อช่วยในการประเมินภาวะ estrogen ที่อยู่ในร่างกาย โดยการให้รับประทาน norethisterone acetate ( Primolut-N ) วันละ 5- 10 มก. หรือ medroxyprogesterone acetate ( Provera ) วันละ 10 มก. ติดต่อกัน 7- 10 วัน แล้วสังเกตว่ามีเลือดออก ( withdrawal bleeding ) หรือไม่ ซึ่งแสดงภาวะ endogenous estrogen เพียงพอ ร่วมกับลักษณะทางกายวิภาคของ outflow ที่ปกติ แต่ถ้าไม่มีเลือดออก สามารถบ่งชี้ได้ว่าร่างกายมีฮอร์โมนเอสโตรเจน ( estrogen ) ผิดปกติ หรือมีการอุดตันของ outflow tract เกิดขึ้น ดังนั้นต้องทำการให้ estrogen/progesterone challenge test ต่ออีก โดยให้ปริมาณ conjugated estro gen ( Premarin ) วันละ 1.25 มก. ติดต่อกัน 21 วัน เพื่อช่วยเตรียมความพร้อมให้กับเยื่อบุมดลูกแล้วจึงตามด้วยการให้ progesterone แล้วถ้ามีประจำเดือนไหลออกมา แสดงว่ามีภาวะ hypothalamicpituitary-ovarian axis ที่ผิดปกติ แต่ถ้ายังไม่มีประจำเดือนไหลออกมา แสดงว่ามีการอุดตันของ outflow tract นั่นเอง

อาการขาดประจำเดือน หรือภาวะขาดระดู สามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุด้วยกัน ทั้งที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติหรือเกิดจากความผิดปกติภายนอก ซึ่งสามารถแบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ primary amenorrhea และ secondary amenorrhea ดังนั้นเมื่อมีผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาด้วยภาวะขาดประจำเดือน จึงจำเป็นต้องอาศัยการซักประวัติ ร่วมกับการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อนำมาสู่การวินิจฉัยเพื่อหาแนวทางการรักษาที่ถูกต้อง และที่สำคัญควรทำการตรวจเบื้องต้นก่อนว่าผู้ป่วยมีภาวะการตั้งครรภ์เกิดขึ้นหรือไม่ แล้วไม่มีการตั้งครรภ์จึงทำการตรวจหาสาเหตุอื่นต่อไป ซึ่งสาเหตุของภาวะขาดประจำเดือนทั้งแบบ secondary amenorrhea มักมีสาเหตุเดียวกับภาวะ primary amenorrhea ได้ แต่สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ primary amenorrhea อาจเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่สาเหตุเดียวกับ secondary amenorrhea ก็เป็นได้

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

De Souza, M. J.; R. J. Toombs (2010). “Amenorrhea”. In Nanette F. Santoro and Genevieve Neal-Perry. Amenorrhea: A Case-Based, Clinical Guide. Humana Press. pp. 101–125. ISBN 978-1-60327-864-5.

Speroff, Leon; Glass, Robert H.; Kase, Nathan G. (1 June 1999). Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-683-30379-7.

ปัสสาวะมาก ( Polyuria )

ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจก่อนว่า อะไรคือ “ปัสสาวะมากผิดปกติ” โดยทั่วไปในวัยผู้ใหญ่ ปริมาณปัสสาวะต่อวันไม่ควรเกิน 3 ลิตร และในวัยเด็กไม่ควรเกิน 2 ลิตร ซึ่งไม่ได้ขึ้นอยู่กับจำนวนครั้งที่ปัสสาวะ แต่เน้นวัดจาก “ปริมาณรวม” เป็นหลัก ทั้งนี้บางคนอาจปัสสาวะบ่อย แต่ปริมาณรวมยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งกรณีนี้อาจจัดเป็นภาวะปัสสาวะถี่ (Frequent urination) หรือภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ มากกว่าที่จะเป็นอาการปัสสาวะมาก (Polyuria) สำหรับการวินิจฉัยภาวะ Polyuria จำเป็นต้องเก็บตัวอย่างปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อตรวจสอบปริมาณอย่างชัดเจน หากปริมาณปัสสาวะเกินค่าที่กำหนดไว้ จึงควรปรึกษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุและวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

เป็นเรื่องที่เรารู้กันดีอยู่แล้วว่า การดื่มน้ำมากๆ นั้นดีต่อสุขภาพ แต่เชื่อว่าหลายคนก็เลือกที่จะเลี่ยงการดื่มน้ำให้เพียงพอ เปลี่ยนเป็นดื่มเฉพาะเวลากระหายแทน เพราะรำคาญใจที่จะต้องเข้าห้องน้ำบ่อยๆ ซึ่งอันที่จริงแล้วไม่ค่อยดีเท่าไร โดยปกติร่างกายจะไม่ได้กระตุ้นให้เกิดปวดปัสสาวะบ่อยมากนัก ยังคงเป็นช่วงเวลาเหมาะสมที่ไม่ได้สร้างความยุ่งยากต่อการดำเนินชีวิตอย่างที่คิด แต่ถ้าสังเกตเห็นว่ามีอาการปัสสาวะบ่อยและมีปริมาณมากเกินไปจริงๆ ให้รู้ไว้ว่านั่นไม่ใช่เพราะการดื่มน้ำให้เพียงพอ แต่เป็นอาการของโรคหรือความผิดปกติของร่างกายต่างหาก

ปัสสาวะมากเกิดจากอะไร

ถ้าไม่นับ อาการปัสสาวะมากเนื่องจากดื่มน้ำมากเกินไป มากเกินกว่าความต้องการของร่างกาย จึงต้องเกิดการขับออกตลอดเวลา ก็จะเป็นผลกระทบมาจากความผิดปกติต่างๆ ภายในร่างกาย และต่อไปนี้คือตัวอย่างที่พบได้บ่อยครั้ง

1. มีภาวะโรคเบาจืด : เป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของน้ำในร่างกาย ซึ่งมีอัตราการเกิดน้อยมาก นานๆ ครั้งจึงจะพบผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาจืดสักทีหนึ่ง ส่วนมากเป็นเพราะความผิดปกติของฮอร์โมนแอนติไดยูเรติก ผู้ป่วยก็จะมีความกระหายน้ำอย่างรุนแรง ต้องดื่มน้ำเข้าไปมาก จึงปัสสาวะมากด้วยเช่นกัน ผลข้างเคียงอื่นๆ ก็คือ เมื่อดื่มน้ำมากแล้ว จะทำให้ทานอาหารได้น้อยลง ร่างกายจึงขาดสารอาหารที่จำเป็น เรียกว่าเสียสมดุลหลายระบบเลยทีเดียว

2. มีภาวะ Psychogenic polydipsia : เป็นความผิดปกติในด้านพฤติกรรม คือ ติดนิสัยการทานน้ำปริมาณมาก เป็นพฤติกรรมที่บางครั้งเชื่อมโยงกับระบบประสาท แต่บางครั้งก็ไม่ กลับกลายเป็นว่าถูกหล่อหลอมมาจากสภาพแวดล้อมแทน คนกลุ่มนี้จะนอนหลับได้ดีเป็นพิเศษ และ อาการปัสสาวะมากก็จะหยุดไปในช่วงที่หลับนี่เอง

3. มีโรคเบาหวาน : อันที่จริงตัวโรคเบาหวานเองไม่ได้มีอะไรที่เป็นอันตรายจนน่าวิตกกังวลนัก แต่สิ่งที่แทรกซ้อนเข้ามาต่างหากที่อันตราย อาการปัสสาวะมากก็เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนเหล่านั้น ผู้ป่วยเบาหวานจะรู้สึกกระหายน้ำบ่อยกว่าปกติ และทานอาหารมาก แต่น้ำหนักตัวกลับลดลง แน่นอนว่าต้องปัสสาวะมากตลอดทั้งวัน แม้ในยามหลับ หากเป็นขั้นรุนแรงก็อาจมีอาการปัสสาวะรดที่นอนได้

4. โรคเกี่ยวกับไต : ประเด็นนี้เน้นหนักไปที่โรคอะไรก็ตาม ที่ทำให้ไตไม่สามารถเก็บน้ำเอาไว้ได้ เมื่อเก็บไม่ได้ก็ต้องปล่อยออกเท่านั้นเอง ตัวอย่างของโรคก็คือ hypercalcemia ( ภาวะแคลเซียมสูงในเลือด ) chronic pyelonephritis ( ภาวะกรวยไตอักเสบ ) chronic hypokalemia ( ภาวะผิดปกติของค่าโพแทสเซียมในร่างกาย ) เป็นต้น

ประเภทของอาการปัสสาวะมาก

เราสามารถแยกอาการ อาการปัสสาวะมากจำพวก Polyuria ออกเป็นส่วนย่อยๆ ตามองค์ประกอบของปัสสาวะได้ 2 กลุ่ม ได้แก่

• กลุ่ม Solute diuresis : เป็นภาวะปัสสาวะมากที่มีต้นตอมาจาก เกิดปริมาณสารบางอย่างที่ดึงน้ำออกจากร่างกาย แล้วกลายเป็นปัสสาวะ โดยที่จะเป็นสาร electrolyte หรือ nonelectrolyte ก็ได้
• กลุ่ม Water diuresis : เป็นภาวะที่ปัสสาวะถูกขับออกมาเร็วกว่าปกติ ลักษณะจะเป็นของเหลวที่เจือจางมาก หากพูดให้เข้าใจง่ายก็คือ น้ำผ่านกระบวนการดูดซึมน้อยเกินไปนั่นเอง ซึ่งจะต้องวินิจฉัยด้วยค่า urine osmolality < 250 mosm/kg

ความสำคัญของค่า ADH

ADH หรือ Antidiuretic hormone เป็นฮอร์โมนต้านการขับปัสสาวะ เราอาจเคยได้ยินชื่ออื่นๆ นอกจากนี้มาบ้าง เช่น เวโซเพรสซิน นี่เป็นฮอร์โมนที่สร้างโดยสมองส่วนไฮโพทาลามัส แล้วส่งต่อไปยังคลังเก็บที่สมองส่วนหลัง เพื่อรอการดึงออกมาใช้งาน หน้าที่หลักของ ADH ก็คือควบคุมการทำงานของไต กลไกการดูดซึมและกรองสารพิษต่างๆ จึงดำเนินไปได้อย่างสมบูรณ์ ไม่ส่งผลกระทบในทางไม่ดีต่อร่างกาย รักษาสมดุลน้ำในร่างกายให้เป็นปกติ เนื่องจากสสารในร่างกายทั้งหมดเป็นน้ำมากถึง 70 เปอร์เซ็นต์ หากเสียสมดุลไป ระบบก็จะรวนและเสียหาย นอกจากนี้ ADH ก็ยังดูแลเรื่องความเข้มข้นของของเหลวในร่างกายอีกด้วย ในผู้ป่วยที่มี อาการปัสสาวะมากส่วนใหญ่จึงมีปัญหาค่า ADH ลดน้อยลง อาจเป็นเพราะร่างกายไม่สามารถผลิตสาร ADH ได้ตามปกติ หรือมีพฤติกรรมบางอย่างที่ฝึกให้ร่างกายดึงเอา ADH มาใช้งานน้อยลง

การตรวจวินิจฉัยอาการปัสสาวะมาก

แม้ว่า อาการปัสสาวะมากนี้จะไม่ได้มีอันตรายร้ายแรงในระยะสั้น แต่ก็ไม่ควรปล่อยปละละเลยจนกลายเป็นปัญหาใหญ่ เมื่อรู้สึกว่ามีปริมาณปัสสาวะมากกว่าปกติจนผิดสังเกต ก็ให้เก็บข้อมูลด้วยตัวเองเบื้องต้นก่อนเข้าพบแพทย์ดังนี้

• บันทึกความถี่ในการปัสสาวะ และสิ่งที่ทำให้คิดว่าปริมาณปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น
• สังเกตสีและลักษณะอื่นๆ ของปัสสาวะ
• สังเกตอาการปวดปัสสาวะช่วงเข้านอน ว่าต้องตื่นและลุกมาเข้าห้องน้ำกลางดึกหรือไม่ บ่อยแค่ไหน

จากนั้นจึงนำข้อมูลที่มีเข้าพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยต่อไป แน่นอนว่าทีมแพทย์จะมีกระบวนการตรวจวัดอยู่แล้ว แต่การที่ผู้ป่วยสังเกตตัวเองและเก็บข้อมูลมาบ้าง จะช่วยให้การตรวจรักษาเป็นไปอย่างตรงจุดและรวดเร็วมากขึ้น

ภาวะปัสสาวะมาก จึงจำเป็นต้องตรวจวัดด้วยการเก็บปัสสาวะตลอดทั้งวัน 24 ชั่วโมง เพื่อดูว่าแท้จริงแล้วปริมาณปัสสาวะ

การซักประวัติผู้ป่วย

การซักประวัติเป็นขั้นตอนแรกของการรักษาทุกโรค มีรูปแบบและวิธีการที่ไม่ตายตัว ขึ้นอยู่กับประสบการณ์และทักษะของแพทย์ผู้ดูแล อย่างไรก็ตามนี่เป็นขั้นตอนที่สำคัญ ยิ่งเก็บข้อมูลได้มากและถูกต้องเท่าไร ก็ยิ่งดำเนินการแก้ไขได้อย่างตรงจุดมากเท่านั้น ต่อไปนี้เป็นรูปแบบการซักประวัติที่จำเป็นต่อผู้ป่วยที่มาด้วย อาการปัสสาวะมาก

• เมื่อเทียบกับเวลาปกติ อาการที่เกิดขึ้นคือ ปัสสาวะมากขึ้น หรือปัสสาวะบ่อยขึ้น
• ในช่วงเวลากลางคืนที่นอนหลับไปแล้ว เคยตื่นเพื่อลุกมาเข้าห้องน้ำหรือไม่ บ่อยมากแค่ไหน
• มีโรคประจำตัวอื่นๆ หรือไม่ เช่น โรคเบาจืด โรคเบาหวาน เป็นต้น
• เคยมีความกระทบกระเทือนทางสมอง มีอุบัติเหตุหรือโรคภัยที่เกี่ยวข้องกับสมองหรือไม่
• มียาอะไรที่ใช้เป็นประจำหรือไม่
• น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นหรือลดลงจนผิดสังเกตหรือไม่

เมื่อซักประวัติเรียบร้อย ก็พอจะได้ข้อมูลคร่าวๆ แล้วว่า ใช่ อาการปัสสาวะมากจริงหรือไม่ จากนั้นก็ต่อด้วยการตรวจวัด

ตรวจปัสสาวะ

ทีมแพทย์จะทำการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ซึ่งตรงนี้ต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยด้วยเช่นกัน เพราะมักมีปัญหาว่าเก็บปัสสาวะไม่ครบ จนเป็นเหตุให้การวินิจฉัยผิดเพี้ยนไปมาก เมื่อเก็บตัวอย่างปัสสาวะเรียบร้อยแล้ว ก็จะทำการตรวจลงลึกในรายละเอียดต่อไป ดังนี้

• Urine specific gravity : การตรวจเบื้องต้นที่ถือว่าง่ายที่สุด เป็นการวัดค่าความถ่วงจำเพาะ หรือพูดให้เข้าใจง่ายก็คือ ค่าความหนาแน่นของปัสสาวะเมื่อเทียบกับน้ำนั่นเอง ในคนปกติจะมีค่า Urine specific gravity อยู่ที่ 1.010-1.025 แต่ถ้าใครมีค่า Urine specific gravity ต่ำกว่า 1.005 ก็มีแนวโน้มว่าจะมีอาการของ water diuresis
• Urine osmolality : นี่เป็นการตรวจวัดค่าความเข้มข้นของสารละลายในปัสสาวะ ซึ่งโดยปกติก็จะทีค่าอยู่ในช่วง 50-1200 mosm/kg หากตรวจผู้ป่วยแล้วพบว่า มีค่าน้อยกว่า 250 mosm/kg ก็มีโอกาสที่จะเป็น water diuresis แต่ถ้าค่านั้นมากกว่า 300 mosm/kg ก็น่าจะเป็น solute diuresis มากกว่า จะเห็นได้ว่าค่าที่ใช้เป็นเกณฑ์ตรวจวัดไม่ได้ออกนอกช่วงค่าปกติที่พบเจอได้ เพราะหากหลุดจากช่วงนั้นไป ก็แสดงว่าเข้าสู่ภาวะอันตรายแล้ว
• Urine glucose : เป็นการตรวจหาน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะ ซึ่งเป็นการตรวจขั้นพื้นฐานในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ถ้าในปัสสาวะมีน้ำตาลมาก ก็แสดงว่าร่างกายไม่สามารถดูดซึมหรือจัดการน้ำตาลได้ตามปกติ ในผู้ป่วยที่มี อาการปัสสาวะมากก็เกิดอาการเหล่านี้ได้เช่นกัน

ตรวจเลือด

แม้ว่าจะดูเหมือนไม่ค่อยเกี่ยว แต่จริงๆ แล้วเลือดนั้นเป็นเสมือนกุญแจที่ไขความลับทุกอย่างในร่างกายของแต่ละคน เมื่อเลือดแข็งแรงสมบูรณ์ดี ร่างกายย่อมสมบูรณ์ดีเช่นกัน แต่ถ้ามีอาการผิดปกติ ไม่ว่าที่อวัยวะส่วนไหนหรือระบบใด ต่างก็แสดงออกมาให้เห็นชัดในผลเลือดทั้งสิ้น สำหรับอาการปัสสาวะมากจะแบ่งการตรวจเลือดออกเป็น 4 แบบ ดังนี้

• Serum sodium : เป็นการตรวจวัดค่าโซเดียมที่อยู่ในน้ำเลือด ซึ่งเชื่อมโยงไปถึงสมดุลของน้ำในร่างกาย และค่า ADH ค่าที่วัดได้สามารถใช้เพื่อแยกแยะสาเหตุได้ 2 อย่าง คือ ถ้าค่าที่ได้ต่ำกว่าปกติ อาการปัสสาวะมากอาจมีสาเหตุมาจาก primary polyuria แต่ถ้าค่าที่ได้สูงกว่าปกติ ก็มักจะมีผลมาจาก DI

• Blood suger : เป็นการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด เน้นหนักในผู้ป่วยโรคเบาหวานเป็นพิเศษ
• Serum potassium : เป็นการตรวจวัดค่าโปแตสเซียมว่าอยู่ในภาวะสมดุลหรือไม่ เพราะมีผลโดยตรงต่อความเข้มข้นของปัสสาวะ
• Serum calcium : เป็นการตรวจวัดค่าแคลเซียมในเลือด ซึ่งอาจมีผลต่อการทำงานที่ผิดปกติของไตได้

กระบวนการ Water deprivation test

นี่เป็นอีกวิธีหนึ่งที่จะตรวจสอบภาวะปัสสาวะมากที่มีสาเหตุมาจาก water diuresis โดยจะต้องให้ผู้ป่วยอดน้ำ พร้อมกับวัดปริมาณปัสสาวะ ทุก 1 ชั่วโมง ขณะเดียวกันนี้ก็วัดค่า urine osmolality ไปด้วย จากนั้นก็ตรวจ serum sodium และ plasma osmolality เพิ่มอีกทุก 2 ชั่วโมง

แนวทางการรักษาภาวะปัสสาวะมาก

หากตรวจวินิจฉัยครบถ้วนทุกองค์ประกอบแล้ว พบว่าผู้ป่วยมี อาการปัสสาวะมากหรือ polyuria จริง ก็จะเข้าสู่ขั้นตอนการรักษาต่อไป

1. กรณีผู้ป่วยมีภาวะ Center DI หรือมีภาวะเบาจืดที่เกิดจากความผิดปกติของฮอร์โมน ADH ซึ่งเป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของน้ำในร่างกาย ใจความสำคัญในการรักษาก็จะเป็นการลดปริมาณปัสสาวะด้วย 3 แนวทาง ต่อไปนี้

• Low solute diet : การใช้อาหารที่มีความเข้มข้นต่ำ เพื่อลดการขับปัสสาวะของร่างกาย
• Desmopressin : เป็นการใช้สารสังเคราะห์ที่ทำหน้าที่เทียบเท่ากับฮอร์โมน ADH ในร่างกาย โดยจะเริ่มที่ 5 mcg ก่อน แล้วค่อยปรับค่าเพิ่มหรือลดตามความเหมาะสม
• ใช้ยาอื่นๆ ที่สามารถลดปริมาณปัสสาวะได้ ตัวอย่างเช่น carbamazepine, NSAIDs, thiazid diuretic เป็นต้น

2. กรณีผู้ป่วยที่มีภาวะ Nephrogenic DI หรือภาวะเบาจืดจากความผิดปกติของหน่วยไต

• Low sodium, Low protein diet
• ใช้ยาในกลุ่ม amiloride ซึ่งเป็นยาขับปัสสาวะชนิดหนึ่ง โดดเด่นในเรื่องของการลดปริมาณน้ำและเกลือแร่ในปัสสาวะ
• Desmopressin : ใช้เมื่อรักษาด้วยแนวทางอื่นแล้ว ยังไม่ได้ผลที่น่าพอใจ

3. กรณีที่ผู้ป่วยเป็น Primary polydipsia ก็สามารถรักษาเบื้องต้นได้ง่ายๆ ด้วยการจำกัดน้ำ และอาจใช้การรักษาในทางจิตเวชร่วมด้วย หากผู้ป่วยมีสัญญาณเกี่ยวกับภาวะทางจิต

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

Rippe, editors, Richard S. Irwin, James M. (2008). Irwin and Rippe’s intensive care medicine (6th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. p. 909. ISBN 978-0-7817-9153-3. Retrieved 5 August 2015.

Rudolf, Mary (2006). Paediatrics and Child Health (2nd ed.). Wiley. p. 142. ISBN 9781444320664. Retrieved 5 August 2015.

อาการเจ็บหน้าอก ( Chest pain )

อาการเจ็บหน้าอก ( Chest pain ) ในกรณีนี้หมายความถึงสภาวะที่เจ็บแน่นภายใน ไม่ใช่ส่วนของเต้านมหรือทรวงอก ดังนั้นในเพศหญิงจึงต้องทำความเข้าใจและแยกแยะอาการเจ็บป่วยของตัวเองให้ชัดเจนดีเสียก่อน เพื่อให้ค้นหาสาเหตุและรูปแบบการรักษาได้อย่างถูกต้องตรงจุด อาการเจ็บหน้าอกเป็นอีกหนึ่งอาการที่พบได้บ่อยในทุกเพศทุกวัย เพราะเป็นสัญญาณของอาการเจ็บป่วยที่หลากหลาย บางครั้งเป็นเพียงอาการชั่วคราวที่ไม่ได้สื่อถึงโรคภัยใดๆ

ในขณะที่บางครั้งกลับมีอันตรายสูงมากถึงขั้นเสียชีวิตได้เลย ปัญหาก็คือผู้ป่วยมักระบุแน่ชัดไม่ได้ว่าเจ็บแน่นที่ตรงไหน ทำให้การวิเคราะห์ของทีมแพทย์ต้องเป็นไปแบบมองภาพกว้าง ร่วมกับการตรวจละเอียดด้วยเครื่องมืออื่นๆ เพิ่มเติม ก่อนจะยืนยันต้นตอของอาการเจ็บเหล่านั้นและเริ่มดำเนินการรักษาตามขั้นตอนได้

สาเหตุของ อาการเจ็บหน้าอก

เราสามารถกำหนดขอบเขตกว้างๆ ของอาการเจ็บแน่นหน้าอกได้โดยการแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ กลุ่มที่เกี่ยวข้องกับหัวใจซึ่งทำให้มีอาการเจ็บหน้าอกอยู่เรื่อยๆ และกลุ่มที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจและหลอดเลือดเลย ในแต่ละประเภทก็จะมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

อาการเจ็บหน้าอก จากความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด ( Cardiovascular chest pain )

หัวใจเป็นอวัยวะส่วนที่ทำงานแบบอัตโนมัติ ไม่ต้องผ่านกระบวนการคิดหรือตัดสินใจ เป็นการทำงานต่อเนื่องเรื่อยไป จนกว่าสภาพร่างกายจะเสื่อมโทรมลงเกินกว่าจะเดินหน้าระบบต่างๆ ได้ตามปกติ สิ่งที่มีผลกับการทำงานของหัวใจจึงเป็นส่วนของเลือดที่หล่อเลี้ยง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ส่วนประกอบชิ้นเล็กๆ เช่น ลิ้นหัวใจ เป็นต้น เราสามารถแบ่งย่อยอาการเจ็บหน้าอกในรูปแบบนี้ได้อีก 2 ประเภท คือ

ประเภทที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ( lschemic chest pain ) : ส่วนใหญ่สาเหตุที่ทำให้หัวใจขาดเลือดจริงๆ จะเป็นปัญหาของเส้นเลือดที่ทำหน้าที่ส่งเลือดมาเลี้ยงหัวใจ มักมีคราบไขมันจำนวนมากอุดตันหรือมีสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่ทำให้เส้นเลือดตีบจนขนส่งเลือดไม่ได้

ประเภทที่ไม่ได้เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ( non ischemic chest pain ) : มักมีอาการอักเสบเป็นต้นเหตุหลัก เช่น เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้นแล้วร่างกายไม่สามารถฟื้นฟูให้หายขาดได้ อาการเหล่านั้นก็จะยังคงอยู่ และสุ่มเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ขึ้นมา อาจเกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ อาจมีเลือดออกจากหลอดเลือด เป็นต้น

อาการเจ็บหน้าอก เป็นอีกหนึ่งอาการที่พบได้บ่อยในทุกเพศทุกวัย เป็นสัญญาณของอาการเจ็บป่วยที่หลากหลาย บางครั้งเป็นเพียงอาการชั่วคราวที่ไม่ได้สื่อถึงโรคภัยใดๆ ในขณะที่บางครั้งกลับมีอันตรายสูงมากถึงขั้นเสียชีวิตได้

อาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด ( Non – Cardiovascular chest pain )

ทันทีที่มี อาการเจ็บหน้าอกหลายคนจะนึกถึงโรคเกี่ยวกับหัวใจเป็นอันดับแรก เลยทำให้อาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้น สร้างความวิตกกังวลที่รุนแรงให้กับผู้ป่วยเสมอ ทั้งๆ ที่อาจจะไม่มีความเกี่ยวข้องใดๆ กับอวัยวะส่วนหัวใจและหลอดเลือดเลยก็ได้ อย่าลืมว่าในช่องอกของเรามีอวัยวะหลายส่วน หัวใจ ปอด ทางเดินอาหาร มัดกล้ามเนื้อ ดังนั้นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกจึงเกิดจากความผิดปกติของอวัยวะส่วนใดก็ได้ ตัวอย่างของภาวะเจ็บหน้าอกในกรณีนี้ได้แก่

อาการอักเสบของทางเดินอาหารหรือภาวะกรดไหลย้อน : นี่เป็นหนึ่งสาเหตุที่ทำให้มีอาการเจ็บหน้าอกและแสบร้อน เนื่องจากมีกรดจากกระเพาะอาหาร ไหลย้อนขึ้นมาตามหลอดอาหาร วิธีสังเกตคือจะมีความรู้สึกว่าได้รับรสเปรี้ยวของกรดไล่ตั้งแต่ช่วงท้องขึ้นมาถึงอกและคอ อาจเจ็บท้องที่ส่วนบนหรือล่างก็ได้ หลายคนเข้าใจผิดว่าเป็นโรคหัวใจเพราะทางเดินอาหารกับหัวใจอยู่ใกล้กันมาก จึงต้องสังเกตสิ่งที่แตกต่างเล็กๆ เหล่านี้ให้ดี

โรคกระเพาะอาหาร : ดูคล้ายว่าเป็นเรื่องที่ห่างไกลจากอาการเจ็บหน้าอกมาก แต่ความจริงแล้วทุกส่วนในร่างกายก็เชื่อมโยงถึงกันทั้งหมด เมื่อมีการหดเกร็งกล้ามเนื้อบริเวณกระเพาะที่ผิดปกติ หลอดอาหารก็จะบีบตัวรุนแรงและส่งผลให้เจ็บหน้าอกได้เหมือนกัน หรือมีอาการของโรคกระเพาะและมีภาวะหลอดอาหารทะลุร่วมด้วย สิ่งที่ควรอยู่แค่ในทางเดินอาหารก็หลุดออกมา ส่งผลให้เจ็บหน้าอกได้นั่นเอง

ภาวะกระดูกอ่อนบริเวณซี่โครงอักเสบ : กระดูกอ่อนซี่โครงก็คือกระดูกตรงผนังอก เมื่อมีการอักเสบขึ้นมาด้วยสาเหตุใดก็ตาม ก็จะทำให้เกิดอาการบวม ตึง และเจ็บช่วงหน้าอกได้ ยิ่งถ้าจัดร่างกายในลักษณะที่จะกระทบกระเทือนอาการอักเสบนั้น ก็จะยิ่งเจ็บมากขึ้นหลายเท่า เช่น การนอนหงาย การไอหรือจาม เป็นต้น

ภาวะตับอ่อนอักเสบ : อาการอักเสบนี้ส่วนใหญ่จะเป็นผลมาจากนิ่วในถุงน้ำดี หรือเกิดกับคนที่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ เมื่อตับเริ่มอักเสบ ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บหน้าอกที่ส่วนล่าง และเจ็บหนักขึ้นเมื่อตับถูกกดทับด้วยอวัยวะอื่นๆ

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด : ไม่ว่าจะเป็นลิ่มเลือดที่เกิดจากสาเหตุใดก็ตาม เมื่อเข้าไปอุดตันปิดกั้นการเดินทางของเลือดในปอดแล้ว เนื้อเยื่อปอดก็จะค่อยๆ ขาดเลือด และเกิดอาการเจ็บหน้าอกขึ้น โดยจะเป็นการเจ็บแปลบๆ หายใจไม่สุด ถ้าเป็นหนักมากและไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องก็จะมีอาการไอเป็นเลือดตามมา

ปอดบวม : ส่วนใหญ่โรคปอดบวมจะเกิดจากการติดเชื้อภายในปอด ส่งผลให้เยื่อหุ้มอักเสบ บวม และปวด อาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้น จึงเป็นไปในลักษณะของการเจ็บลึกๆ เข้าไปข้างใน มักมีไข้ร่วมด้วย

ภาวะเครียดและวิตกกังวล : ความเครียดเป็นต้นเหตุที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่หลากหลาย รวมถึง อาการเจ็บหน้าอก นี้ด้วย เมื่อมีความเครียดเกิดขึ้น ระบบในร่างกายก็จะทำงานผิดปกติไป หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมา จังหวะการหายใจก็จะสั้นกระชั้น ร่างกายจึงได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ มีอาการเวียนหัวและเจ็บหน้าอกตามมา

การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก

การซักประวัติผู้ป่วย

การตรวจรักษาทุกประเภทจะเริ่มที่การซักประวัติผู้ป่วย ทั้งข้อมูลพื้นฐาน และข้อมูลที่น่าจะเป็นปัจจัยสุ่มเสี่ยงต่างๆ สำหรับการซักประวัติผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกนี้ ก็จะมีองค์ประกอบสำคัญ 2 อย่างที่จะต้องเก็บข้อมูลให้ได้มากที่สุด เพื่อตีกรอบความเป็นไปได้ของสาเหตุการเกิดความผิดปกตินี้

1. ประเมินลักษณะของการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้น ได้แก่ ลักษณะของอาการเจ็บ ตำแหน่งที่เกิด ช่วงเวลา ความเปลี่ยนแปลงที่สังเกตได้ อาการร่วมต่างๆ

2. ประเมินความเสี่ยงเกี่ยวกับหลอดเลือด โดยวิเคราะห์จากปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ วัย เพศ โรคเบาหวาน โรคไขมัน การสูบบุหรี่และประวัติของครอบครัว

ความหมายของตัวอักษรที่ใช้วิเคราะห์อาการเจ็บหน้าอก

ยิ่งทีมแพทย์สามารถเก็บข้อมูลได้มากและลึกเท่าไร ก็ยิ่งเป็นผลดีต่อผู้ป่วยมากเท่านั้น จึงมีรูปแบบการซักประวัติ OLD CAAARS ขึ้นมา ใช้เป็นแบบแผนเบื้องต้นสำหรับการวิเคราะห์และวินิจฉัยโรค มีรายละเอียดและความหมายตามตัวอักษรทั้งหมด ดังต่อไปนี้

O (Onset) : เป็นการแยกรูปแบบของ อาการเจ็บหน้าอกว่าเจ็บแบบทันทีทันใด เป็นๆ หายๆ หรือว่าเริ่มจากเจ็บเล็กน้อย แล้วเพิ่มความรุนแรงขึ้นตามเวลา เพียงแค่วินิจฉัยตามอักษรตัวแรกนี้ก็สามารถตีกรอบของอาการเจ็บได้ประมาณหนึ่งแล้ว เช่น ถ้าเจ็บแบบที่ค่อยๆ เจ็บมากขึ้นเรื่อยๆ ก็สามารถสันนิษฐานเบื้องต้นได้ว่า เสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือด ถ้าเจ็บรุนแรงแต่หายได้อย่างรวดเร็ว ก็สันนิษฐานเป็นโรคเกี่ยวกับกล้ามเนื้อหัวใจแทน เป็นต้น

L ( Location ) : ตำแหน่งการเกิดสำคัญมากต่อการระบุต้นตอของอาการเจ็บป่วยต่างๆ แต่ก็ถือว่าเป็นการยากที่จะชี้ชัดได้จริงๆ ว่าเจ็บตรงไหน เพราะผู้ป่วยส่วนมากมักไม่รู้ รู้เพียงแค่เจ็บเท่านั้น ทีมแพทย์อาจช่วยด้วยการซักถามชี้นำ ว่าเป็นแบบนั้น แบบนี้ หรือไม่

D ( Duration ) : ระยะเวลาในการเจ็บ นอกจากจะบอกว่าอาการที่เป็นอยู่น่าจะมีสาเหตุมาจากสิ่งใด ก็สามารถบอกได้ว่าระดับความรุนแรงอยู่ช่วงไหนแล้ว เช่น ถ้าการเจ็บแต่ละครั้งกินเวลาราวๆ 2-10 นาที ก็มีโอกาสสูงที่จะเป็นภาวะหัวใจขาดเลือด หรือถ้าเจ็บนานเกินกว่า 30 นาที ก็น่าจะเป็นภาวะหัวใจอุดตันฉับพลัน เป็นต้น

C ( Character ) : เป็นอีกหัวข้อหนึ่งที่ผู้ป่วยบอกได้ยาก ว่าอาการที่เป็นอยู่นั้น เจ็บในรูปแบบไหน เช่น เจ็บแปลบ เจ็บหน่วงๆ หรือเจ็บแสบร้อน แต่ทีมแพทย์ก็ละเลยไม่ได้ เพราะหลายคนเคยมีอาการป่วยมาก่อนแล้ว จึงรู้ว่าตัวเองเจ็บแบบไหน ถ้าเป็นกรณีนี้ก็จะช่วยให้ข้อมูลสำคัญได้อย่างดีทีเดียว  

A ( Aggravating factors ) / A ( Alleviating factors ) / A ( Associated symptoms ) : กลุ่มนี้เป็นการวัดว่าปัจจัยไหนบ้างที่ทำให้มีอาการเจ็บเกิดขึ้น และปัจจัยไหนบ้างที่ทำให้เจ็บเพิ่มมากขึ้นอีกระดับ อย่างเช่น ถ้ารู้สึกเจ็บหน้าอกเฉพาะเวลาที่กลืนอาหาร ก็คาดเดาได้ว่าน่าจะเกี่ยวข้องกับทางเดินอาหาร ถ้ารู้สึกเจ็บเมื่อหายใจเข้าลึกๆ ก็อาจเกี่ยวกับปอด เป็นต้น เหตุผลที่ต้องแยกเป็น A 3 ชุด ก็เพื่อการจัดกลุ่มการตรวจวัดให้เข้าใจได้ง่ายขึ้นและจำเพาะเจาะจงมากขึ้นนั่นเอง

R ( Radiation ) : รัศมีของอาการเจ็บป่วย หลายครั้งที่ผู้ป่วยไม่รู้ว่าเจ็บตรงไหนกันแน่ เพราะต้นตอของ อาการเจ็บหน้าอกได้ส่งผลกระทบต่อบริเวณใกล้เคียง เช่น เมื่อเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด ก็มักจะลามไปยังบริเวณคอ บ่า ไหล่ และไล่มาตามฟันกราม เป็นต้น หากชี้ชัดได้ว่ารูปแบบการขยายวงกว้างของอาการเจ็บปวดนั้นเป็นอย่างไร ก็จะระบุโรคได้ง่ายขึ้น

S ( Severity ) : เป็นการประมาณระดับความเจ็บป่วยแบบคร่าวๆ แทนการระบุแบบชัดเจนซึ่งทำได้ยาก ทั้งนี้ก็เพื่อวัดความรุนแรงของอาการ ว่าจะมีอันตรายถึงระดับไหน เป็นกรณีเร่งด่วนหรือไม่

การตรวจร่างกายและวิเคราะห์รายละเอียดอื่นๆ

เมื่อซักประวัติจนครบถ้วนแล้ว ก่อนจะเข้าสู่กระบวนการตรวจร่างกาย จำเป็นต้องแยกแยะอาการเจ็บป่วยที่รุนแรงให้ได้เสียก่อน หากกรณีไหนอันตรายถึงชีวิต ก็จะมีรูปแบบการรักษาเร่งด่วนที่แตกต่างไปจากกรณีปกติ นอกนั้นก็จะไปต่อที่ขั้นตอนการตรวจร่างกาย ในตอนนี้ทีมแพทย์จะมีคำตอบในใจบ้างแล้วจากการซักประวัติ การตรวจจึงเป็นการหาข้อมูลสนับสนุนว่าเป็นสิ่งที่คิดไว้จริงหรือไม่ และมีสิ่งใดที่ต้องรู้เพิ่มเติมอีกบ้าง เช่น ผู้ป่วยมีสภาพร่างกายที่พร้อมสำหรับการรักษาหรือไม่ ระดับของโรคประจำตัวเป็นอย่างไร เป็นต้น นั่นหมายความว่าในแต่ละคนก็จะมีวิธีการตรวจที่ต่างกันไป อาจเป็นการตรวจแบบง่ายๆ ด้วยเครื่องมือแพทย์พื้นฐาน หรืออาจเป็นการตรวจที่ต้องอาศัยห้องปฏิบัติการก็ได้

การตรวจร่างกายอย่างง่าย

• ตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด
• ตรวจวัดอาการของหลอดเลือดแดงเสื่อม
• ตรวจวัดอาการของ atherosclerosis หรือภาวะเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด
• ตรวจหาสัญญาณจากสิ่งอื่นๆ   

ตรวจร่างกายด้วยห้องปฏิบัติการ

• EKG หรือการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

การตรวจคุณสมบัติของเลือด แบ่งย่อยออกเป็น 2 อย่าง ดังนี้ หาค่า CK และค่า CK-MB หาค่า Cardiac troponin

• การตรวจวัด Chest X-ray
• การตรวจวัด Stress Testing

จะเห็นได้ว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกนั้น นอกจากจะมีสาเหตุการเกิดค่อนข้างกว้าง มีการตรวจวินิจฉัยที่ละเอียด และมีเงื่อนไขในการรักษาหลายอย่างแล้ว ก็ยังเป็นอาการเจ็บที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตอีกด้วย ดังนั้นเมื่อไรที่มี อาการเจ็บหน้าอกก็ควรเข้าพบแพทย์เพื่อขอคำปรึกษาที่ถูกต้อง

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Biros MH, Danzl DF, Gausche-Hill M, Jagoda A, Ling L, Newton E, Zink BJ, Rosen P (2014). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (Eighth ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 978-1-4557-0605-1. OCLC 853286850.

Wertli MM, Ruchti KB, Steurer J, Held U (November 2013). “Diagnostic indicators of non-cardiovascular chest pain: a systematic review and meta-analysis”. BMC Medicine. 11: 239. doi:10.1186/1741-7015-11-239. PMC 4226211. PMID 24207111.

อาการตัวเขียว

อาการตัวเขียว ( Cyanosis ) คือ อาการที่สามารถพบได้ในเวชปฏิบัติ เป็นอาการที่เนื้อเยื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน จึงทำให้เนื้อเยื่อเกิดการเปลี่ยนหรือมีสีที่คล้ำลง และเมื่อมีภาวะตัวเขียวเกิดขึ้นกับบริเวณเนื้อเยื่อที่อยู่ใกล้กับผิวหนังหรือเยื่อบุที่บริเวณช่องปาก เราจะสามารถสังเกตได้ว่าที่ส่วนของลำตัว ริมฝีปาก มือ เท้า เล็บจะมีการเปลี่ยนเป็นสีเขียวคล้ำ   

โดยผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาอาการจะมีทั้งที่เป็นแบบอาการเรื่อรังหรือแบบอาการเฉียบพลันที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบเร่งด่วน ดังนั้นเพื่อการรักษาที่การวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้องแล้ว ต้องทำการซักประวัติหรือทำการตรวจร่างกาย เพราะการซักประวัติและการตรวจร่างกายจะสามารถช่วยให้แพทย์ทำการวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้อง พร้อมทั้งระบุแนวทางรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ป่วยภาวะตัวเขียวที่เข้ามารักษาได้

สาเหตุของอาการเขียว

อาการเขียวมีสาเหตุหลายอย่างซึ่งอาจจะเกิดขึ้นเฉพาะที่จากการฟกช้ำ พรายย้ำ โรคผิวหนัง การตีบตันของหลอดเลือดเฉพาะที่ หรือจากสาเหตุอื่นๆ หรืออาการเขียวอาจจะเกิดขึ้นทั่วร่างกายจากการขาดออกซิเจนหรือขาดอากาศหายใจ โรคปอด โรคหัวใจ ได้รับสารพิษ หรือสาเหตุอื่นๆ

1. เขียวเพราะขาดออกซิเจน (cyanosis) : เกิดจากฮีโมโกลบินอยู่ในสภาพที่ขาดออกซิเจนเป็นจำนวนมาก จึงทำให้เม็ดเลือดแดงจะเปลี่ยนจากสีแดงสดเป็นสีแดงดำ หรือสีม่วง ซึ่งอาจพบได้ทั่วร่างกายหรืออวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่ง
2. เขียวเพราะฟกช้ำ (bruise) : เมื่อส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกายถูกกระทบกระแทกแรงๆ ส่วนนั้นอาจเกิดเป็นรอยฟกช้ำเห็นเป็นสีเขียวได้ เนื่องจากมีเลือดออกอยู่ใต้ผิวหนัง
3. เขียวเพราะพรายย้ำ (purpura) : พรายย้ำ คือ การมีเลือดออกใต้ผิวหนัง ซึ่งอาจเกิดจากเลือดแข็งตัวยาก เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังไม่แข็งแรง เช่น ในคนชรา ในสตรีบางคนที่มักเป็นรอยจ้ำเขียวๆ ตามแขนขา เป็นต้น
4. เขียวเพราะสาเหตุอื่นๆ เช่น ปาน โรคผิวหนังบางชนิด ภาวะถูกพิษ เป็นต้น

การแบ่งระดับหรือประเภทของภาวะตัวเขียว ( Definition and Classification )

ภาวะตัวเขียว หมายถึง ภาวะความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดงต่ำ ( Arterial oxygen desaturation ) โดยเมื่อมีภาวะตัวเขียวจะตรวจพบว่ามีค่า Arterial oxygen saturation ( SaO2 ) ต่ำกว่าร้อยละ 85หรือมีระดับปริมาณของฮีโมโกลบินที่ปลดปล่อยออกซิเจนออกไปแล้ว(Absolute level of deoxyhemoglobin)ที่กลับมาจับตัวกับคาร์บอนไดออกไซต์ ( Carbon dioxide ) โดยที่บริเวณเส้นใยกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ในการรับส่งเซลล์เม็ดเลือดแดงเพื่อทำการแลกเปลี่ยนออกซิเจน ( Oxygen )กับคาร์บอนไดออกไซด์( Carbon dioxide ) หรือที่เรียกว่าบริเวณร่างแหแคปปิลารี่ ( Capillary beds ) มีค่ามากกว่า 5 g/100 mL สำหรับกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะซีด ( Anemia ) เมื่อทำการตรวจจอาจพบว่า ค่า Arterial oxygen saturation ( SaO2 ) มีค่าต่ำกว่า 85% แต่ผู้ป่วยยังไม่มีการแสดงภาวะเขียวออกมา เนื่องจากค่า Absolute level of deoxyhemoglobin ที่อยู่ในบริเวณ capillary bed มีค่าต่ำ ดังนั้นจึงสามารถทำการแบ่งภาวะเขียว ( Cyanosis ) ออกเป็น 2 แบบ ด้วยกัน คือ

1.อาการเขียวบริเวณส่วนกลาง ( Central cyanosis )

อาการตัวเขียว คือ ภาวะนี้เมื่อทำการตรวจร่างกายจะพบว่าร่างกายมีภาวะเขียวที่บริเวณผิวหนังและเยื่อเมือกบุ ( mucous membrane ) เช่น บริเวณลิ้น ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ Central Cyanosis มีอยู่ด้วยกันหลายปัจจัย คือ

1.1 ภาวะความดันบรรยากาศลดลง ( Decreased atmospheric pressure ) เกิดขึ้นเมื่อต้องขึ้นไปอยู่ในพื้นที่สูง ( High Altitude ) และสามารถเริ่มพบอาการได้ที่ระดับความสูงมากกว่า 2,500 เมตรหรือ8,000 ฟุตจากระดับน้ำทะเล และที่ความสูงประมาณ 5,000 เมตรหรือ16,000 ฟุตจากระดับน้ำทะเล เมื่อทำการวัดค่า FiO2 ที่บริเวณดังกล่าวจะมีค่าประมาณ 85 mmHg ค่าออกซิเจนในถุงลมปอด ( Alveolar PO2 หรือPaO2 ) ควรมีค่าอยู่ที่ประมาณ 50 mmHg และค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดง ( Arterial oxygen saturation หรือ SaO2 ) มีค่าอยู่ที่ประมาณร้อยละ 75 ซึ่งจะทำให้ร้อยละ 25ของฮีโมโกบิน ( Hemoglobin ) ที่อยู่ในหลอดเลือดที่นำเลือดออกจากหัวใจ ( Arterialblood ) กลายเป็นสารอินทรีย์ที่เป็นตัวให้อิเล็กตรอน ( Reduce form ) จึงส่งผลให้ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดงต่ำลง

1.2 ภาวะPulmonary Function Impaired pulmonary function

ที่การกำซาบหรือเกิดจากกระบวนการขนส่งสารอาหารของเลือดแดงจากหลอดเลือดแดงไปยังแขนงหลอดเลือดฝอยในเนื้อเยื่อ ( Perfusion ) ของไม่สามารถทำการระบายหรือ unventilated หรือ poorly ventilated areas หรือภาวะที่ผู้ป่วยหายใจลดลง ทำให้ปริมาณของคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงส่งผลให้ปริมาณของออกซิเจนที่อยู่ในถุงลมปอด ( PAO2 ) มีค่าลดลง ( Alveolar Hypoventilation ) จัดเป็นสาเหตุที่ส่งผลให้เกิดภาวะเขียวได้บ่อยมาก ซึ่งภาวะตัวเขียวที่เกิดขึ้นมีการเกิดได้ 2 แบบ คือ

1.2.1 แบบเฉียบพลัน เช่น ภาวะ extensive pneumonia, pulmonary edema หรือโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดปอด ( Pulmonary Embolism )

1.2.2 เกิดแบบเรื้อรัง เช่น ภาวะถุงลมโป่งพอง ( Emphysema ) ที่เป็นแบบเรื้อรัง ( Chronic ) มักพบว่าผู้ป่วยจะมีอาการนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) และการที่ร่างกายได้รับสารกระตุ้นที่ใช้ในการสร้างเม็ดเลือดเพิ่มสูงขึ้น ( Secondary Polycythemia ) ร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ( Chronic obstructive pulmonary disease หรือ COPD ) และ obliteration of the capillary vascular bed ที่ทำให้กระแสเลือดไม่สามารถไปหล่อเลี้ยงที่บริเวณ underventilated areas จึงไม่ทำให้เกิดภาวะ Central cyanosis

1.3 ภาวะ Shunting of systemic venous blood into arterial circuit

ที่มีสาเหตุเกิดจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital Heart Disease ) เป็นชนิดที่มีภาวะ Central cyanosis เพราะว่าในสภาวะปกติการไหลเวียนของเลือดจะมีการไหลจากที่ที่มีความดันสูงกว่าไปสู่บริเวณที่มีความดันที่ต่ำกว่า ( higher pressure to lower pressure region ) แต่ทว่าในผู้ที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital Heart Disease ) ที่มี right to left shunt เกิดขึ้นร่วมกับการอุดตันที่บริเวณส่วนปลาย ( obstructive lesion distal downstream to defect ) เช่น tetralogy of Fallot ( ventricular septal defect และ pulmonary outflow tract obstruction ) ซึ่งอาจมีภาวะความดันโลหิตภายในหลอดเลือดที่เข้าสู่ปอดสูง ( elevated pulmonary vascular resistance ) เกิดขึ้นร่วมได้ ดังนั้นความรุนแรงที่เกิดขึ้นจากภาวะเขียวของ tetralogy of Fallot จะมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของ pulmonary outflow tract obstruction ด้วย

1.4 ภาวะกลุ่มอาการไอเซนเมนเกอร์ ( Eisenmenger syndrome )

ภาวะซึ่งเกิดจากการที่ภาวะทางเชื่อมจากซ้ายไปขวาที่เกิดจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดทำให้เกิดการไหลของเลือดไปยังหลอดเลือดของปอดมากจนทำให้มีความดันหลอดเลือดพัลโมนารีสูง ซึ่งเป็นภาวะ pulmonary vascular obstructive disease ที่เกิดจาก large preexisting left-to-right shunt เช่น large PDA large VSD, large ASD ที่เกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดในปอดมีการเปลี่ยนแปลง ( pulmonary vasculature remodeling ) ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะ pulmonary artery pressures สูงขึ้นได้ จึงทำให้มีค่าเท่ากับค่า systemic levels และทิศทาง ( direction ) ของ flow ส่งผลให้ร่างกายภาวะ bidirectional หรือ right to left

1.5 ภาวะ Differential cyanosis

คือ ภาวะเขียวที่เกิดขึ้นที่บริเวณกระดูกระยางค์ส่วนล่าง ( Lower Extremities ) หรือกระดูกของขามีทั้งหมด 62 ชิ้น แต่จะไม่เกิดขึ้นกับบริเวณกระดูกระยางค์ส่วนบน ( Upper Extremities ) หรือกระดูกของแขนที่มีทั้งหมด 64 ชิ้น ซึ่งภาวะเขียวนี้สามารถพบได้ในผู้ป่วยโรคโรคหลอดเลือดหัวใจเกิน ( Patent ductus arteriosus: PDA ) ที่เป็นความผิดปกติในส่วนของหลอดเลือดดักตัส-อาร์เทอริโอซัส ( ductus arteriosus ) ที่ทำหน้าที่เชื่อมระหว่างส่วนของหลอดเลือดแดงใหญ่และส่วนของหลอดเลือดปอด มีการเปิดอยู่หรือมีการปิดไม่สนิท ซึ่งมักเกิดร่วมกับภาวะความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง ( pulmonary arterial hypertension, PAH ) ซึ่งเป็นภาวะที่ความดันเฉลี่ยของหลอดเลือดแดงในปอด ( mPAP ) มีค่าเท่ากับหรือมีค่าสูงกว่า 25 มม. หรือร่วมกับ right to left shunt ได้เช่นกัน

ภาวะความผิดปกติในเชิงคุณภาพ ( abnormal hemoglobin ) เช่น ภาวะเมทฮีโมโกลบินในเลือด ( Methemoglobinemia ), Sulfhemoglobinemia ซึ่งภาวะเขียวที่พบนั้นไม่ได้มีสาเหตุจากความผิดปกติของระบบไหลเวียน ( Circulation ) หรืออัตราการหายใจ ( Respiratory ) และเมื่อทำการตรวจร่างกายก็จะไม่พบภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) อีกด้วย หรือในผู้ป่วยที่เลือดมีเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำตาล เมื่อมีการสัมผัสกับอากาศภายนอกจะเรียกภาวะที่เกิดขึ้นนี้ว่า “ Methemoglobinemia ”

อาการเขียวเมื่อทำการตรวจร่างกายจะพบว่าร่างกายมีภาวะเขียว ที่บริเวณผิวหนังและเยื่อเมือกบุ

2.อาการเขียวบริเวณส่วนปลาย ( Peripheral cyanosis )

อาการเขียวบริเวณส่วนปลาย คือ ภาวะเขียวที่เมื่อทำการตรวจร่างกายแล้วจะพบว่าพื้นที่ที่เกิดภาวะเขียวจะเกิดขึ้นเฉพาะพื้นที่ที่มีอุณหภูมิต่ำ ( cool areas ) เช่น บริเวณเนื้อใต้เล็บ ( nail beds ), จมูก ( nose ), แก้ม ( cheeks ), ติ่งหู ( earlobes ) และบริเวณผิวด้านนอกของลิมฝีปาก ( outer surface of lips ) เป็นต้น ซึ่งการนวดหรือการเพิ่มความอบอุ่นให้กับบริเวณดังกล่าวจะสามารถช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่บริเวณส่วนปลาย ( peripheral blood flow ) จึงช่วยลดอาการหรือทำให้ภาวะเขียวบริเวณส่วนปลายหายได้ แต่สำหรับภาวะเขียวส่วนกลาง ( Central cyanosis ) จะไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการดังกล่าวให้หายได้ ซึ่งสาหตุของภาวะเขียวส่วนปลาย ( Peripheral cyanosis ) เกิดเนื่องจาก

2.1 การที่บริเวณหรืออวัยวะดังกล่าวมีการสัมผัสกับสิ่งขอที่มีความเย็นจัด เช่น น้ำแข็ง หิมะ เป็นต้น หรือสัมผัสกับอากาศเย็นเป็นระยะเวลานาน

2.2 ภาวะบีบตัวของหลอดเลือดหรือการตีบของหลอดเลือด ( vasoconstriction ) เนื่องจากภาวะของกลไกในการชดเชย ( compensatory mechanism ) ในกรณีที่ปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที ( cardiac output ) มีปริมาณลดลง 

2.3 ภาวะที่เส้นเลือดมีการอุดตันของหลอดเลือดแดงจากการมีสิ่งแปลกปลอมไหลไปตามกระแสเลือดและเข้ามาอุดหลอดเลือด ( embolus )

2.4 ภาวะที่เส้นเลือดมีการบีบรัดตัว  ( arteriolar constriction ) เช่น cold induce vasospaem หรือโรคเรเนาด์ทุติยภูมิ ( Raynaud’s phenomenon ) เป็นต้น

2.5 ภาวะที่เส้นเลือดดำเกิดการอุดตันจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น การอักเสบของหลอดเลือดดำ ( Thrombophlebitis ) เป็นต้น

ภาวะตัวเขียว หมายถึง ภาวะความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบิ่นในหลอดเลือดแดงต่ำ เป็นอาการที่เนื้อเยื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน จึงทำให้เนื้อเยื่อเกิดการเปลี่ยนหรือมีสีที่คล้ำลง

การประเมินอาการของผู้ป่วย

การประเมินอาการของผู้ป่วยเพื่อทำการวินิจฉัยถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเขียวสมารถทำได้ดังนี้

1.การสอบประวัติ โดยเฉพาะ Timming of the onset of cyanosis เช่น ให้ทำการซักประวัติว่าเกิดภาวะเขียวตั้งแต่แรกเกิดหรือไม่ เพราะว่าถ้าเป็นเช่นนั้นแล้ว สาเหตุของการเกิดภาวะเขียวที่เกิดขึ้นจะเกิดเนื่องจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ( Congenital heart disease ) เป็นต้น

2.ทำการวินิจฉัยเพื่อแยกชนิดของภาวะตัวเขียวแบบ Peripheral cyanosis และแบบ Central cyanosis ออกจากกัน โดยทำการวิเคราะห์หาสาเหตุจากพยาธิสภาพของระบบหายใจ หรือระบบไหลเวียนเลือด

3.ทำการตรวจร่างกาย ซึ่งมักจะเริ่มต้นด้วยการค้นหาภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) เพื่อช่วยในการวิเคราะห์และหาความสัมพันธ์กับโรค Congenital heart disease with right to left shunt หรือโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ( pulmonary disease ) เช่น โรคฝีในปอด ( lung abscess ), การผ่าตัดทาเส้นเลือดล้างไตในปอด ( pulmonary arteriovenous fistulae ) เป็นต้น เพราะภาวะตัวเขียวแบบ Central cyanosis จะมีพบภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) แต่ที่ภาวะเขียวแบบ Peripheral cyanosis จะไม่สามารถพบภาวะนิ้วปุ้ม ( Clubbing of the fingers ) นั่นเอง

4.การตรวจเลือด เพื่อช่วยทำการวิเคราะห์และแยกภาวะ Methemoglobinemia และตรวจวัดค่าภาวะที่ระดับออกซิเจนในเลือดแดง ( PaO2 ) และความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบิ่นในหลอดเลือดแดง ( Arterial oxygen saturation / SaO2 )

ภาวะเขียว ( Cyanosis ) หรือ ภาวะความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดงต่ำ ( Arterial oxygen desaturation ) เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาจำเป็นต้องได้รับการซักประวัติและทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัยและแยกภาวะเขียวที่เกิดขึ้นว่าเป็น

1.ภาวะเขียวแบบส่วนกลาง ( Central cyanosis ) ที่เป็นอันตรายต่อร่างกายต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ไม่เช่นนั้นอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

2.ภาวะเขียวแบบส่วนปลาย ( Peripheral cyanosis ) ที่มีความรุนแรงน้อยกว่าภาวะเขียวแบส่วนปลาย ซึ่งสามารถรักษาด้วยการนวดหรือการเพิ่มความอบอุ่นกับบริเวณดังกล่าว อาการเขียวก็จะหายไปได้เอง

การวิเคราะห์และตรวจร่างกายจะช่วยให้แพทย์สามารถทำการแยกประเภทและทราบถึงสาเหตุที่แท้จริงของภาวะเขียวที่เกิดขึ้นว่าเกิดจากพยาธิสภาพทางระบบหายใจหรือความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด ซึ่งเมื่อทราบสาเหตุแล้วจึงจะสามารถออกแบบแนวทางการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ป่วยต่อไป ดังนั้นเมื่อมีภาวะเขียวเกิดขึ้นอย่างนิ่งนอนใจและปล่อยนาน ควรรีบพาผู้ป่วยไปพบแพทย์ในทันทีเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

ลัลธธิมา ภู่พัฒน์ และคณะ : อาการวิทยา ฉบับพกพา : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2560.